DSHS Form 14-436 "Statement of Adult Acting in Loco Parentis (As a Parent)" - Washington (Lao)

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download DSHS Form 14-436 "Statement of Adult Acting in Loco Parentis (As a Parent)" - Washington (Lao)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 29 votes
egi n ŸTANF/SFAŸSµlz b edz k n™ w YwaSz Y yU Æ n µÏU ™ V HYÆ t I Æ b B m I ˚ vamSz m fz n kz n
VbEc™ g kanKwgÏU ™ V HYÆ k Atµ†q v epz n ŸIN LOCO PARENTIS (epz n fB E mÆ )
KWnpAkwbFwmVbn[ T ™ a HakvÆ a tÆ a nebi Æ g EYgdU E ledz k n™ w Ytu k YakÏU ™ t i Æ t Æ a nbB m I ˚ vamSz m fz n nµ
ElAŸtÆ a nbB m I k an˚u ™ m ˚wgedz k ŸHlJ Ÿ kanepz n ÏU ™ p q k ˚wgKwgedz k tI Æ T J k Sz Æ g wwkmacakSan
SECTION 1. AGENCY INFORMATION (COMPLETED BY AGENCY STAFF ONLY)
(TJ k KWnpAkwbodYfAnz k ganKwgH™ w gkanetq Æ a nx n )
3. UNRELATED ADULT'S CLIENT ID NUMBER
1. COMMUNITY SERVICES OFFICE (CSO)
2. CASE MANAGER NAME
fakŸ2.ŸraYlAwWdkÆ W vkz b ÏU ™ V HYÆ t I Æ e bi Æ g EYgdU E ledz k n™ w YŸ(kAru n aKWnVH™ E cÆ m Ec™ g )
4.
namSAku n
5.
sJ Æ
6.
ŸsJ Æ k ag
7.
ŸelkotrASz b Ÿ(lvmtz g Ewerz W o˚d)
(
)
8.
ŸtI Æ y U Æ p z d cu b z n Ÿ(Tnq n ,ŸemJ w g,ŸElAŸsi b o˚d)
9.
ŸtI Æ y U Æ Ï Æ a nmaŸ(Tnq n ,ŸemJ w g,ŸElAŸsi b o˚d)
fakŸ3.ŸraYlAwWdkÆ W vkz b fB E mÆ K wgedz k Ÿ(kAru n aKWnVH™ E cÆ m Ec™ g )
10.
sJ Æ K wgEmÆ K wgedz k
11.
elkotrASz b KwgEmÆ
12.
ŸtI Æ y U Æ p z d cu b z n ŸHlJ Ÿ bÆ w ntI Æ h U ™ c z k Su d t™ a Y˜U Æ K wgEmÆ
(
)
13.
ŸsJ Æ K wgfB K wgedz k
14.
elkotrASz b KwgfB
15.
ŸtI Æ y U Æ p z d cu b z n ŸHlJ Ÿ bÆ w ntI Æ h U ™ c z k Su d t™ a Y˜U Æ K wgfB
(
)
fakŸ4.ŸraYlAwWdkÆ W vkz b ˚vamSz m fz n KwgtÆ a nnµedz k n™ w YŸ(kAru n aKWnVH™ E cÆ m Ec™ g )
EmÆ n
bB E mÆ n
T™ a EmÆ n ,Ÿepz n laYlz k wz k SwnbB ?
EmÆ n
bB E mÆ n
16.
ŸtÆ a nRd™ h z b wAnu Y adcakfB E mÆ K wgedz k bB Ÿ tI Æ c Aebi Æ g EYgdU E ledz k ?
17.
ŸwAti b aYvÆ a edz k n™ w YmayU Æ n µtÆ a nEnvVd
18.
___________________
ŸtÆ a n˚ad˜aYvÆ a edz k n™ w YcAyU Æ n µtÆ a ndq n panVd?
19.
ŸtÆ a nmI E ÏnkantI Æ c AKM e wq a kan˚u ™ m ˚wgedz k ŸHlJ Ÿ kanepz n ÏU ™ p q k ˚wgKwgedz k tI Æ T J k Sz Æ g wwkmacakSanbB ?
EmÆ n
bB E mÆ n
fakŸ5.ŸraYlAwWdkÆ W vkz b kanebi Æ g EYgdU E lŸElAŸkan˚vb˚u m edz k
in loco parentis
in loco
fvkehq a TJ v Æ a tÆ a nkAtµ†q v epz n Ÿ
ŸemJ Æ w :
" In loco parentis
"
efJ Æ w vÆ a kq m cA†z d Si n vÆ a tÆ a n kAtµ†q v epz n Ÿ
ŸfB E mÆ K wgedz k bB y U Æ n µ
parentis
ŸtÆ a n†™ w gRd™ k Atµˆ™ a tI Æ K wgfB E mÆ E tnodYec†na.
ŸtÆ a nbB E mÆ n ÏU ™ p q k ˚wgŸHlJ Ÿ ÏU ™ p q k ˚wg†amkq d ˜aY;ŸElA
ŸtÆ a nVH™ k anebi Æ g EYgdU E lŸElAŸ˚vb˚u m edz k n™ w YpAcµvz n Etn
in loco parentis
K™ a glu Æ m n[ E mÆ n †q v yÆ a gKwgˆ™ a tI Æ s j Æ g ÏU ™ V HYÆ k Atµ†q v epz n Ÿ
cAehz d .
in loco parentis
odYkanesz n sJ Æ V SÆ F wmVbn[ , ŸtÆ a nbwkvÆ a tÆ a nRd™ V H™ k anebi Æ g EYgdU E lŸElAŸkan˚vb˚u m edz k n™ w YŸElAŸkAtµ†q v epz n Ÿ
Attend parent/teacher conferences.
ewq a waHan,ŸtI Æ y U Æ , ŸElAŸe˚j Æ w gnu Æ g †ampq k †i V H™ E kÆ e dz k
Ÿfaedz k n™ w YRpHa˜aYnz d fq b tÆ a n˜M Ÿ HlJ Ÿ tÆ a n˜M E K™ v †ampq k A†i .
pu k edz k n™ w Ylu k K{ n ŸElAŸ†Wm†q v Vn†wnesX a
ŸkAtµ†q v epz n bÆ w n†i d †B V nYamSu k eSI n yU Æ o hghWn.
ehz d ˜aYnz d fq b RpohghWnŸHlJ Ÿ bÆ w nƒakedz k .
Ÿcq d sJ Æ Ÿ ElAŸfaedz k n™ w YRpehz d ki c kz m ef[ m e†I m fi e Sd.
sÆ v Yedz k n™ w YÏU ™ t I Æ Y z g n™ w YyU Æ w abnµ¤ Ÿ ElAŸnu Æ g e˚J Æ w g.
ŸVH™ ˚ µEnAnµŸElAŸrAbWbvi n z Y EkÆ e dz k n™ w Y.
kA†WmwaHanSµlz b edz k n™ w Y
odYkanesz n sJ Æ V SÆ F wmVbn[ , ŸK™ a fAecX a kÆ a vvÆ a K™ a fAecX a VH™ k anebi Æ g EYgdU E lŸElAŸkanEnAnµd™ v YÏq n poYdwz n dI t I Æ S u d Sµlz b edz k yU Æ V nVcSemI .
K™ a fAecX a hU ™ c z k vÆ a kq m cAtµkankvdebi Æ g pAvz d eb{ w gHlz g efJ Æ w cA†z d Si n vÆ a mI e HdÏq n EnvVdbB t I Æ e dz k cAbB d µenI n Rd™ h z b kansÆ v YeHlJ w †B R pVnKAnAtI Æ w aSz Y yU Æ n µK™ a fAecX a .ŸK™ a fAecX a eKX a VcvÆ a
WAC
edz k bB S amadRd™ h z b kansÆ v YeHlJ w VnKAnAtI Æ e Kq a ecX a waSz Y yU Æ n µK™ a fAecX a T™ a HakvÆ a K™ a fAecX a bB S wd˚Æ w gkz b kq d rAbWbSµlz b ÏU ™ h z b ƒakedz k yU Æ V nehJ w n/fI Æ n ™ w gfaYR†™ k q d ˜aYma†raŸ
110-15-4570.
ŸK™ a fAecX a Yz g hU ™ c z k wI k vÆ a T™ a HakvÆ a Ïq n wwkmacakkankvdebi Æ g eb{ w gHlz g Yq k ˚vamHÆ v gRYK{ n makÆ W vkz b Su K Afab,Ÿ˚vampwdfz Y ŸElAŸ˚vamyU Æ e yz n epz n Su k Kwgedz k ,
(CPS)
kq m cAtµkanSq Æ g †B R pHaÏEnkp™ w gkz n edz k n™ w YŸ
ŸElAŸepI d eÏI Y Ïq n wwkmaKwgkankvdebi Æ g wz n n[ . ŸK™ a fAecX a eKX a VcvÆ a T™ a HakK™ a fAecX a ewq a raYlAwWdwz n bB T J k †™ w gVSÆ V n
FwmVbn[ o dYec†na,Ÿkq d ˜aYKwgrz d vM s i g †z n cATJ v Æ a epz n kanecX a etd.
vz n tI
IN LOCO PARENTIS
laYesz n KwgÏU ™ V HYÆ k Atµ†q v epz n
Ÿ
DSHS 14-436 LA (REV. 02/2021) Laotian
egi n ŸTANF/SFAŸSµlz b edz k n™ w YwaSz Y yU Æ n µÏU ™ V HYÆ t I Æ b B m I ˚ vamSz m fz n kz n
VbEc™ g kanKwgÏU ™ V HYÆ k Atµ†q v epz n ŸIN LOCO PARENTIS (epz n fB E mÆ )
KWnpAkwbFwmVbn[ T ™ a HakvÆ a tÆ a nebi Æ g EYgdU E ledz k n™ w Ytu k YakÏU ™ t i Æ t Æ a nbB m I ˚ vamSz m fz n nµ
ElAŸtÆ a nbB m I k an˚u ™ m ˚wgedz k ŸHlJ Ÿ kanepz n ÏU ™ p q k ˚wgKwgedz k tI Æ T J k Sz Æ g wwkmacakSan
SECTION 1. AGENCY INFORMATION (COMPLETED BY AGENCY STAFF ONLY)
(TJ k KWnpAkwbodYfAnz k ganKwgH™ w gkanetq Æ a nx n )
3. UNRELATED ADULT'S CLIENT ID NUMBER
1. COMMUNITY SERVICES OFFICE (CSO)
2. CASE MANAGER NAME
fakŸ2.ŸraYlAwWdkÆ W vkz b ÏU ™ V HYÆ t I Æ e bi Æ g EYgdU E ledz k n™ w YŸ(kAru n aKWnVH™ E cÆ m Ec™ g )
4.
namSAku n
5.
sJ Æ
6.
ŸsJ Æ k ag
7.
ŸelkotrASz b Ÿ(lvmtz g Ewerz W o˚d)
(
)
8.
ŸtI Æ y U Æ p z d cu b z n Ÿ(Tnq n ,ŸemJ w g,ŸElAŸsi b o˚d)
9.
ŸtI Æ y U Æ Ï Æ a nmaŸ(Tnq n ,ŸemJ w g,ŸElAŸsi b o˚d)
fakŸ3.ŸraYlAwWdkÆ W vkz b fB E mÆ K wgedz k Ÿ(kAru n aKWnVH™ E cÆ m Ec™ g )
10.
sJ Æ K wgEmÆ K wgedz k
11.
elkotrASz b KwgEmÆ
12.
ŸtI Æ y U Æ p z d cu b z n ŸHlJ Ÿ bÆ w ntI Æ h U ™ c z k Su d t™ a Y˜U Æ K wgEmÆ
(
)
13.
ŸsJ Æ K wgfB K wgedz k
14.
elkotrASz b KwgfB
15.
ŸtI Æ y U Æ p z d cu b z n ŸHlJ Ÿ bÆ w ntI Æ h U ™ c z k Su d t™ a Y˜U Æ K wgfB
(
)
fakŸ4.ŸraYlAwWdkÆ W vkz b ˚vamSz m fz n KwgtÆ a nnµedz k n™ w YŸ(kAru n aKWnVH™ E cÆ m Ec™ g )
EmÆ n
bB E mÆ n
T™ a EmÆ n ,Ÿepz n laYlz k wz k SwnbB ?
EmÆ n
bB E mÆ n
16.
ŸtÆ a nRd™ h z b wAnu Y adcakfB E mÆ K wgedz k bB Ÿ tI Æ c Aebi Æ g EYgdU E ledz k ?
17.
ŸwAti b aYvÆ a edz k n™ w YmayU Æ n µtÆ a nEnvVd
18.
___________________
ŸtÆ a n˚ad˜aYvÆ a edz k n™ w YcAyU Æ n µtÆ a ndq n panVd?
19.
ŸtÆ a nmI E ÏnkantI Æ c AKM e wq a kan˚u ™ m ˚wgedz k ŸHlJ Ÿ kanepz n ÏU ™ p q k ˚wgKwgedz k tI Æ T J k Sz Æ g wwkmacakSanbB ?
EmÆ n
bB E mÆ n
fakŸ5.ŸraYlAwWdkÆ W vkz b kanebi Æ g EYgdU E lŸElAŸkan˚vb˚u m edz k
in loco parentis
in loco
fvkehq a TJ v Æ a tÆ a nkAtµ†q v epz n Ÿ
ŸemJ Æ w :
" In loco parentis
"
efJ Æ w vÆ a kq m cA†z d Si n vÆ a tÆ a n kAtµ†q v epz n Ÿ
ŸfB E mÆ K wgedz k bB y U Æ n µ
parentis
ŸtÆ a n†™ w gRd™ k Atµˆ™ a tI Æ K wgfB E mÆ E tnodYec†na.
ŸtÆ a nbB E mÆ n ÏU ™ p q k ˚wgŸHlJ Ÿ ÏU ™ p q k ˚wg†amkq d ˜aY;ŸElA
ŸtÆ a nVH™ k anebi Æ g EYgdU E lŸElAŸ˚vb˚u m edz k n™ w YpAcµvz n Etn
in loco parentis
K™ a glu Æ m n[ E mÆ n †q v yÆ a gKwgˆ™ a tI Æ s j Æ g ÏU ™ V HYÆ k Atµ†q v epz n Ÿ
cAehz d .
in loco parentis
odYkanesz n sJ Æ V SÆ F wmVbn[ , ŸtÆ a nbwkvÆ a tÆ a nRd™ V H™ k anebi Æ g EYgdU E lŸElAŸkan˚vb˚u m edz k n™ w YŸElAŸkAtµ†q v epz n Ÿ
Attend parent/teacher conferences.
ewq a waHan,ŸtI Æ y U Æ , ŸElAŸe˚j Æ w gnu Æ g †ampq k †i V H™ E kÆ e dz k
Ÿfaedz k n™ w YRpHa˜aYnz d fq b tÆ a n˜M Ÿ HlJ Ÿ tÆ a n˜M E K™ v †ampq k A†i .
pu k edz k n™ w Ylu k K{ n ŸElAŸ†Wm†q v Vn†wnesX a
ŸkAtµ†q v epz n bÆ w n†i d †B V nYamSu k eSI n yU Æ o hghWn.
ehz d ˜aYnz d fq b RpohghWnŸHlJ Ÿ bÆ w nƒakedz k .
Ÿcq d sJ Æ Ÿ ElAŸfaedz k n™ w YRpehz d ki c kz m ef[ m e†I m fi e Sd.
sÆ v Yedz k n™ w YÏU ™ t I Æ Y z g n™ w YyU Æ w abnµ¤ Ÿ ElAŸnu Æ g e˚J Æ w g.
ŸVH™ ˚ µEnAnµŸElAŸrAbWbvi n z Y EkÆ e dz k n™ w Y.
kA†WmwaHanSµlz b edz k n™ w Y
odYkanesz n sJ Æ V SÆ F wmVbn[ , ŸK™ a fAecX a kÆ a vvÆ a K™ a fAecX a VH™ k anebi Æ g EYgdU E lŸElAŸkanEnAnµd™ v YÏq n poYdwz n dI t I Æ S u d Sµlz b edz k yU Æ V nVcSemI .
K™ a fAecX a hU ™ c z k vÆ a kq m cAtµkankvdebi Æ g pAvz d eb{ w gHlz g efJ Æ w cA†z d Si n vÆ a mI e HdÏq n EnvVdbB t I Æ e dz k cAbB d µenI n Rd™ h z b kansÆ v YeHlJ w †B R pVnKAnAtI Æ w aSz Y yU Æ n µK™ a fAecX a .ŸK™ a fAecX a eKX a VcvÆ a
WAC
edz k bB S amadRd™ h z b kansÆ v YeHlJ w VnKAnAtI Æ e Kq a ecX a waSz Y yU Æ n µK™ a fAecX a T™ a HakvÆ a K™ a fAecX a bB S wd˚Æ w gkz b kq d rAbWbSµlz b ÏU ™ h z b ƒakedz k yU Æ V nehJ w n/fI Æ n ™ w gfaYR†™ k q d ˜aYma†raŸ
110-15-4570.
ŸK™ a fAecX a Yz g hU ™ c z k wI k vÆ a T™ a HakvÆ a Ïq n wwkmacakkankvdebi Æ g eb{ w gHlz g Yq k ˚vamHÆ v gRYK{ n makÆ W vkz b Su K Afab,Ÿ˚vampwdfz Y ŸElAŸ˚vamyU Æ e yz n epz n Su k Kwgedz k ,
(CPS)
kq m cAtµkanSq Æ g †B R pHaÏEnkp™ w gkz n edz k n™ w YŸ
ŸElAŸepI d eÏI Y Ïq n wwkmaKwgkankvdebi Æ g wz n n[ . ŸK™ a fAecX a eKX a VcvÆ a T™ a HakK™ a fAecX a ewq a raYlAwWdwz n bB T J k †™ w gVSÆ V n
FwmVbn[ o dYec†na,Ÿkq d ˜aYKwgrz d vM s i g †z n cATJ v Æ a epz n kanecX a etd.
vz n tI
IN LOCO PARENTIS
laYesz n KwgÏU ™ V HYÆ k Atµ†q v epz n
Ÿ
DSHS 14-436 LA (REV. 02/2021) Laotian