"Confined Space Entry Permit" - Iowa

Confined Space Entry Permit is a legal document that was released by the Iowa Department of Corrections - a government authority operating within Iowa.

Form Details:

  • Released on September 1, 2019;
  • The latest edition currently provided by the Iowa Department of Corrections;
  • Ready to use and print;
  • Easy to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of the form by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Iowa Department of Corrections.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Confined Space Entry Permit" - Iowa

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.3 / 5) 20 votes
CONFINED SPACE ENTRY PERMIT 
 
                                                     
                             Date:  ____________
Confined Space Location/Description/ID Number ____________________________________________________ 
Purpose of Entry_______________________________________________________________________________ 
Time in: _________________ 
 
Permit Canceled time: _____________________________ 
Time Out: ________________ 
 
Reason Permit canceled: ___________________________ 
Supervisor: _______________________________________________________________________ 
Rescue and Emergency Services: 
Hazards of Confined Space 
YES
NO
Special Requirements 
YES
NO
Oxygen Deficiency 
 
Hot Work Permit Required
 
Combustible Gas/Vapor 
 
Lockout/ Tag Out
 
Combustible Dust 
 
Lines Broken, Capped or Blanked
 
Carbon Monoxide 
 
Purge‐Flush and Vent
 
Hydrogen Sulfide 
 
Secure area‐ Post and Flag
 
Toxic Gas/Vapor 
 
Ventilation
 
Toxic Fumes 
 
Other‐ List:
 
Skin‐Chemical Hazard 
 
Special Equipment
 
Electrical Hazard 
 
Breathing Apparatus‐Respirator
 
Mechanical Hazard 
 
Escapes Harness Required
 
Engulfment Hazard 
 
Tripod Emergency Escape Unit
 
Entrapment Hazard 
 
Lifelines
 
Thermal Hazard 
 
Lighting (Explosion proof/low voltage) 
 
Slip/Fall Hazard 
 
PPE‐ Gloves, Eyewear, Clothing, Etc. 
 
 
 
Fire Extinguisher
 
 
 
Communication Equipment
 
 
Atmospheric Testing 
DO NOT ENTER IF PERMISSABLE ENTRY LEVELS ARE 
Test Start and Stop Times:
EXCEEDED 
                Start                                  Stop 
 
Permissible Entry Level
 
% of Oxygen  
19.5% to 23.5%
 
% of LEL 
Less than 10%
 
Carbon Monoxide 
35 PPM (8hr.)
 
Hydrogen Sulfide 
10 PPM (8hr.)
 
Other 
 
 
 
I certify that all actual or potential hazards have been eliminated prior to entry into the above confined space, and 
thereby reclassify the space as a Non‐Permit Confined Space.    Yes ☐   No ☐  
 
Authorized person signature: _____________________________________________________________________ 
 
Test instruments used‐Include Name, Model, Serial Number and Date last calibrated: 
_____________________________________________________________________________________________ 
CFM‐Ventilation 
Size‐Cubic Feet 
Pre Entry Time
Central Control Notified 
Time Notified: 
 
Before Entrance 
 
 
 
 
 
Central Control Notified 
Time Notified: 
 
After Exit 
Page 1 of 2
IO-SE-22 F-1
CONFINED SPACE ENTRY PERMIT 
 
                                                     
                             Date:  ____________
Confined Space Location/Description/ID Number ____________________________________________________ 
Purpose of Entry_______________________________________________________________________________ 
Time in: _________________ 
 
Permit Canceled time: _____________________________ 
Time Out: ________________ 
 
Reason Permit canceled: ___________________________ 
Supervisor: _______________________________________________________________________ 
Rescue and Emergency Services: 
Hazards of Confined Space 
YES
NO
Special Requirements 
YES
NO
Oxygen Deficiency 
 
Hot Work Permit Required
 
Combustible Gas/Vapor 
 
Lockout/ Tag Out
 
Combustible Dust 
 
Lines Broken, Capped or Blanked
 
Carbon Monoxide 
 
Purge‐Flush and Vent
 
Hydrogen Sulfide 
 
Secure area‐ Post and Flag
 
Toxic Gas/Vapor 
 
Ventilation
 
Toxic Fumes 
 
Other‐ List:
 
Skin‐Chemical Hazard 
 
Special Equipment
 
Electrical Hazard 
 
Breathing Apparatus‐Respirator
 
Mechanical Hazard 
 
Escapes Harness Required
 
Engulfment Hazard 
 
Tripod Emergency Escape Unit
 
Entrapment Hazard 
 
Lifelines
 
Thermal Hazard 
 
Lighting (Explosion proof/low voltage) 
 
Slip/Fall Hazard 
 
PPE‐ Gloves, Eyewear, Clothing, Etc. 
 
 
 
Fire Extinguisher
 
 
 
Communication Equipment
 
 
Atmospheric Testing 
DO NOT ENTER IF PERMISSABLE ENTRY LEVELS ARE 
Test Start and Stop Times:
EXCEEDED 
                Start                                  Stop 
 
Permissible Entry Level
 
% of Oxygen  
19.5% to 23.5%
 
% of LEL 
Less than 10%
 
Carbon Monoxide 
35 PPM (8hr.)
 
Hydrogen Sulfide 
10 PPM (8hr.)
 
Other 
 
 
 
I certify that all actual or potential hazards have been eliminated prior to entry into the above confined space, and 
thereby reclassify the space as a Non‐Permit Confined Space.    Yes ☐   No ☐  
 
Authorized person signature: _____________________________________________________________________ 
 
Test instruments used‐Include Name, Model, Serial Number and Date last calibrated: 
_____________________________________________________________________________________________ 
CFM‐Ventilation 
Size‐Cubic Feet 
Pre Entry Time
Central Control Notified 
Time Notified: 
 
Before Entrance 
 
 
 
 
 
Central Control Notified 
Time Notified: 
 
After Exit 
Page 1 of 2
IO-SE-22 F-1
CONFINED SPACE ENTRY PERMIT 
 
                                                     
                             Date:  ____________
Authorized Entrants 
Authorized Attendants  
____________________________________              ___________________________________ 
____________________________________              ___________________________________ 
____________________________________              ___________________________________ 
PERMIT AUTHORIZATION 
I certify that all actions and conditions necessary for safe entry have been performed. 
Name‐Print: 
Signature:  
Date:  
Time:
Entry Procedure Checklist: Complete the following steps before, during and after a confined space entry: 
 
Step 1: Obtain Permit‐Confined Space Entry Form. 
 
Step 2: Notify Supervisor before the Confined Space Entry. 
 
Step 3: Perform 4 gas meter bump test prior to the day’s use. 
 
Step 4: Complete top portion of the Permit‐Confined Space entry form. 
 
Step 5: Monitor the confined space with the 4 gas detector prior to entry. The Entrant and attendant shall sign 
the permit authorization section of the permit to ensure all actions and conditions necessary for safe entry have 
been performed. 
 
Step 6: Ensure all rescue Equipment (e.g. Tripod, Harness, Lanyard) is in place prior to entry. 
 
Step 7: Employee entering the confined space shall wear the 4 gas detector after the pre‐ atmosphere test. The 
employee shall have a body harness and lanyard attached to the rescue tripod. Employee shall also have a radio 
and any other personal protective equipment. 
 
Step 8: Employee can enter the confined space once Step 7 has been completed. The entrant and the attendant 
shall complete the Hazards of Confined Spaces and Special Requirements section of the Permit‐Confined Space 
Entry  Form  once  the  employee  is  within  the  confined  space.  The  entrant  will  also  gather  the  %  Oxygen,  % 
Explosive gases, Carbon Monoxide & Hydrogen Sulfide reading and communicate them to the attendant to place 
on the Permit Form. 
 
Step 9: The attendant shall remain in constant communication with the entrant until the entrant has exited the 
confined space. 
 
Step 10: The attendant shall contact the supervisor once the entrant has exited the confined space. 
 
Step 11: The Permit‐Confined Space Entry Form shall be given to the Safety Officer to file in the Confined Space 
records. 
Reviewed: Dec. 2008, Dec. 2009, Jan. 2011, April 2012, Dec. 2013. Revised: Aug. 2014. Reviewed: Jan.
2016. Revised: April 2017. Reviewed: Sept. 2019.
Page 2 of 2
IO-SE-22 F-1
Page of 2