DSHS Formulario 14-436 "Declaracion Del Adulto Actuando in Loco Parentis (En Lugar Del Padre/Madre)" - Washington (Spanish)

Qué es DSHS Formulario 14-436?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Washington State Department of Social and Health Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Washington. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de febrero de 2021;
  • La última versión proporcionada por el Washington State Department of Social and Health Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del DSHS Formulario 14-436 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Washington State Department of Social and Health Services.

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TANF/SSA FOR CHILDREN LIVING WITH UNRELATED ADULTS
TANF/SSA PARA NIÑOS QUE VIVEN CON ADULTOS QUE NO SON SUS PARIENTES
Statement of Adult Acting in Loco Parentis (as a Parent)
DECLARACIÓN DEL ADULTO ACTUANDO IN LOCO PARENTIS (EN LUGAR DEL PADRE/MADRE)
Llene este formulario si está cuidando a un niño necesitado de quien usted no es pariente
y no tiene tutela o curaduría del niño ordenada por el tribunal .
SECCIÓN 1. AGENCY INFORMATION (COMPLETED BY AGENCY STAFF ONLY) (SÓLO PERSONAL DE LA AGENCIA HA DE LLENAR ESTA SECCIÓN)
3. UNRELATED ADULT'S CLIENT ID NUMBER
1. COMMUNITY SERVICES OFFICE (CSO)
2. CASE MANAGER NAME
SECCIÓN 2. INFORMACIÓN SOBRE EL ADULTO QUE CUIDA AL NIÑO (POR FAVOR IMPRIMA CLARAMENTE)
SECCIÓN 2. INFORMACIÓN SOBRE EL ADULTO QUE CUIDA AL NIÑO (FAVOR DE ESCRIBIR CLARAMENTE CON LETRA DE MOLDE)
4. APELLIDO
5. PRIMER NOMBRE
6. SEGUNDO NOMBRE
7. NÚMERO DE TELÉFONO (INCLUYA CÓDIGO
REGIONAL)
(
)
8. DIRECCIÓN ACTUAL (CALLE Y Nº, CIUDAD Y CÓDIGO POSTAL)
9. DIRECCIÓN ANTERIOR (CALLE Y Nº, CIUDAD Y CÓDIGO POSTAL)
SECCIÓN 3. INFORMACIÓN SOBRE LOS PADRES DEL NIÑO (POR FAVOR IMPRIMA CLARAMENTE)
10. NOMBRE DE LA MADRE DEL NIÑO
11. NÚMERO DE TELÉFONO DE LA
12. DIRECCIÓN ACTUAL O LA ÚLTIMA DIRECCIÓN
MADRE
CONOCIDA DE LA MADRE
(
)
13. NOMBRE DEL PADRE DEL NIÑO
14. NÚMERO DE TELÉFONO DEL
15. DIRECCIÓN ACTUAL O LA ÚLTIMA DIRECCIÓN
PADRE
CONOCIDA DEL PADRE
(
)
SECCIÓN 4. INFORMACIÓN SOBRE SU RELACIÓN CON EL NIÑO (POR FAVOR IMPRIMA CLARAMENTE)
16. ¿Tiene permiso de los padres del niño para cuidarle?
No
No
Si es así, lo tiene por escrito?
17. EXPLIQUE POR QUÉ EL NIÑO VINO A VIVIR CON USTED
18.
___________________
¿Cuánto tiempo anticipa que el niño viva con usted?
No
19.
¿Planea solicitar que el tribunal le nombre tutor o guardián?
SECCIÓN 5. INFORMACIÓN SOBRE EL CUIDADO Y CONTROL DE UN NIÑO
Consideramos que actúa in loco parentis cuando:
"In loco parentis" significa en el lugar del padre/madre o en vez del padre/madre.
Los padres del niño están ausentes
Para que el departamento decida que usted está actuando in loco parentis, debe haberse
Usted no es el tutor ni guardián legal del niño; y
i
hecho cargo
ntencionalmente de los deberes como padre/madre.
Se ha hecho cargo del cuidado y control diario del niño.
Abajo hay ejemplos de los deberes que cumplirá un adulto actuando in loco parentis.
Al firmar este formulario, está declarando que realiza el cuidado y control cotidiano del niño y actúa in loco parentis.
Asiste a las conferencias entre maestros y padres.
Provee alimentación básica, vivienda y vestimenta para el niño.
Lleva al niño a sus citas regulares de servicio médico o dental.
Ayuda al niño a levantarse y preparase en las mañanas.
Actúa como la persona de contacto en caso de emergencia en la escuela.
Se asegura que el niño llegue a la escuela o al cuidado de niños.
Inscribe al niño y le lleva a actividades extra-académicas.
Ayuda a niños menores a bañarse y vestirse.
Provee guía y disciplina al niño.
Prepara las comidas para el niño.
Al firmar este formulario, declaro que proveo cuidado e instrucciones al niño, teniendo en mente su mejor interés.
Entiendo que el departamento conducirá una indagación de antecedentes para decidir si existe alguna razón por la cual el niño no puede continuar
recibiendo beneficios mientras vive conmigo. Entiendo que el niño no puede recibir beneficios mientras vive conmigo si no satisfago los requisitos de
un provisor de cuidado de niños en-el-hogar/niño que es pariente conforme WAC 110-15-4570. También entiendo que si los resultados de la
indagación de antecedentes hacen surgir inquietudes sobre la salud, seguridad o bienestar del niño, el departamento hará una derivación a la Agencia
Protectora de Menores (CPS) y cederá los resultados de esta indagación. Entiendo que si a propósito doy información incorrecta en este formulario, las
leyes del Estado de Washington lo consideran perjurio.
FECHA
FIRMA DEL ADULTO ACTUANDO IN LOCO PARENTIS
DSHS 14-436 SP (REV. 02/2021) Spanish
TANF/SSA FOR CHILDREN LIVING WITH UNRELATED ADULTS
TANF/SSA PARA NIÑOS QUE VIVEN CON ADULTOS QUE NO SON SUS PARIENTES
Statement of Adult Acting in Loco Parentis (as a Parent)
DECLARACIÓN DEL ADULTO ACTUANDO IN LOCO PARENTIS (EN LUGAR DEL PADRE/MADRE)
Llene este formulario si está cuidando a un niño necesitado de quien usted no es pariente
y no tiene tutela o curaduría del niño ordenada por el tribunal .
SECCIÓN 1. AGENCY INFORMATION (COMPLETED BY AGENCY STAFF ONLY) (SÓLO PERSONAL DE LA AGENCIA HA DE LLENAR ESTA SECCIÓN)
3. UNRELATED ADULT'S CLIENT ID NUMBER
1. COMMUNITY SERVICES OFFICE (CSO)
2. CASE MANAGER NAME
SECCIÓN 2. INFORMACIÓN SOBRE EL ADULTO QUE CUIDA AL NIÑO (POR FAVOR IMPRIMA CLARAMENTE)
SECCIÓN 2. INFORMACIÓN SOBRE EL ADULTO QUE CUIDA AL NIÑO (FAVOR DE ESCRIBIR CLARAMENTE CON LETRA DE MOLDE)
4. APELLIDO
5. PRIMER NOMBRE
6. SEGUNDO NOMBRE
7. NÚMERO DE TELÉFONO (INCLUYA CÓDIGO
REGIONAL)
(
)
8. DIRECCIÓN ACTUAL (CALLE Y Nº, CIUDAD Y CÓDIGO POSTAL)
9. DIRECCIÓN ANTERIOR (CALLE Y Nº, CIUDAD Y CÓDIGO POSTAL)
SECCIÓN 3. INFORMACIÓN SOBRE LOS PADRES DEL NIÑO (POR FAVOR IMPRIMA CLARAMENTE)
10. NOMBRE DE LA MADRE DEL NIÑO
11. NÚMERO DE TELÉFONO DE LA
12. DIRECCIÓN ACTUAL O LA ÚLTIMA DIRECCIÓN
MADRE
CONOCIDA DE LA MADRE
(
)
13. NOMBRE DEL PADRE DEL NIÑO
14. NÚMERO DE TELÉFONO DEL
15. DIRECCIÓN ACTUAL O LA ÚLTIMA DIRECCIÓN
PADRE
CONOCIDA DEL PADRE
(
)
SECCIÓN 4. INFORMACIÓN SOBRE SU RELACIÓN CON EL NIÑO (POR FAVOR IMPRIMA CLARAMENTE)
16. ¿Tiene permiso de los padres del niño para cuidarle?
No
No
Si es así, lo tiene por escrito?
17. EXPLIQUE POR QUÉ EL NIÑO VINO A VIVIR CON USTED
18.
___________________
¿Cuánto tiempo anticipa que el niño viva con usted?
No
19.
¿Planea solicitar que el tribunal le nombre tutor o guardián?
SECCIÓN 5. INFORMACIÓN SOBRE EL CUIDADO Y CONTROL DE UN NIÑO
Consideramos que actúa in loco parentis cuando:
"In loco parentis" significa en el lugar del padre/madre o en vez del padre/madre.
Los padres del niño están ausentes
Para que el departamento decida que usted está actuando in loco parentis, debe haberse
Usted no es el tutor ni guardián legal del niño; y
i
hecho cargo
ntencionalmente de los deberes como padre/madre.
Se ha hecho cargo del cuidado y control diario del niño.
Abajo hay ejemplos de los deberes que cumplirá un adulto actuando in loco parentis.
Al firmar este formulario, está declarando que realiza el cuidado y control cotidiano del niño y actúa in loco parentis.
Asiste a las conferencias entre maestros y padres.
Provee alimentación básica, vivienda y vestimenta para el niño.
Lleva al niño a sus citas regulares de servicio médico o dental.
Ayuda al niño a levantarse y preparase en las mañanas.
Actúa como la persona de contacto en caso de emergencia en la escuela.
Se asegura que el niño llegue a la escuela o al cuidado de niños.
Inscribe al niño y le lleva a actividades extra-académicas.
Ayuda a niños menores a bañarse y vestirse.
Provee guía y disciplina al niño.
Prepara las comidas para el niño.
Al firmar este formulario, declaro que proveo cuidado e instrucciones al niño, teniendo en mente su mejor interés.
Entiendo que el departamento conducirá una indagación de antecedentes para decidir si existe alguna razón por la cual el niño no puede continuar
recibiendo beneficios mientras vive conmigo. Entiendo que el niño no puede recibir beneficios mientras vive conmigo si no satisfago los requisitos de
un provisor de cuidado de niños en-el-hogar/niño que es pariente conforme WAC 110-15-4570. También entiendo que si los resultados de la
indagación de antecedentes hacen surgir inquietudes sobre la salud, seguridad o bienestar del niño, el departamento hará una derivación a la Agencia
Protectora de Menores (CPS) y cederá los resultados de esta indagación. Entiendo que si a propósito doy información incorrecta en este formulario, las
leyes del Estado de Washington lo consideran perjurio.
FECHA
FIRMA DEL ADULTO ACTUANDO IN LOCO PARENTIS
DSHS 14-436 SP (REV. 02/2021) Spanish