Form 1697 "Initial Claim Form" - Oregon

What Is Form 1697?

This is a legal form that was released by the Oregon Employment Department - a government authority operating within Oregon. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on January 1, 2020;
  • The latest edition provided by the Oregon Employment Department;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form 1697 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Oregon Employment Department.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form 1697 "Initial Claim Form" - Oregon

230 times
Rate (4.6 / 5) 16 votes
INITIAL CLAIM FORM
IMPORTANT: Please answer ALL questions completely. Failure to do so may result in denial of benefits. 
When a date is required, please provide the month, day and year in the following format: 01/01/2001
To complete your initial claim, you must add your signature and the date of signing. Once complete, return
this form to  your employer as soon as possible.
Social Security Number: 
Name: (Last, First, MI) 
Phone: 
Applicant’s Mailing Address: (Street or P.O.) 
City: 
State: 
Zip Code: 
Ethnicity: (Select all that apply) 
Date of Birth: 
☐ American Indian or Alaska Native
☐ Hawaiian Native or Other Pacific Islander
☐ Asian
☐ Asian & Pacific Islander
☐ Male
☐ Hispanic
☐ Other
☐ Female
Work Share Employer:  
Phone: 
Work Address: (Street or P.O.) 
Employment Start Date: 
City: 
State: 
Zip Code: 
Job Title:  
In the last 18 months: 
G. Are you receiving or will you 
☐ Yes  ☐ No
A. Did you work for an agency of the Federal Government? 
receive retirement pay (other than 
Social Security) within the next 12 
If yes, dates employed: ____________ to ____________ 
Months?  
☐ Yes  ☐ No
B. Have you served in the Armed Forces? 
☐ Yes  ☐ No
If yes, dates of service: ____________ to ____________ 
☐ Yes  ☐ No
C. Did you work for an employer in another state? 
If yes, who is your retirement with: 
If yes, please list the employer on the next page 
_______________________________ 
☐ Yes  ☐ No
D. Did you file a claim for benefits against any other state? 
If yes, which state: _____________________________ 
Amount per month: 
$__________________ 
☐ Yes  ☐ No
E. Did you work as a professional athlete? 
☐ Yes  ☐ No
When did you last work with this 
F. Are you a U.S. citizen? 
☐ Yes  ☐ No
employer? ____________________ 
If no, can you legally work in this country? 
If yes, please provide your work authorization number: ______________ 
H. Do you require information in a language other than English?  ☐ Yes  ☐ No
If yes, what is your primary language: _____________________________________________ 
For Office Use Only
Plan #:  _________________________ 
Date Received:
_________________________
☐ Yes  ☐ No
Current Employer? 
Examiner: 
_________________________ 
☐ Approved  ☐ Denied
Application: 
Date of Review:  _________________________ 
If denied, reason for denial: ___________________________________________________________________________________ 
Page 1 of 2 
Oregon Employment Department | www.Employment.Oregon.gov (Form 1697 Revised 0120)   
INITIAL CLAIM FORM
IMPORTANT: Please answer ALL questions completely. Failure to do so may result in denial of benefits. 
When a date is required, please provide the month, day and year in the following format: 01/01/2001
To complete your initial claim, you must add your signature and the date of signing. Once complete, return
this form to  your employer as soon as possible.
Social Security Number: 
Name: (Last, First, MI) 
Phone: 
Applicant’s Mailing Address: (Street or P.O.) 
City: 
State: 
Zip Code: 
Ethnicity: (Select all that apply) 
Date of Birth: 
☐ American Indian or Alaska Native
☐ Hawaiian Native or Other Pacific Islander
☐ Asian
☐ Asian & Pacific Islander
☐ Male
☐ Hispanic
☐ Other
☐ Female
Work Share Employer:  
Phone: 
Work Address: (Street or P.O.) 
Employment Start Date: 
City: 
State: 
Zip Code: 
Job Title:  
In the last 18 months: 
G. Are you receiving or will you 
☐ Yes  ☐ No
A. Did you work for an agency of the Federal Government? 
receive retirement pay (other than 
Social Security) within the next 12 
If yes, dates employed: ____________ to ____________ 
Months?  
☐ Yes  ☐ No
B. Have you served in the Armed Forces? 
☐ Yes  ☐ No
If yes, dates of service: ____________ to ____________ 
☐ Yes  ☐ No
C. Did you work for an employer in another state? 
If yes, who is your retirement with: 
If yes, please list the employer on the next page 
_______________________________ 
☐ Yes  ☐ No
D. Did you file a claim for benefits against any other state? 
If yes, which state: _____________________________ 
Amount per month: 
$__________________ 
☐ Yes  ☐ No
E. Did you work as a professional athlete? 
☐ Yes  ☐ No
When did you last work with this 
F. Are you a U.S. citizen? 
☐ Yes  ☐ No
employer? ____________________ 
If no, can you legally work in this country? 
If yes, please provide your work authorization number: ______________ 
H. Do you require information in a language other than English?  ☐ Yes  ☐ No
If yes, what is your primary language: _____________________________________________ 
For Office Use Only
Plan #:  _________________________ 
Date Received:
_________________________
☐ Yes  ☐ No
Current Employer? 
Examiner: 
_________________________ 
☐ Approved  ☐ Denied
Application: 
Date of Review:  _________________________ 
If denied, reason for denial: ___________________________________________________________________________________ 
Page 1 of 2 
Oregon Employment Department | www.Employment.Oregon.gov (Form 1697 Revised 0120)   
Please list all of your Employers for the past two (2) years. Include temporary or employee leasing agencies, 
employers in and outside the USA, the federal government and the military. To list more employers, use a separate 
piece of paper and attach it to this form. This information will be verified with your employer(s). 
First Most Recent Employer: 
Phone: 
I worked for this employer from:
______________ to ______________ 
________________________________________ 
________________ 
Check One:
☐ Still Working
☐ Leave of Absence
Address: (Street or P.O.)  ____________________________________ 
☐ Lack of Work
☐ Quit
☐ Strike/Lockout
☐ Fired/Suspended
____________________________________ 
Total (gross) earnings in above period of work: 
City:  _______________________________________________ 
$___________________ 
State:  _________________________ 
ZIP: 
_____________ 
Rate of pay $________________ 
☐ HR   ☐ Day   ☐ WK   ☐ MO   ☐ YR
Job Title:   ________________________________________________ 
First Most Recent Employer: 
Phone: 
I worked for this employer from:
______________ to ______________ 
________________________________________ 
________________ 
Check One:
☐ Still Working
☐ Leave of Absence
Address: (Street or P.O.)  ____________________________________ 
☐ Lack of Work
☐ Quit
☐ Strike/Lockout
☐ Fired/Suspended
____________________________________ 
Total (gross) earnings in above period of work: 
City:  _______________________________________________ 
$___________________ 
State:  _________________________ 
ZIP: 
_____________ 
Rate of pay $________________ 
☐ HR   ☐ Day   ☐ WK   ☐ MO   ☐ YR
Job Title:   ________________________________________________ 
You must report:  
Any work you missed or jobs you turned down
Your job separations accurately, such as:
o If you quit a job
o If you were fired from your job
o If you are on a leave of absence from your job
If you were away from you permanent residence for more than three days during a week claimed.
All work and gross earnings from any non‐Work Share employer
Failing to provide this information may result in a denial of benefit and possible overpayment and penalties. 
I certify under penalty of perjury that I am a citizen of the United States or legally authorized to work in the United States. I understand the questions I have been 
asked and my answers are true to the best of my knowledge. I understand the law provides penalties for making false statements in order to obtain 
unemployment insurance benefits. By submitting this application, I hereby request an initial determination of benefits potentially payable to me. I authorize the 
Employment Department to obtain and use information from any source I provide for administering unemployment insurance. Following this signed Initial Claim 
form, I understand and authorize my employer to submit Weekly Claim Certification forms on my behalf. I understand I am also responsible for communicating 
with my employer and the Oregon Employment Department of any changes to my status. I understand that failure to communicate status changes can result in a 
delay or denial of benefits. I further understand that any overpayment or misinformation is my responsibility. I understand that I can check the status of my claim 
by calling the Unemployment Insurance (UI) Special Programs Center at the number listed below. 
☐ 
By checking this box, I certify that I understand that it is my responsibility to know the information in both the Claimant and Work Share Handbooks. 
These handbooks can be found at www.OregonWorkShare.org 
**By signing this form electronically, I understand that this electronic signature has the same meaning and validity as my handwritten signature.
Signature: _______________________________________________________ 
Date:  ________________________ 
Oregon Employment Department • Attn: UI Special Programs Center• PO Box 14518 • Salem, Oregon • 97309  
Phone: (503) 947‐1800 • Fax: (503) 947‐1833 • OED_workshare@oregon.gov 
The Oregon Employment Department is an equal opportunity employer/program. 
El Departmento de Empleo de Oregon es un programa que respeta la igualdad de 
Auxiliary aids and services, and alternate formats are available to individuals with 
opportunidades. Disponemos de servicios o ayudasauxiliares, formatos alternos para 
disabilities and language services to individuals with limited English proficiency free of 
personas con conocimiento limitadodel ingles, a pedido y sin costo.Llame al 7‐1‐1 para 
cost upon request. TTY/TDD‐dial 7‐1‐1 toll free relay service. Access free online relay 
asistencia gratuita TTY/TDD para personas con dificultades auditivas. Obtenga acceso gratis 
service at: www.sprintrelayonline.com. 
en internetpor medio del siguiente sitio: www.sprintrelayonline.com. 
Disclaimer: If you send this form via email, it may not be secure. If you do not utilize email encryption software we advise you contact the UI Special Program Center at
(503) 947‐1800 or (800) 436‐6191 to sign up with our secure email server. By clicking the submit button you acknowledge that you are responsible for ensuring the 
protection of the personally identifiable information included in this email. 
Oregon Employment Department | www.Employment.Oregon.gov
(Form 1697 Revised 0120)
Click here to attach to an 
Page 2 of 2 
email 
Page of 2