Formulario DMHC20-160 "Formulario De Asistente Autorizado" - California (Spanish)

Qué es Formulario DMHC20-160?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Managed Health Care, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de enero de 2020;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Managed Health Care;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DMHC20-160 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Managed Health Care.

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Download Formulario DMHC20-160 "Formulario De Asistente Autorizado" - California (Spanish)

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State of California - Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
AUTHORIZED ASSISTANT FORM – Spanish
DMHC 20-160
New: 04/06
Rev: 01/20
F
ORMULARIO DE ASISTENTE AUTORIZADO
Si desea dar permiso a otra persona para que lo asista con su queja o revisión médica
independiente
(Independent Medical Review, IMR), llene las partes A y B a continuación.
Si es un padre o tutor legal que presenta este formulario de queja/IMR en nombre de un menor
de 18 años, no necesita llenar este
formulario.
Si presenta esta queja o solicitud de
IMR en nombre de un paciente que no puede llenar este
formulario debido a que es incompetente o tiene una discapacidad, y si usted tiene autoridad legal
para actuar en nombre de este paciente, llene la parte B solamente. Además, adjunte una copia de
la carta poder para tomar decisiones de atención de salud u otros documentos que digan que usted
puede tomar decisiones en nombre del paciente.
PARTE A: COMPLETADA POR EL PACIENTE
Autorizo a la persona mencionada en la parte B a continuación para que me asista con la queja o
solicitud de IMR que presenté ante el Department of Managed Health Care (Departamento).
Autorizo al personal del Departamento y la IMR a que compartan la información sobre mi(s)
condición(es) y atención médicas con la persona mencionada a continuación. Esta información
podría incluir tratamientos de salud mental, tratamientos y pruebas de VIH, tratamientos de
alcoholismo o drogadicción u otra información de atención de salud.
Entiendo que sólo se compartirá la información relacionada con mi queja o IMR.
Mi autorización para esta asistencia es voluntaria y tengo derecho a anularla. Si deseo anularla,
tengo que hacerlo por escrito.
Nombre del paciente (letra de molde)
Firma del paciente
Fecha
PARTE B: COMPLETADA POR LA PERSONA QUE ASISTE AL PACIENTE
Nombre de la persona que asiste al paciente (letra de molde)
Dirección
Ciudad
Estdo
Código postal
Relación con el paciente
Teléfono principal
Teléfono secundario
Correo electrónico
Mi carta de poder para tomar decisiones de atención de salud u otro documento legal está
incluido.
State of California - Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
AUTHORIZED ASSISTANT FORM – Spanish
DMHC 20-160
New: 04/06
Rev: 01/20
F
ORMULARIO DE ASISTENTE AUTORIZADO
Si desea dar permiso a otra persona para que lo asista con su queja o revisión médica
independiente
(Independent Medical Review, IMR), llene las partes A y B a continuación.
Si es un padre o tutor legal que presenta este formulario de queja/IMR en nombre de un menor
de 18 años, no necesita llenar este
formulario.
Si presenta esta queja o solicitud de
IMR en nombre de un paciente que no puede llenar este
formulario debido a que es incompetente o tiene una discapacidad, y si usted tiene autoridad legal
para actuar en nombre de este paciente, llene la parte B solamente. Además, adjunte una copia de
la carta poder para tomar decisiones de atención de salud u otros documentos que digan que usted
puede tomar decisiones en nombre del paciente.
PARTE A: COMPLETADA POR EL PACIENTE
Autorizo a la persona mencionada en la parte B a continuación para que me asista con la queja o
solicitud de IMR que presenté ante el Department of Managed Health Care (Departamento).
Autorizo al personal del Departamento y la IMR a que compartan la información sobre mi(s)
condición(es) y atención médicas con la persona mencionada a continuación. Esta información
podría incluir tratamientos de salud mental, tratamientos y pruebas de VIH, tratamientos de
alcoholismo o drogadicción u otra información de atención de salud.
Entiendo que sólo se compartirá la información relacionada con mi queja o IMR.
Mi autorización para esta asistencia es voluntaria y tengo derecho a anularla. Si deseo anularla,
tengo que hacerlo por escrito.
Nombre del paciente (letra de molde)
Firma del paciente
Fecha
PARTE B: COMPLETADA POR LA PERSONA QUE ASISTE AL PACIENTE
Nombre de la persona que asiste al paciente (letra de molde)
Dirección
Ciudad
Estdo
Código postal
Relación con el paciente
Teléfono principal
Teléfono secundario
Correo electrónico
Mi carta de poder para tomar decisiones de atención de salud u otro documento legal está
incluido.