BFA Formulario 811S "Resumen De La Solicitud: Declaraciones De Entendimiento" - New Hampshire (Spanish)

Qué es BFA Formulario 811S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el New Hampshire Department of Health and Human Services - Bureau of Family Assistance, una autoridad gubernamental que opera dentro de New Hampshire. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de enero de 2019;
  • La última versión proporcionada por el New Hampshire Department of Health and Human Services - Bureau of Family Assistance;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del BFA Formulario 811S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el New Hampshire Department of Health and Human Services - Bureau of Family Assistance.

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Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de NH
Formulario de la BFA 811S
Oficina de Asistencia Familiar (BFA)
www.dhhs.nh.gov/dfa/index.htm
01/19
RESUMEN DE LA SOLICITUD: DECLARACIONES DE ENTENDIMIENTO
INICIALES
Todos los programas
Certifico que he leído y entendido "Sus derechos y responsabilidades".
Entiendo que el DHHS mantendrá la confidencialidad de la información sobre mi elegibilidad y mi
caso, y que solo las personas involucradas en la administración de los programas del DHHS
podrán examinarla, o quienes tengan permitido hacerlo según los reglamentos federales o las leyes
estatales.
Entiendo que, a pesar de otras normas de confidencialidad, los nombres de los niños en hogares
beneficiarios de Cupones para alimentos y/o FANF deberán ser informados a las escuelas para que
sean automáticamente elegibles para recibir comidas gratuitas en la escuela.
Entiendo que debo presentar pruebas sobre mi situación de vivienda, la información que brindé en
la solicitud y lo que le he contado al DHHS.
Entiendo que la información que he brindado estará sujeta a verificación mediante contactos
colaterales y/o funcionarios federales, estatales y locales, y que, si se determina que cualquier dato
es incorrecto o falso, o si he omitido deliberadamente información relacionada con la recepción de
asistencia, ahora o en el futuro, podría perder los beneficios y ser procesado por fraude.
Entiendo que mi firma a continuación y/o en la solicitud autoriza al DHHS y a cualquier tercero
contratado a verificar que yo o cualquier miembro de mi grupo de asistencia (AG) cumplimos los
requisitos de elegibilidad para recibir asistencia, y que autoriza la divulgación de dicha información
al DHHS. Mi autorización para divulgar información al DHHS se mantendrá vigente mientras yo o
cualquier miembro de mi AG reciba cualquier tipo de asistencia del DHHS.
Entiendo que mi firma a continuación y/o en la solicitud autoriza al DHHS y a cualquier entidad
externa contratada a verificar mis ingresos, mi identidad y mis activos, y los ingresos, la identidad y
los activos de todas las personas cuyos ingresos, identidad y activos deben indicarse a fin de
determinar la elegibilidad para recibir la asistencia que solicito. Si no nos autoriza a realizar estas
verificaciones, o si revoca la autorización para tal fin, se denegará o cancelará la asistencia.
Programas de efectivo y Cupones para alimentos (FS)
Certifico que, si solicité FANF, me explicaron la opción de violencia doméstica y la entiendo.
Certifico que, si solicité FANF, recibí información por escrito sobre el tratamiento de ingresos en un
único pago.
Entiendo que la recepción de asistencia en efectivo de TANF implica una cesión al DHHS de los
derechos de cada beneficiario a la pensión alimenticia del cónyuge y a la manutención de niños.
Entiendo que, si recibo asistencia en efectivo del DHHS, el efectivo que recibo podría causar el
cese o la reducción de mis beneficios de FS. También entiendo que, si esto sucede, no recibiré una
notificación previa de este cambio.
Entiendo que, para recibir un pago en efectivo de cualquier programa de la BFA, debo cumplir con
los requisitos correspondientes cada día del período de pago en su totalidad. Si no soy elegible
para recibir el efectivo en cualquier momento durante el período de pago, entiendo que no recibiré
el beneficio.
Entiendo que, en NH, si algún miembro de mi hogar se fuga para evitar el procesamiento por
cualquier delito grave, o si infringe las condiciones de la libertad condicional o condena de
probation, esa persona no será elegible para recibir los beneficios de FS ni efectivo hasta que haya
cumplido con las obligaciones legales relacionadas con el delito grave o con las infracciones de la
libertad condicional o condena de probation. Mi firma a continuación implica una declaración jurada
de que, actualmente, ningún miembro de mi hogar se encuentra en fuga por un delito grave ni
infringe las condiciones de su libertad condicional o condena de probation.
Entiendo que el uso de mi tarjeta de transferencia electrónica de beneficios (EBT) para los
beneficios de FS o efectivo depende del número de identificación personal (PIN) de 4 dígitos, que
soy responsable de la seguridad de mi tarjeta EBT y del PIN, y que los beneficios de EBT no se
reemplazarán si otra persona usa mi tarjeta después de haberla activado.
BFA SR 19-03
(3YC)
ESCRIBA SUS INICIALES Y FIRME AL REVERSO
Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de NH
Formulario de la BFA 811S
Oficina de Asistencia Familiar (BFA)
www.dhhs.nh.gov/dfa/index.htm
01/19
RESUMEN DE LA SOLICITUD: DECLARACIONES DE ENTENDIMIENTO
INICIALES
Todos los programas
Certifico que he leído y entendido "Sus derechos y responsabilidades".
Entiendo que el DHHS mantendrá la confidencialidad de la información sobre mi elegibilidad y mi
caso, y que solo las personas involucradas en la administración de los programas del DHHS
podrán examinarla, o quienes tengan permitido hacerlo según los reglamentos federales o las leyes
estatales.
Entiendo que, a pesar de otras normas de confidencialidad, los nombres de los niños en hogares
beneficiarios de Cupones para alimentos y/o FANF deberán ser informados a las escuelas para que
sean automáticamente elegibles para recibir comidas gratuitas en la escuela.
Entiendo que debo presentar pruebas sobre mi situación de vivienda, la información que brindé en
la solicitud y lo que le he contado al DHHS.
Entiendo que la información que he brindado estará sujeta a verificación mediante contactos
colaterales y/o funcionarios federales, estatales y locales, y que, si se determina que cualquier dato
es incorrecto o falso, o si he omitido deliberadamente información relacionada con la recepción de
asistencia, ahora o en el futuro, podría perder los beneficios y ser procesado por fraude.
Entiendo que mi firma a continuación y/o en la solicitud autoriza al DHHS y a cualquier tercero
contratado a verificar que yo o cualquier miembro de mi grupo de asistencia (AG) cumplimos los
requisitos de elegibilidad para recibir asistencia, y que autoriza la divulgación de dicha información
al DHHS. Mi autorización para divulgar información al DHHS se mantendrá vigente mientras yo o
cualquier miembro de mi AG reciba cualquier tipo de asistencia del DHHS.
Entiendo que mi firma a continuación y/o en la solicitud autoriza al DHHS y a cualquier entidad
externa contratada a verificar mis ingresos, mi identidad y mis activos, y los ingresos, la identidad y
los activos de todas las personas cuyos ingresos, identidad y activos deben indicarse a fin de
determinar la elegibilidad para recibir la asistencia que solicito. Si no nos autoriza a realizar estas
verificaciones, o si revoca la autorización para tal fin, se denegará o cancelará la asistencia.
Programas de efectivo y Cupones para alimentos (FS)
Certifico que, si solicité FANF, me explicaron la opción de violencia doméstica y la entiendo.
Certifico que, si solicité FANF, recibí información por escrito sobre el tratamiento de ingresos en un
único pago.
Entiendo que la recepción de asistencia en efectivo de TANF implica una cesión al DHHS de los
derechos de cada beneficiario a la pensión alimenticia del cónyuge y a la manutención de niños.
Entiendo que, si recibo asistencia en efectivo del DHHS, el efectivo que recibo podría causar el
cese o la reducción de mis beneficios de FS. También entiendo que, si esto sucede, no recibiré una
notificación previa de este cambio.
Entiendo que, para recibir un pago en efectivo de cualquier programa de la BFA, debo cumplir con
los requisitos correspondientes cada día del período de pago en su totalidad. Si no soy elegible
para recibir el efectivo en cualquier momento durante el período de pago, entiendo que no recibiré
el beneficio.
Entiendo que, en NH, si algún miembro de mi hogar se fuga para evitar el procesamiento por
cualquier delito grave, o si infringe las condiciones de la libertad condicional o condena de
probation, esa persona no será elegible para recibir los beneficios de FS ni efectivo hasta que haya
cumplido con las obligaciones legales relacionadas con el delito grave o con las infracciones de la
libertad condicional o condena de probation. Mi firma a continuación implica una declaración jurada
de que, actualmente, ningún miembro de mi hogar se encuentra en fuga por un delito grave ni
infringe las condiciones de su libertad condicional o condena de probation.
Entiendo que el uso de mi tarjeta de transferencia electrónica de beneficios (EBT) para los
beneficios de FS o efectivo depende del número de identificación personal (PIN) de 4 dígitos, que
soy responsable de la seguridad de mi tarjeta EBT y del PIN, y que los beneficios de EBT no se
reemplazarán si otra persona usa mi tarjeta después de haberla activado.
BFA SR 19-03
(3YC)
ESCRIBA SUS INICIALES Y FIRME AL REVERSO
Programas de efectivo y Cupones para alimentos (FS), continuación
INICIALES
Entiendo que ni mi tarjeta EBT ni el efectivo proveniente de esta podrán usarse en tiendas cuyo
inventario visible conste de alcohol en más de un 50% o aquellas cuya actividad principal sea la
colocación de piercings, tatuajes o branding, establecimientos de juego, tiendas/puestos/locales de
cigarrillos, cigarros, pipas o tabaco, la mayoría de los dispensarios de marihuana o comercios cuyo
inventario visible disponible para la venta o el alquiler conste en más de un 50% de entretenimiento
para adultos según RSA 650:1,III, y que si uso mi tarjeta EBT o el efectivo proveniente de esta en
alguno de estos lugares, recibiré sanciones de multas en efectivo según RSA 167:7-b y He-W PARTE
608.
Entiendo que, si no uso los beneficios de FS en mi tarjeta EBT durante 365 días seguidos, perderé
dichos beneficios y no los recuperaré. Si no uso los beneficios en efectivo durante 90 días seguidos,
perderé dichos beneficios y no los recuperaré. Entiendo que seré descalificado del programa de FS y
se me procesará si uso mi tarjeta EBT con fines ilegales. Estas actividades ilegales incluyen la venta
de mi tarjeta y mi PIN para obtener efectivo, drogas u otros artículos, o el intercambio de los
beneficios de FS por efectivo en cualquier tienda.
Entiendo que, para los beneficios de FS, a fin de obtener una deducción en los gastos de cuidado de
niños, pagos de alquiler o hipoteca, gastos de servicios u otros relacionados con la vivienda,
manutención de niños pagada a una persona que no vive en el hogar o gastos médicos (solo para
personas mayores o discapacitadas) debo informar al DHHS sobre estos gastos y probarlos. Si no
informo ni verifico los gastos mencionados anteriormente, o la recepción de asistencia de
combustible, es posible que los beneficios de FS mensuales se reduzcan y que se interprete que mi
hogar no desea obtener una deducción de los gastos no informados o no verificados.
Asistencia médica
Entiendo que la recepción de asistencia médica implica una cesión al DHHS de mis derechos a
obtener pagos o seguro médico de terceros, incluida la manutención médica de niños.
Entiendo que la recepción de asistencia médica implica que el DHHS pueda obtener registros
médicos de proveedores de servicios de salud. Mi firma a continuación y/o en la solicitud autoriza a
los proveedores de servicios de salud de mi familia a divulgar todos los registros médicos al DHHS.
Entiendo que, si resido en un centro de cuidados, el DHHS podrá intercambiar información sobre mi
elegibilidad con el centro para poder administrar mejor el programa. Mi firma a continuación y/o en la
solicitud autoriza dicho intercambio y se mantendrá vigente durante el tiempo que reciba asistencia
del DHHS para la atención en el centro de cuidados.
Entiendo que, para los servicios de atención a largo plazo (centro de cuidados o cuidados en el
hogar y la comunidad), debo divulgar al DHHS todo interés que mi cónyuge o yo tengamos en una
anualidad.
Entiendo que, si mi cónyuge o yo solicitamos servicios de atención a largo plazo, toda anualidad
comprada o modificada por mi cónyuge o por mí después del 8 de febrero de 2006 se considerará
una transferencia de activos por un valor inferior al de mercado, salvo que se designe al estado como
beneficiario por el monto de Medicaid pagado para los servicios de atención a largo plazo como
mínimo.
Beca para el cuidado de niños de NH
Entiendo que debo usar los servicios de cuidado de niños pagados por el DHHS únicamente para
actividades relacionadas con el empleo aprobadas por el DHHS. Es posible que tenga que
reembolsar al DHHS por los pagos realizados en momentos en los que estaba involucrado en otras
actividades no aprobadas.
Firmas
Certifico, bajo pena de falsificación no juramentada en virtud de RSA 641:3, que he revisado la información
anterior y la información que resume mi entrevista, y que, según mi leal saber y entender, esta es veraz y
completa.
Firma del solicitante
Fecha
Firma de la persona que ayuda al solicitante
Fecha
Relación con el solicitante
Certifico que les di a las personas cuya firma aparece anteriormente la oportunidad de revisar este
documento, que les expliqué de forma completa sus derechos y responsabilidades, y que les di una copia
del Aviso de derechos y responsabilidades. También certifico que les di una copia de esta página, en caso
de que la hayan solicitado.
Nombre en letras mayúsculas y firma
Cargo/agencia
Fecha
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