"Welfare Fraud Reporting Form" - New York (Spanish)

Welfare Fraud Reporting Form es un formulario legal que fue publicado por el New York State Office of Temporary and Disability Assistance, una autoridad gubernamental que opera dentro de New York.

Detalles del formulario:

  • La última versión proporcionada por el New York State Office of Temporary and Disability Assistance;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el New York State Office of Temporary and Disability Assistance.

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Cómo denunciar el fraude que se comete en Nueva York contra los programas de asistencia social
Use este formulario de la Oficina de Asistencia Temporal y Asistencia para Incapacitados del Estado de Nueva York (New York State Office of
Temporary and Disability Assistance) NYS OTDA, siglas en inglés, para reportar en el Estado de Nueva York casos de fraude relacionados
únicamente con los siguientes programas de asistencia social: Asistencia Pública o asistencia en efectivo, el programa SNAP (Programa de
Asistencia Nutricional Suplementaria, conocido anteriormente como el Programa de Cupones para Alimentos) y el Programa de Subsidio de Energía
para el Hogar (HEAP). Si desea denunciar casos de fraude por parte de contratistas contra los siguientes programas de asistencia social: Medicaid,
SSI Disability o SNAP, consulte la página anterior titulada Reporting Welfare Fraud.
INFORMACIÓN DEL CLIENTE
Primer nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Dirección:
Ciudad:
Estado: Nueva York
Código postal:
Nº de teléfono (código de área primero):
Sexo:
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento (Mes/Día/Año):
Nº de Seguro Social: (Únicamente 9 números):
INFORMACIÓN SOBRE LA DENUNCIA
Número del caso (si lo sabe):
El distrito local o condado donde el cliente recibe la asistencia :
Tipo de caso (marque todo lo que sea pertinente):
SNAP (Cupones para Alimentos)
Asistencia Pública
Programa de Subsidio de Energía para el Hogar (HEAP)
Comentario (se requiere): sírvase incluir los pormenores de la denuncia. Si la denuncia está relacionada con niños, incluya los
nombres de los niños. Si la denuncia es sobre ingresos no reportados, incluya el nombre y la dirección del empleador. Si necesita más
espacio, use el dorso de este formulario.
SUS DATOS PERSONALES PARA COMUNICARNOS CON USTED
Los datos personales son opcionales. Sin embargo, son útiles en caso de que se necesite alguna clarificación adicional.
Primer nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Dirección:
Apto Nº
Ciudad:
Estado: NUEVA YORK Código postal
Número de teléfono (10 dígitos - primero el código de área):
Correo electrónico
Debido a las leyes de confidencialidad, NO podemos informarle o responderle sobre el caso o el resultado del mismo.
Sírvase llenar y enviar el formulario por correo o por fax a:
NYS Office of Temporary & Disability Assistance
th
Riverview Center - 4
Floor
40 North Pearl St.
Albany, NY 12243
fax: (518) 473-6236
Cómo denunciar el fraude que se comete en Nueva York contra los programas de asistencia social
Use este formulario de la Oficina de Asistencia Temporal y Asistencia para Incapacitados del Estado de Nueva York (New York State Office of
Temporary and Disability Assistance) NYS OTDA, siglas en inglés, para reportar en el Estado de Nueva York casos de fraude relacionados
únicamente con los siguientes programas de asistencia social: Asistencia Pública o asistencia en efectivo, el programa SNAP (Programa de
Asistencia Nutricional Suplementaria, conocido anteriormente como el Programa de Cupones para Alimentos) y el Programa de Subsidio de Energía
para el Hogar (HEAP). Si desea denunciar casos de fraude por parte de contratistas contra los siguientes programas de asistencia social: Medicaid,
SSI Disability o SNAP, consulte la página anterior titulada Reporting Welfare Fraud.
INFORMACIÓN DEL CLIENTE
Primer nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Dirección:
Ciudad:
Estado: Nueva York
Código postal:
Nº de teléfono (código de área primero):
Sexo:
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento (Mes/Día/Año):
Nº de Seguro Social: (Únicamente 9 números):
INFORMACIÓN SOBRE LA DENUNCIA
Número del caso (si lo sabe):
El distrito local o condado donde el cliente recibe la asistencia :
Tipo de caso (marque todo lo que sea pertinente):
SNAP (Cupones para Alimentos)
Asistencia Pública
Programa de Subsidio de Energía para el Hogar (HEAP)
Comentario (se requiere): sírvase incluir los pormenores de la denuncia. Si la denuncia está relacionada con niños, incluya los
nombres de los niños. Si la denuncia es sobre ingresos no reportados, incluya el nombre y la dirección del empleador. Si necesita más
espacio, use el dorso de este formulario.
SUS DATOS PERSONALES PARA COMUNICARNOS CON USTED
Los datos personales son opcionales. Sin embargo, son útiles en caso de que se necesite alguna clarificación adicional.
Primer nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Dirección:
Apto Nº
Ciudad:
Estado: NUEVA YORK Código postal
Número de teléfono (10 dígitos - primero el código de área):
Correo electrónico
Debido a las leyes de confidencialidad, NO podemos informarle o responderle sobre el caso o el resultado del mismo.
Sírvase llenar y enviar el formulario por correo o por fax a:
NYS Office of Temporary & Disability Assistance
th
Riverview Center - 4
Floor
40 North Pearl St.
Albany, NY 12243
fax: (518) 473-6236