Form ES326HC "New York Youth Jobs Program: Youth Certification" - New York (Haitian Creole)

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form ES326HC "New York Youth Jobs Program: Youth Certification" - New York (Haitian Creole)

166 times
Rate (4.4 / 5) 8 votes
Pwogram Travay Jèn New York
Harriman State Office Campus
Building 12, Room 412
ALBANY, NY 12240
Pwogram Travay Jèn Nouyòk (New York Youth Jobs Program)
Sètifikasyon Jèn 2020
Itilize fòm sa a pou aplike pou sètifikasyon Jèn 2019 nan Pwogram Travay Jèn Nouyòk (New York Youth Jobs
Program).
Aplikan an (oumenm), dwe konplete tout atik yo: en jiska dizwit, sof atik 11. Atik 11 se ochwa.
Si ou gen laj 16 oswa 17 ane paran oswa gadyen w dwe siyen epi soumèt aplikasyon an pou ou.
Si ou gen yon ti aksè oswa pa gen aksè nan yon òdinatè, voye aplikasyon ki ranpli ak siyen an nan adrès ki
anwo a oswa faks li nan (518) 485-1359. Nou pa aksepte aplikasyon yon biznis oswa konsiltan taks soumèt
pou ou.
Si ou gen kesyon oswa ou bezwen èd, tanpri rele (877) 226-5724 oswa imèl info@youthworks.ny.gov.
1. Non Fanmi:
Prenon:
Prenon Inisyal Mitan:
2. Dat Nesans(mm/dd/yyyy):
3. Nimewo Sekirite Sosyal:
4. Adrès Kay:
5. Vil:
6. Eta
7. Kòd Postal:
8. Aktyèlman mwen abite nan vilaj oswa limit vil, nan zòn sible ki annaprè a, tcheke youn:
Albany
Brookhaven
Buffalo
Hempstead
Mount Vernon
New Rochelle
New York City (5 awondisman yo)
Rochester
Schenectady
Syracuse
Utica
White Plains
Yonkers
Nenpòt lòt zòn:
9. Imel:
10. Telefòn Prensipal:
11. Lòt telefòn (ochwa):
12. a. Kounye a mwen nan lekòl segondè………………………………………………………………..
Wi
Non
b. Mwen kounye a enskri nan yon pwogram Ekivalan ak Lekòl Segondè (HSE)………………..
Wi
Non
13. Èske nenpòt nan deklarasyon sa yo se laverite?..........................................................................
Wi
Non
a. Kounye a mwen pa p travay.
b. Mwen pa tap travay anvan mwen te ranpli aplikasyon sa a.
c. Men pa gen ase travay peye.
d. Travay mwen an pa itilize konpetans ak fòmasyon m.
14. Mwen gen 16 oswa 17 lane. Mwen gen pèmisyon paran mwen oswa gadyen mwen pou soumèt aplikasyon sa a
Wi
Non
Si ‘Wi,’ ranpli atik a jiska c.
a. Prenon Paran/Gadyen:
b.
Non Fanmi:
c.
Telefòn:
15. Mwen gen papye travay …………………………………………………………………………………..
Wi
Non
16. a. Mwen genyen 18 oswa 24 lane……………………………………………………………………..
Wi
Non
b. Èske nenpòt nan deklarasyon sa yo se laverite? …………………………………………………
Wi
Non
Mwen gen yon diplòm lekòl segondè.
Mwen gen yon diplòm Devlopman Edikasyon Jeneral (GED).
ES 326 (06/20)
Paj 1 nan 3
Pwogram Travay Jèn New York
Harriman State Office Campus
Building 12, Room 412
ALBANY, NY 12240
Pwogram Travay Jèn Nouyòk (New York Youth Jobs Program)
Sètifikasyon Jèn 2020
Itilize fòm sa a pou aplike pou sètifikasyon Jèn 2019 nan Pwogram Travay Jèn Nouyòk (New York Youth Jobs
Program).
Aplikan an (oumenm), dwe konplete tout atik yo: en jiska dizwit, sof atik 11. Atik 11 se ochwa.
Si ou gen laj 16 oswa 17 ane paran oswa gadyen w dwe siyen epi soumèt aplikasyon an pou ou.
Si ou gen yon ti aksè oswa pa gen aksè nan yon òdinatè, voye aplikasyon ki ranpli ak siyen an nan adrès ki
anwo a oswa faks li nan (518) 485-1359. Nou pa aksepte aplikasyon yon biznis oswa konsiltan taks soumèt
pou ou.
Si ou gen kesyon oswa ou bezwen èd, tanpri rele (877) 226-5724 oswa imèl info@youthworks.ny.gov.
1. Non Fanmi:
Prenon:
Prenon Inisyal Mitan:
2. Dat Nesans(mm/dd/yyyy):
3. Nimewo Sekirite Sosyal:
4. Adrès Kay:
5. Vil:
6. Eta
7. Kòd Postal:
8. Aktyèlman mwen abite nan vilaj oswa limit vil, nan zòn sible ki annaprè a, tcheke youn:
Albany
Brookhaven
Buffalo
Hempstead
Mount Vernon
New Rochelle
New York City (5 awondisman yo)
Rochester
Schenectady
Syracuse
Utica
White Plains
Yonkers
Nenpòt lòt zòn:
9. Imel:
10. Telefòn Prensipal:
11. Lòt telefòn (ochwa):
12. a. Kounye a mwen nan lekòl segondè………………………………………………………………..
Wi
Non
b. Mwen kounye a enskri nan yon pwogram Ekivalan ak Lekòl Segondè (HSE)………………..
Wi
Non
13. Èske nenpòt nan deklarasyon sa yo se laverite?..........................................................................
Wi
Non
a. Kounye a mwen pa p travay.
b. Mwen pa tap travay anvan mwen te ranpli aplikasyon sa a.
c. Men pa gen ase travay peye.
d. Travay mwen an pa itilize konpetans ak fòmasyon m.
14. Mwen gen 16 oswa 17 lane. Mwen gen pèmisyon paran mwen oswa gadyen mwen pou soumèt aplikasyon sa a
Wi
Non
Si ‘Wi,’ ranpli atik a jiska c.
a. Prenon Paran/Gadyen:
b.
Non Fanmi:
c.
Telefòn:
15. Mwen gen papye travay …………………………………………………………………………………..
Wi
Non
16. a. Mwen genyen 18 oswa 24 lane……………………………………………………………………..
Wi
Non
b. Èske nenpòt nan deklarasyon sa yo se laverite? …………………………………………………
Wi
Non
Mwen gen yon diplòm lekòl segondè.
Mwen gen yon diplòm Devlopman Edikasyon Jeneral (GED).
ES 326 (06/20)
Paj 1 nan 3
Mwen gen yon diplòm Ekivalan (HSE) lekòl segondè.
Mwen te konplete avèk satisfaksyon yon Egzamen pou Evalyasyon Tès final Segondè (TASC).
Mwen te enskri nan yon Pwogram Tretman Responsablite pou Kominote ki pi Ansekirite (TASC).
17. Mwen ta renmen Depatman Travay kontakte m pa…………………………………………….
telefòn oswa
Imèl
Remak: Sòf si ou mande telefòn, nou pral itilize adrès imel ou pou kominikasyon pi efikas.
Pwogram Travay Jèn Nouyòk (New York Youth Jobs Program) Kalifikasyon Sètifikasyon
Jèn 2019:
Pou patisipe nan Pwogram New York Youth, ou dwe:
Ou dwe genyen laj 16 a 24 lane, e
Ou dwe ap viv nan youn nan zòn sib Eta New York yo ki liste nan atik nèf nan premye paj la, e
Ou dwe pa p travay, e
Omwen youn nan bagay sa yo dwe aplike pou ou:
o
Mwen gen plis pase 18 ane epi mwen pa gen yon diplòm lekòl segondè oswa yon diplòm Devlopman
Edikasyonèl Jeneral (GED) oswa ekivalan (HSE) diplòm (HSE) lekòl segondè.
o
Mwen se yon manm fanmi ki resevwa:
Èd ki soti nan Biwo Asistans Tanporè pou Fanmi ki nan Bezwen (TANF).
Pwogram Asistans Nitrisyon Siplemantè (SNAP) benefis (koupon manje) [benefits (food stamps)]
Avantaj Revni Sekirite Sosyal [Social Security Income (SSI) benefits.]
o
Mwen resevwa yon manje midi gratis oswa a pri redwi nan lekòl.
o
Mwen te refere isit la pa yon ajans reyabilitasyon apwouve pa eta a, oswa yon rezo travay anba
Pwogram "Ticket to Work" la.
o
Mwen te sèvi nan gadavi oswa prizon oswa mwen sou pwobasyon oswa libète sou pawòl.
o
Mwen ansent oswa yon paran.
o
Mwen pa gen kay.
o
Mwen kounye a oswa mwen te nan swen adoptif (fanmi dakèy) oswa gad nan Biwo pou Sèvis Timoun ak
Fanmi.
o
Mwen se yon venteran
o
Mwen se pitit fi oswa pitit gason yon paran ki kounye a nan gadavi oswa nan prizon nan dènye dezan ki
sot pase yo.
o
Mwen se pitit fi oswa pitit gason yon paran ki ap kolekte asirans chomaj.
o
M ap viv nan lojman piblik oswa resevwa asistans lojman tankou yon seksyon Bon 8
o
Yon lòt faktè risk ki pa idantifye anwo a
18. Akò:
Mwen sèmante aktyèlman mwen satisfè kalifikasyon yo ki liste anwo a nan ou patisipe nan Pwogram New
York Youth: Seksyon Kalifikasyon Sètifikasyon Jèn 2019:
Mwen konprann ke mwen dwe bay, enfòmasyon pèsonèl, prive nan aplikasyon sa a pou m ka kalifye pou
pwogram nan.
Mwen konprann ke mwen pa bezwen eksplike rezon ki fè mwen chwazi pou nenpòt moun ke mwen mande
yon travay, ki moun ki ban m yon travay, oswa ke mwen travay ak li.
Mwen dakò pou pèmèt Depatman Taksasyon ak Finans Eta New York pataje dosye salè mwen ak
Depatman Travay Eta New York.
Mwen kwè enfòmasyon ki soumèt nan aplikasyon sa a se laverite, kòrèk ak konplè.
Mwen konprann Depatman Travay Eta New York la pral asire ke enfòmasyon yo soumèt nan aplikasyon sa
a se verite epi yo ka mande m plis enfòmasyon oswa detay.
Mwen konnen ke gen konsekans pou ranpli dokiman fo oswa bay gouvènman an lòt enfòmasyon.
Paj 2 nan 3
Mwen dakò avèk deklarasyon ki anwo yo:
a. Siyati (si ou gen laj 18 ane, paran oswa gadyen w dwe siyen):
b. Dat:
c. Ekri non:
Remak: Tanpri asire pou ajoute info@youthworks.ny.gov nan lis kontak imel ou pou asire ke ou resevwa
sètifika ou pa imel.
Paj 2 nan 3
Page of 3