DSHS Form 14-436 "Statement of Adult Acting in Loco Parentis (As a Parent)" - Washington (Chinese)

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為與無親屬關係的成人同住之孩童所提供的 TANF/SFA 福利
擔任 IN LOCO PARENTIS (充當父或母) 之成人的聲明書
如果你正在照顧一位與你無親屬關係的的貧困孩童,
並且無持有對該孩童監護權或監管權的法庭頒令請填寫本表。
S S S S E E E E C C C C T T T T I I I I O O O O N N N N 1 1 1 1 . . . . A A A A G G G G E E E E N N N N C C C C Y Y Y Y I I I I N N N N F F F F O O O O R R R R M M M M A A A A T T T T I I I I O O O O N N N N ( ( ( ( C C C C O O O O M M M M P P P P L L L L E E E E T T T T E E E E D D D D B B B B Y Y Y Y A A A A G G G G E E E E N N N N C C C C Y Y Y Y S S S S T T T T A A A A F F F F F F F F O O O O N N N N L L L L Y Y Y Y ) ) ) )
欄 1. 代辦處資料 (僅供代辦處職員填寫)
3. UNRELATED ADULT'S CLIENT ID NUMBER
1. COMMUNITY SERVICES OFFICE (CSO)
2. CASE MANAGER NAME
欄 2. 照顧該孩童的成人之資料 (請以正楷清楚地填寫)
中間名
電話號碼 (包括區域號碼)
4.
5.
6.
7.
(
)
目前地址 (街道、城市及郵遞區號)
先前地址 (街道、城市及郵遞區號)
8.
9.
欄 3. 該孩童的父母之資料 (請以正楷清楚地填寫)
該孩童的母親姓名
母親的電話號碼
母親目前或最近所知的地址
10.
11.
12.
(
)
該孩童的父親姓名
父親的電話號碼
13.
14.
父親目前或最近所知的地址
15.
(
)
欄 4. 你與該孩童關係的資料 (請以正楷清楚地填寫)
16. 你是否有該孩童父母的許可照顧此孩童?
否 I 如果是,是否有書面授權?
說明該孩童如何來與你同住
17.
18. 你期待該孩童與你同住多久? ___________________
19. 你是否打算尋求對該孩童監護權或監管權的法庭頒令?
欄 5. 有關對孩童提供照顧及監管的資料
我們會認為你符合充當 in loco parentis,若:
“In loco parentis”意即替代父 母或充當父 母。
該孩童的父母離家不在。
為使本部裁定你是否可以充當 in loco parentis,
•你不是該孩童的法定監護人或監管人;並
你必須有意承擔父 母的責任。
•你取代了對該孩童的日常照顧及監管義務。
下列為充當 in loco parentis 的責任範例。
經由簽署本表,你聲言你將執行對該孩童的日常照顧及監管並充當 in loco parentis。
參加父母 老師會議。
對該孩童提供基本食物、住宿、及衣服。
帶孩童至例行的醫療或牙醫約診。
早上喚醒孩童並作各樣準備。
作為學校的緊急聯絡人。
確保該孩童有上課或上日托。
為孩童登記及帶孩童至課外活動。
協助年幼的孩童洗澡及穿衣。
為該孩童提供監護及督導。
為該孩童預備飲食。
經由簽署本表,我聲言我將以該孩童的最佳利益著想,為他 她提供照顧和指導。我知道本部會執行背景檢查,以裁定是否有
理由認為該孩童與我同住時便不能繼續獲得福利。我明白如果我無遵守華盛頓州行政法規 (WAC) 第 110-15-4570 法章所規定對
居家
親戚兒童照顧者的條件,該孩童將不能在與我同住期間領取福利。我亦知道如果背景調查發現對該孩童的健康、安全、
或福利上有顧慮,本部將會向兒童保護服務處 (CPS) 提交一份轉介書,並將透露該調查的結果。我知道假如我在本表上故意提
供不正確資料,華盛頓州法律會將之認屬偽證處理。
充當 IN LOCO PARENTIS 的成人之簽名
日期
DSHS 14-436 CH (REV. 02/2021) Chinese
為與無親屬關係的成人同住之孩童所提供的 TANF/SFA 福利
擔任 IN LOCO PARENTIS (充當父或母) 之成人的聲明書
如果你正在照顧一位與你無親屬關係的的貧困孩童,
並且無持有對該孩童監護權或監管權的法庭頒令請填寫本表。
S S S S E E E E C C C C T T T T I I I I O O O O N N N N 1 1 1 1 . . . . A A A A G G G G E E E E N N N N C C C C Y Y Y Y I I I I N N N N F F F F O O O O R R R R M M M M A A A A T T T T I I I I O O O O N N N N ( ( ( ( C C C C O O O O M M M M P P P P L L L L E E E E T T T T E E E E D D D D B B B B Y Y Y Y A A A A G G G G E E E E N N N N C C C C Y Y Y Y S S S S T T T T A A A A F F F F F F F F O O O O N N N N L L L L Y Y Y Y ) ) ) )
欄 1. 代辦處資料 (僅供代辦處職員填寫)
3. UNRELATED ADULT'S CLIENT ID NUMBER
1. COMMUNITY SERVICES OFFICE (CSO)
2. CASE MANAGER NAME
欄 2. 照顧該孩童的成人之資料 (請以正楷清楚地填寫)
中間名
電話號碼 (包括區域號碼)
4.
5.
6.
7.
(
)
目前地址 (街道、城市及郵遞區號)
先前地址 (街道、城市及郵遞區號)
8.
9.
欄 3. 該孩童的父母之資料 (請以正楷清楚地填寫)
該孩童的母親姓名
母親的電話號碼
母親目前或最近所知的地址
10.
11.
12.
(
)
該孩童的父親姓名
父親的電話號碼
13.
14.
父親目前或最近所知的地址
15.
(
)
欄 4. 你與該孩童關係的資料 (請以正楷清楚地填寫)
16. 你是否有該孩童父母的許可照顧此孩童?
否 I 如果是,是否有書面授權?
說明該孩童如何來與你同住
17.
18. 你期待該孩童與你同住多久? ___________________
19. 你是否打算尋求對該孩童監護權或監管權的法庭頒令?
欄 5. 有關對孩童提供照顧及監管的資料
我們會認為你符合充當 in loco parentis,若:
“In loco parentis”意即替代父 母或充當父 母。
該孩童的父母離家不在。
為使本部裁定你是否可以充當 in loco parentis,
•你不是該孩童的法定監護人或監管人;並
你必須有意承擔父 母的責任。
•你取代了對該孩童的日常照顧及監管義務。
下列為充當 in loco parentis 的責任範例。
經由簽署本表,你聲言你將執行對該孩童的日常照顧及監管並充當 in loco parentis。
參加父母 老師會議。
對該孩童提供基本食物、住宿、及衣服。
帶孩童至例行的醫療或牙醫約診。
早上喚醒孩童並作各樣準備。
作為學校的緊急聯絡人。
確保該孩童有上課或上日托。
為孩童登記及帶孩童至課外活動。
協助年幼的孩童洗澡及穿衣。
為該孩童提供監護及督導。
為該孩童預備飲食。
經由簽署本表,我聲言我將以該孩童的最佳利益著想,為他 她提供照顧和指導。我知道本部會執行背景檢查,以裁定是否有
理由認為該孩童與我同住時便不能繼續獲得福利。我明白如果我無遵守華盛頓州行政法規 (WAC) 第 110-15-4570 法章所規定對
居家
親戚兒童照顧者的條件,該孩童將不能在與我同住期間領取福利。我亦知道如果背景調查發現對該孩童的健康、安全、
或福利上有顧慮,本部將會向兒童保護服務處 (CPS) 提交一份轉介書,並將透露該調查的結果。我知道假如我在本表上故意提
供不正確資料,華盛頓州法律會將之認屬偽證處理。
充當 IN LOCO PARENTIS 的成人之簽名
日期
DSHS 14-436 CH (REV. 02/2021) Chinese