BFA Formulario 800 "Solicitud De Asistencia" - New Hampshire (Spanish)

Qué es BFA Formulario 800?

Este es un formulario legal que fue publicado por el New Hampshire Department of Health and Human Services - Bureau of Family Assistance, una autoridad gubernamental que opera dentro de New Hampshire. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de setiembre de 2019;
  • La última versión proporcionada por el New Hampshire Department of Health and Human Services - Bureau of Family Assistance;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del BFA Formulario 800 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el New Hampshire Department of Health and Human Services - Bureau of Family Assistance.

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Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de NH
Formulario de la BFA 800
Oficina de Asistencia Familiar (BFA)
www.dhhs.nh.gov/dfa/index.htm
09/19
SOLICITUD DE ASISTENCIA
Bienvenido al Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS),
Oficina de Asistencia Familiar (BFA)
Para postularse a los programas y servicios que ofrecemos, complete esta Solicitud de asistencia; luego, deberá
asistir a una entrevista y presentar pruebas de su situación del hogar. Lea toda la información que le brindamos y
responda todas las preguntas de la mejor forma posible. No responda las preguntas que no comprende. Si
necesita ayuda para completar esta Solicitud, comuníquese con nosotros. Tiene derecho a presentar su Solicitud
de inmediato siempre y cuando incluya el nombre y la dirección del solicitante y la firma de un miembro
responsable del hogar o del representante autorizado de este. Sin embargo, podremos determinar su idoneidad
para obtener beneficios de forma más rápida si completa la Solicitud en su totalidad. Si solo desea beneficios de
Cupones para alimentos y completa toda la Solicitud, complete todas las Secciones, a excepción de la Sección I.
La asistencia de la BFA se basa en sus ingresos. Algunos programas de la BFA también podrían considerar el valor
en efectivo de sus bienes, sus "activos", al determinar si califica para un programa que ofrecemos.
[45 CFR 205.52], RSA 167:4-c, y RSA 167:79,iii(h)
Beneficios de Cupones para alimentos (FS)
[Leyes Revisadas y Comentadas].
Cupones para alimentos: RSA 167:4-c, Ley de
El programa de Cupones para alimentos ayuda a las
Alimentos y Nutrición de 2008 (anteriormente, Ley
personas con ingresos bajos a comprar los alimentos
de Cupones para Alimentos) y sus modificaciones,
que necesitan para una buena salud. Deberá asistir a
Código de Estados Unidos, título 7, artículos 2011-
una entrevista con un funcionario del DHHS para
2036 [7 USC 2011-2036], Código de Regulaciones
determinar si es elegible para este programa. Sus
Federales, título 7, artículo 273.2(b)(4)(i) [7 CFR
beneficios de FS se basan en la fecha de solicitud, que
273.2(b)(4)(i)],
y
Código
de
Regulaciones
es la fecha en la que la Oficina del Distrito recibe su
Federales, título 7, artículo 273.6 [7 CFR 273.6].
solicitud. Si es residente de una institución que solicita
Asistencia médica y otra asistencia financiera:
en conjunto beneficios de Cupones para alimentos y
RSA 167:4-c, Ley Pública 98-369, artículo 2651,
de Ingreso de seguro complementario (SSI) antes de
Código de Regulaciones Federales, título 42,
abandonarla, la fecha de presentación de la solicitud
artículos 435.910 y 435.920 [42 CFR 435.910, 42
será la fecha de alta de la institución. Si proporciona
CFR 435.920], y Código de los Estados Unidos,
identificación, podrá recibir beneficios de emergencia
título 42, artículo 1320b-7 [42 USC 1320b-7].
de FS en un plazo de 7 días calendario en los
siguientes casos:
Todas las personas que deseen asistencia de los
programas mencionados deben proporcionar un SSN
su ingreso bruto mensual es menor que $150 y sus
o solicitar uno a la Administración del Seguro Social
recursos líquidos no exceden los $100;
(SSA). Los miembros de su hogar que no deseen
sus costos de vivienda son superiores a su ingreso
solicitar beneficios no deben proporcionar un SSN.
bruto y sus recursos líquidos, o
Proporcionar un SSN es opcional para las personas
es un trabajador agrícola temporal o inmigrante
que no solicitan asistencia. Proporcionar un SSN le
indigente según la definición del Código de
ahorrará
tiempo
y
dinero
para
obtener
las
Regulaciones
Federales,
título
7,
artículo
verificaciones necesarias.
273.10(e)(3) [7 CFR 273.10(e)(3].
Si solicita beneficios para solo algunos miembros de
Números de seguro social (SSN)
su familia, como un(a) padre/madre que solicita
Asistencia médica para solo un hijo, solo debe brindar
En virtud de la Ley Federal de Privacidad de 1974 (y
el SSN de su hijo o solicitar un SSN para su hijo. La
sus modificaciones), debemos informarle las leyes que
elegibilidad de su hijo para recibir cobertura médica no
nos permiten pedir el SSN de las personas que
se verá afectada si solo nos brinda el SSN de su hijo.
solicitan asistencia, si tiene la obligación de brindarlo y
Si no indica un SSN por cada persona que solicita los
qué haremos con esa información. Los SSN se
programas enumerados, es posible que su solicitud se
solicitan para los siguientes programas. Después de
rechace o que reciba menos beneficios. Si alguien
cada programa se menciona la ley o el reglamento que
desea ayuda para obtener un SSN, llame al 1-800-
nos obliga a pedir los SSN:
772-1213 o visite el sitio socialsecurity.gov. TTY: 1-
Asistencia financiera para familias necesitadas
800-325-0778.
(FANF): Código de los Estados Unidos, título 42,
Los solicitantes que únicamente desean cuidado de
artículo 405(c)(2) [42 USC 405(c)(2)], Código de
niños no tienen la obligación de brindar un SSN, pero
Regulaciones Federales, título 45, artículo 205.52
BFA SR 19-25
(NA)
VISITE
WWW.NHEASY.NH.GOV
PARA ENVIAR SU SOLICITUD EN LÍNEA
Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de NH
Formulario de la BFA 800
Oficina de Asistencia Familiar (BFA)
www.dhhs.nh.gov/dfa/index.htm
09/19
SOLICITUD DE ASISTENCIA
Bienvenido al Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS),
Oficina de Asistencia Familiar (BFA)
Para postularse a los programas y servicios que ofrecemos, complete esta Solicitud de asistencia; luego, deberá
asistir a una entrevista y presentar pruebas de su situación del hogar. Lea toda la información que le brindamos y
responda todas las preguntas de la mejor forma posible. No responda las preguntas que no comprende. Si
necesita ayuda para completar esta Solicitud, comuníquese con nosotros. Tiene derecho a presentar su Solicitud
de inmediato siempre y cuando incluya el nombre y la dirección del solicitante y la firma de un miembro
responsable del hogar o del representante autorizado de este. Sin embargo, podremos determinar su idoneidad
para obtener beneficios de forma más rápida si completa la Solicitud en su totalidad. Si solo desea beneficios de
Cupones para alimentos y completa toda la Solicitud, complete todas las Secciones, a excepción de la Sección I.
La asistencia de la BFA se basa en sus ingresos. Algunos programas de la BFA también podrían considerar el valor
en efectivo de sus bienes, sus "activos", al determinar si califica para un programa que ofrecemos.
[45 CFR 205.52], RSA 167:4-c, y RSA 167:79,iii(h)
Beneficios de Cupones para alimentos (FS)
[Leyes Revisadas y Comentadas].
Cupones para alimentos: RSA 167:4-c, Ley de
El programa de Cupones para alimentos ayuda a las
Alimentos y Nutrición de 2008 (anteriormente, Ley
personas con ingresos bajos a comprar los alimentos
de Cupones para Alimentos) y sus modificaciones,
que necesitan para una buena salud. Deberá asistir a
Código de Estados Unidos, título 7, artículos 2011-
una entrevista con un funcionario del DHHS para
2036 [7 USC 2011-2036], Código de Regulaciones
determinar si es elegible para este programa. Sus
Federales, título 7, artículo 273.2(b)(4)(i) [7 CFR
beneficios de FS se basan en la fecha de solicitud, que
273.2(b)(4)(i)],
y
Código
de
Regulaciones
es la fecha en la que la Oficina del Distrito recibe su
Federales, título 7, artículo 273.6 [7 CFR 273.6].
solicitud. Si es residente de una institución que solicita
Asistencia médica y otra asistencia financiera:
en conjunto beneficios de Cupones para alimentos y
RSA 167:4-c, Ley Pública 98-369, artículo 2651,
de Ingreso de seguro complementario (SSI) antes de
Código de Regulaciones Federales, título 42,
abandonarla, la fecha de presentación de la solicitud
artículos 435.910 y 435.920 [42 CFR 435.910, 42
será la fecha de alta de la institución. Si proporciona
CFR 435.920], y Código de los Estados Unidos,
identificación, podrá recibir beneficios de emergencia
título 42, artículo 1320b-7 [42 USC 1320b-7].
de FS en un plazo de 7 días calendario en los
siguientes casos:
Todas las personas que deseen asistencia de los
programas mencionados deben proporcionar un SSN
su ingreso bruto mensual es menor que $150 y sus
o solicitar uno a la Administración del Seguro Social
recursos líquidos no exceden los $100;
(SSA). Los miembros de su hogar que no deseen
sus costos de vivienda son superiores a su ingreso
solicitar beneficios no deben proporcionar un SSN.
bruto y sus recursos líquidos, o
Proporcionar un SSN es opcional para las personas
es un trabajador agrícola temporal o inmigrante
que no solicitan asistencia. Proporcionar un SSN le
indigente según la definición del Código de
ahorrará
tiempo
y
dinero
para
obtener
las
Regulaciones
Federales,
título
7,
artículo
verificaciones necesarias.
273.10(e)(3) [7 CFR 273.10(e)(3].
Si solicita beneficios para solo algunos miembros de
Números de seguro social (SSN)
su familia, como un(a) padre/madre que solicita
Asistencia médica para solo un hijo, solo debe brindar
En virtud de la Ley Federal de Privacidad de 1974 (y
el SSN de su hijo o solicitar un SSN para su hijo. La
sus modificaciones), debemos informarle las leyes que
elegibilidad de su hijo para recibir cobertura médica no
nos permiten pedir el SSN de las personas que
se verá afectada si solo nos brinda el SSN de su hijo.
solicitan asistencia, si tiene la obligación de brindarlo y
Si no indica un SSN por cada persona que solicita los
qué haremos con esa información. Los SSN se
programas enumerados, es posible que su solicitud se
solicitan para los siguientes programas. Después de
rechace o que reciba menos beneficios. Si alguien
cada programa se menciona la ley o el reglamento que
desea ayuda para obtener un SSN, llame al 1-800-
nos obliga a pedir los SSN:
772-1213 o visite el sitio socialsecurity.gov. TTY: 1-
Asistencia financiera para familias necesitadas
800-325-0778.
(FANF): Código de los Estados Unidos, título 42,
Los solicitantes que únicamente desean cuidado de
artículo 405(c)(2) [42 USC 405(c)(2)], Código de
niños no tienen la obligación de brindar un SSN, pero
Regulaciones Federales, título 45, artículo 205.52
BFA SR 19-25
(NA)
VISITE
WWW.NHEASY.NH.GOV
PARA ENVIAR SU SOLICITUD EN LÍNEA
si lo hacen, es posible que el proceso de verificación
los miembros del hogar solicitantes también se
de elegibilidad sea más breve.
verificará a través de la presentación de información
de la solicitud a USCIS, y la información recibida por
Pedimos los SSN para poder verificar la identidad,
USCIS podrá afectar la elegibilidad y los beneficios.
otros beneficios que recibe, los ingresos percibidos y
no percibidos, y la información de los recursos que nos
Pagos médicos o seguro de terceros
brinda. Se compartirá y verificará con las siguientes:
entidades federales, estatales y locales;
Si solicita Asistencia médica, la recepción de dicha
oficinas dentro del DHHS según lo permitan las
asistencia implicará una cesión al DHHS de sus
leyes federales;
derechos a obtener pagos médicos o seguro de
bases de datos de empleo y desempleo;
terceros sin que nadie deba firmar ningún otro
el Servicio de Impuestos Internos y la SSA;
formulario. Todas las partes disponibles deben ser
terceros contratados;
facturadas, y los pagos resultantes deben aplicarse al
entidades financieras, y
costo de atención médica antes de que pague el
otros programas informáticos de cotejo.
DHHS. Asimismo, si recibe una liquidación o una
La información se utilizará de las siguientes formas:
compensación de un tercero responsable, debe
para determinar si es elegible o continúa siendo
reembolsar
al
DHHS
los
servicios
médicos
elegible para recibir la asistencia que solicitó;
relacionados que pagamos. RSA 167:14-a
para determinar el monto de los beneficios o
Beneficios recibidos por error
errores en su elegibilidad o beneficios; y
en una investigación por presunto abuso de las
Deberá reembolsar todos los beneficios o servicios
normas o la ley del programa.
recibidos por error, independientemente de que haya
Es posible que su información se divulgue a agencias
cometido un error en la información que nos brindó o
estatales y federales para una examinación oficial, y a
que omitió. Si recibe Cupones para alimentos, también
las autoridades policiales para detener a las personas
deberá reembolsar todos los beneficios que recibió por
que se dan a la fuga para evadir las leyes. Si se
error si nos equivocamos en el procesamiento de su
presenta un reclamo de Cupones para alimentos en
caso.
contra de su hogar, la información contenida en esta
Manutención de niños financiera o médica
solicitud, incluidos todos los SSN, se derivará a
agencias estatales y federales, así como a agencias
Si solicita pagos en efectivo de Asistencia temporal
privadas de cobro de reclamos, para que inicien
para familias necesitadas (TANF), la recepción de
acciones de cobro de reclamos.
dicha asistencia implicará la cesión al DHHS de sus
No divulgamos los SSN ni ninguna otra información
derechos a recibir manutención financiera de niños.
relacionada con personas no solicitantes al Servicio de
Sin necesidad de firmar ningún otro formulario, le cede
Ciudadanía e Inmigración de EE. UU. (USCIS), ni a
a DHHS el derecho a cobrar y retener los pagos de
ninguna otra agencia que no esté relacionada
manutención financiera de niños realizados en
directamente con los programas y/o los servicios
beneficio de los niños que reciben asistencia. RSA
ofrecidos por el DHHS.
161-C:22
El DHHS cobra y retiene la manutención para
Medicaid de emergencia para no ciudadanos
compensar parcialmente el monto de asistencia en
El beneficio de Medicaid de emergencia podrá estar
efectivo abonado a usted. Si los pagos de
disponible
para
determinados
no
ciudadanos,
manutención son equivalentes o superiores al monto
independientemente de su estado de inmigración, para
que le brindamos a usted, su caso de asistencia en
cubrir algunos servicios de emergencia, incluido el
efectivo se cerrará, y usted recibirá los pagos de
trabajo de parto y el parto. No es necesario indicar
manutención.
Números de seguro social para solicitar Medicaid
La recepción del beneficio de Medicaid de niños
de emergencia.
implicará una cesión de los derechos de manutención
médica de niños. Esto significa que debe cooperar con
Ciudadanía e identidad
el DHHS para establecer y exigir la manutención
Debe declarar y probar el estado de ciudadanía o no
médica de niños para sus hijos. La manutención
ciudadanía de cada miembro del hogar que solicita
médica de niños, generalmente, se refiere al seguro
asistencia. Los no ciudadanos que solicitan asistencia,
médico que brinda el/la padre/madre ausente, pero
a excepción de Medicaid de emergencia, deben
también puede referirse a un monto en dólares
presentar su documentación de USCIS que demuestre
permanente pagado por el/la otro/a padre/madre para
su estado de extranjero calificado. La documentación
permitirle adquirir un seguro médico para los hijos en
de USCIS se verificará; el estado de no ciudadano de
común.
Si recibe dinero para adquirir un seguro médico, este
Distrito,
este
le
explicará
sus
derechos
y
dinero será retenido por el estado en caso de que
responsabilidades, y las sanciones que se aplicarán en
usted reciba Medicaid para su hijo y se utilizará para
caso de negación sin justa causa.
reembolsar a los gobiernos estatales y federales. Si no
Fecha de inicio de elegibilidad para Medicaid
se establece la paternidad de ninguno de sus hijos que
reciben Medicaid, también debe cooperar con el DHHS
Su elegibilidad para Medicaid, en general, comienza el
para establecerla de forma legal.
día en que cumple todos los requisitos del programa
La cesión de derechos de manutención es obligatoria.
que solicitó, incluido el límite de recursos.
Cuando se reúna con el funcionario de la Oficina del
SOLO PARA USO DE LA AGENCIA
Este es el registro de su solicitud y debe ser completado por un funcionario del Departamento de Salud y Servicios Humanos y devuelto a usted.
La BFA ha recibido
de
parte
una solicitud completa de
de
el
Oficina del Distrito
Firma del funcionario
SOLICITUD DE ASISTENCIA
A. Información sobre usted y su lugar de residencia.
Nombre legal
completo:
Idioma principal:
Lugar de residencia actual:
Hogar propio
Centro de cuidados
Hogar de familia para adultos
Centro de vida asistida
Vivienda grupal
Sin vivienda
Hospital
Hotel/Motel
Centro residencial de cuidados
Otro
Dirección:
Dirección postal:
(si son diferentes)
Ciudad/estado/
código postal:
Teléfono
Teléfono
Celular/mensajes
residencial:
laboral:
:
Dirección de
correo
No tengo una dirección de correo
electrónico:
electrónico.
¿Algún miembro de su familia tiene Medicare Parte A o B?
S
N
¿Por qué necesita nuestra
ayuda?
Proveedor de
información:
(si es diferente del
solicitante)
Nombre
Domicilio
Teléfono N.º
B. Información sobre las personas con las que vive.
Comience con su información y enumere a TODAS las
personas que viven con usted.
No tiene la obligación de indicar el Número de seguro social o estado de ciudadanía de las
personas que no soliciten asistencia.
Estudiante
Identificación del
(Sí o
¿Es
Fecha de
Relación
Beneficiario (RID)
no. En caso
Nombre legal completo
SSN
ciudadano
nacimiento
con usted
afirmativo, indique el
(Solo para uso de la
de EE. UU.?
grado también)
BFA)
USTED
1.
S
N
S
N
2.
S
N
3.
S
N
4.
S
N
5.
S
N
6.
C. Servicio que deseo solicitar:
(TIPOS DE ASISTENCIA SOLICITADAS)
Cupones para alimentos
Cuidado de niños
TODOS LOS PROGRAMAS
Efectivo
Programas de ahorros de Medicare (MSP)
Cuidados en el hogar y la comunidad (HCBC)
[QMB/QWDI/SLMB/SLMB135]
Servicios de centro de cuidados (NF) - Nombre
del centro:
Asistencia médica:
si necesita asistencia médica para un niño, mujer embarazada o padre/madre/pariente que cuida a un niño, también
debe completar el anexo titulado Anexo de asistencia médica para niños, mujeres embarazadas y padre/madre/parientes que cuidan al niño
D.
La siguiente información se recopila para asegurarnos de que todos reciban un trato justo sin importar raza,
color u origen nacional. Sus respuestas son voluntarias. La información que brinde no afectará su elegibilidad ni el
monto de los beneficios. Para la pregunta de etnia, seleccione una respuesta. Para la pregunta de raza, seleccione
todas las que apliquen.
Etnia:
¿Es de origen hispano o latino?
No
Usted
¿Nativo Hawaiano o de otra isla
Raza:
¿Blanco?
S
N
¿Asiático?
S
N
es:
del Pacífico?
S
N
¿Negro o afroamericano?
S
N
¿Nativo de EE. UU. o Alaska?
S
N
SOLO PARA USO DE LA AGENCIA:
N.º de
N.º de
Formularios brindados:
725
177
RFA
caso
Efectivo
ABRIR
CERRAR
DENEGAR
FECHA:
DO (Oficina
del
Distrito):
Cupones para alimentos
ABRIR
CERRAR
DENEGAR
FECHA:
DO:
MA
ABRIR
CERRAR
DENEGAR
FECHA:
DO:
CM (Medicaid de niños)/MCPW
ABRIR
CERRAR
DENEGAR
FECHA:
DO:
(Cobertura médica para mujeres
embarazadas)
Cuidado de niños
ABRIR
CERRAR
DENEGAR
FECHA:
DO:
Estado de tarjeta EBT:
Ninguna
Activa
Dirección incorrecta
Desactivada/cancelada
No entregada
SR 19-25
(N/A)
E. Información sobre los ingresos de todos los miembros de
G. Sus gastos:
su hogar.
Su salario:
$
Alquiler
:
$
Semanal
Quincenal
Mensual
(mensual)
Otros salarios:
$
Hipoteca
:
$
Semanal
Quincenal
Mensual
(mensual)
Alquiler de lote/cuota de condominio
Otros salarios:
$
$
Semanal
Quincenal
Mensual
:
(mensual)
¿Alguno de los miembros ha
No
perdido su empleo
recientemente?
Impuestos
:
$
(anuales)
En caso afirmativo, ¿quién?
¿Cuándo?
/
/
Cuidado de
dependientes:
$
SSA/SSDI
(Seguro
Pensión
Social por
alimenticia del
Incapacidad): $
cónyuge: $
Gastos médicos:
$
SSI: $
Desempleo: $
Costos empresariales:
$
Manutención de
VA: $
niños: $
¿Ha recibido más de $20 de asistencia de
combustible durante este mes o los últimos
Pensión: $
Otro: $
No
12 meses?
F. Información sobre los activos de todos los miembros de su
¿Paga alguno de los siguientes servicios
hogar.
además de su alquiler o hipoteca?
Cuentas
corrientes/de
Otras cuentas
Calefacción:
No
$
$
ahorro:
corrientes/de ahorro:
Acciones/bonos/cer
tificados de
Cuenta de retiro
Teléfono:
No
$
$
depósito:
individual (IRA):
Anualidad suya o
Energía:
No
$
$
de su cónyuge:
Otros activos:
:
$
$
Seguro de vida
Fideicomisos:
Otro:
No
Vehículo
Vehículo
(año/modelo):
(año/modelo):
H. Responda todas las preguntas.
1. ¿Es un trabajador agrícola temporal o migrante?
No
2. ¿Usted o alguno de los miembros de su hogar ha recibido asistencia de Cupones para
alimentos durante este mes?
No
3. ¿Actualmente vive en un centro para víctimas de abuso?
No
4. ¿Algún miembro de su hogar es ciego o discapacitado?
No
5. ¿Ha vendido o transferido bienes en los últimos 5 años?
No
6. ¿Alguno de los miembros de su hogar recibe actualmente asistencia de otro estado?
No
En caso afirmativo, ¿de qué estado?
¿Qué tipo de asistencia?
I.
¿Solo desea Cupones para alimentos? En caso afirmativo, puede avanzar a la sección J. Si desea
asistencia en efectivo, médica o en el cuidado de niños, responda todas las preguntas de esta sección
antes de avanzar a la sección J.
1. ¿Alguna mujer de su hogar está embarazada o ha dado a luz en los últimos 3 meses?
No
2. ¿Necesita ayuda para pagar facturas médicas adeudadas de los últimos 3 meses?
No
3. Si solicita Asistencia financiera para familias necesitadas (FANF), el nombre del padre ¿está en
No
blanco o figura como "no declarado" en el certificado de nacimiento de alguno de sus hijos?
4. Si solicita FANF, ¿cuántos padres están ausentes?
5. ¿Usted o algún miembro de su hogar tiene un seguro médico distinto de Medicaid?
No
En caso afirmativo,
nombre de la aseguradora:
Número de póliza:
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