DSHS Form 14-436 "Statement of Adult Acting in Loco Parentis (As a Parent)" - Washington (Cambodian)

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TANF/SFA FOR CHILDREN LIVING WITH UNRELATED ADULTS
kmµ v i Z I
TANF/SFA
sM r ab' e kµ g rs' e nACamY y ni t i C nEdlmi n Cab' T ak' T gCamY y ekµ g
Statement of Adult Acting in Loco Parentis (as a Parent)
LOCO PARENTIS
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SECTION 1.
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3. UNRELATED ADULT’S CLIENT ID NUMBER
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2. CASE MANAGER
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2
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WAC 110-15-4570
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