"Reimbursement Request Form - Nyla"

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Reimbursement Request Form - Nyla"

143 times
Rate (4.4 / 5) 7 votes
 
STAFF USE ONLY 
REIMBURSEMENT REQUEST FORM
ACCOUNT #: _______________________ 
Group Responsible for Expense: _______________________________ 
APPROVED: ________________________ 
CHECK#: ___________________________ 
Submitted By: ______________________________________________ 
 
DATE: _____________________________
Please fill out the information below exactly as you would like it to appear on the check. 
Please attach all ORIGINAL receipts. 
Payable to: __________________________________________________________________________________ 
This is a (select ONE):       Person        Institution 
Address:  ____________________________________________________________________________________ 
City: ___________________________________________  State: ________________  Zip: __________________
 
EXPENSES
 
DATE 
TYPE* 
DETAILS / NATURE OF BUSINESS 
TOTAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TOTAL REIMBURSEMENT  $ _______________ 
*Type: Transportation / Lodging / Meals / Other 
For auto travel please include the departure and destination zip codes. Current mileage reimbursement rate and complete reimbursement 
policies can be found on nyla.org.  Please provide complete details on the nature of the expenses. 
PAYMENT AUTHORIZATION 
 
 
Group Treasurer: _________________________________ 
Date: ____________ 
 
Group President: _________________________________ 
Date: ____________ 
 
Committee Chair: _________________________________ 
Date: ____________ 
 
 
 
STAFF USE ONLY 
REIMBURSEMENT REQUEST FORM
ACCOUNT #: _______________________ 
Group Responsible for Expense: _______________________________ 
APPROVED: ________________________ 
CHECK#: ___________________________ 
Submitted By: ______________________________________________ 
 
DATE: _____________________________
Please fill out the information below exactly as you would like it to appear on the check. 
Please attach all ORIGINAL receipts. 
Payable to: __________________________________________________________________________________ 
This is a (select ONE):       Person        Institution 
Address:  ____________________________________________________________________________________ 
City: ___________________________________________  State: ________________  Zip: __________________
 
EXPENSES
 
DATE 
TYPE* 
DETAILS / NATURE OF BUSINESS 
TOTAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TOTAL REIMBURSEMENT  $ _______________ 
*Type: Transportation / Lodging / Meals / Other 
For auto travel please include the departure and destination zip codes. Current mileage reimbursement rate and complete reimbursement 
policies can be found on nyla.org.  Please provide complete details on the nature of the expenses. 
PAYMENT AUTHORIZATION 
 
 
Group Treasurer: _________________________________ 
Date: ____________ 
 
Group President: _________________________________ 
Date: ____________ 
 
Committee Chair: _________________________________ 
Date: ____________