Form DWS-ARK-501 "Application for Unemployment Benefits" - Arkansas (Lao)

Form DWS-ARK-501 or the "Application For Unemployment Benefits" is a form issued by the Arkansas Department of Workforce Services.

The form was last revised in May 1, 2018 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form DWS-ARK-501 in PDF-format down below or look it up on the Arkansas Department of Workforce Services Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DWS-ARK-501 "Application for Unemployment Benefits" - Arkansas (Lao)

1452 times
Rate (4.6 / 5) 73 votes
ແບບຟອຣ໌ ມ ສ ຳລັ ບ ຂ ຮັ ບ ເງິ ນ ປະກັ ນ ວ່ ຳ ງງຳນ
ຂໍ້ ມ ູ ນ ຂອງຜູ ູ້ ຮ ຽກຮູ້ ອ ງສິ ດ (
*
ຕູ້ ອ ງໃສ່ ຂ ໍ້ ມ ູ ນ ໃນທຸ ກ ຊ່ ອ ງວ່ ຳ ງທີ່ ມ ີ ດ ອກຈັ ນ ສີ ແ ດງ)
*SOCIAL SECURITY NUMBER:
TODAY'S DATE:
EFFECTIVE DATE: (Local Office Only)
*
ທ່ ຳ ນໄດູ້ ຍ ື່ ນ ຄ ຳຮຽກຮູ້ ອ ງເພື່ ອ ຮັ ບ ເງິ ນ ວ່ ຳ ງງຳນໃນຣັ ຖ ອື່ ນ ພຳຍໃນ 12 ເດື ອ ນຜ່ ຳ ນມຳບ ? (ນອກຈຳກໃນຣັ ຖ ອຳຄັ ນ ຊ )
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຊື່ :
ຊື່ ກ ຳງ:
*
ນຳມສະກຸ ນ :
ທີ່ ຢ ູ ່ ບ ່ ອ ນຮັ ບ ຈົ ດ ໝຳຍ:
*
ທີ່ ຢ ູ ່ - ແຖວ 1:
ທີ່ ຢ ູ ່ - ແຖວ 2:
*
ເມື ອ ງ:
*
ຣັ ຖ :
*
ຣະຫັ ດ ຊິ ບ ໂຄດ:
ທີ່ ຢ ູ ່ ເ ຮື ອ ນ (ຖູ້ ຳ ແຕກຕ່ ຳ ງຈຳກບ່ ອ ນຮັ ບ ຈົ ດ ໝຳຍ) ທີ່ ຢ ູ ່ - ແຖວ 1:
ທີ່ ຢ ູ ່ - ແຖວ 2:
*
ເມື ອ ງ:
*
ຣະຫັ ດ ຊິ ບ ໂຄດ:
*
ຣັ ຖ ທີ່ ທ ່ ຳ ນຢູ ່ :
*
ເມື ອ ງ "ເຄົ ຳ ນ໌ ຕ ີ້ " ທີ່ ທ ່ ຳ ນຢູ ່ :
ທີ່ ຢ ູ ່ ທ ຳງອີ ເ ມວ:
ເລກໂທເຮື ອ ນ: (
)
ເລກໂທມື ຖ ື : (
)
ເລກໂທເພື່ ອ ຝຳກບອກເທົ່ ຳ ນັ້ ນ : (
)
*
ເກີ ດ ເດື ອ ນ/ວັ ນ /ປີ :
*
ເພດ:
ຊຳຍ
ຍິ ງ
*
ຮຽນຈົ ບ ປີ ທ ີ ເ ທົ່ ຳ ໃດ:
ເຊື້ ອ ສຳຍ:
1. ຄົ ນ ດ ຳ(ບໍ່ ເ ປັ ນ ຄົ ນ ຮິ ສ ແປນນິ ກ )
2. ຄົ ນ ດ ຳ (ບໍ່ ເ ປັ ນ ຄົ ນ ຮິ ສ ແປນນິ ກ )
3. ຄົ ນ ຮິ ສ ແປນນິ ກ
(ເຊື້ ອ ຊຳດ)
4. ອິ ນ ດຽນແດງ ຫລື ພື້ ນ ເມື ອ ງອະແລັ ຊ ກຳ
5. ຄົ ນ ເອເຊັ ຍ - ຄົ ນ ເກຳະຮຳວຳອີ ຫລື ເກຳະແປຊີ ຟ ິ ກ ອື່ ນ
6. ອື່ ນ ໆ (ຄົ ນ ສອງ ຫລື ຫລຳຍເຊື້ ອ ຊຳດ)
ເປັ ນ ຄົ ນ ເສັ ຍ ອົ ງ ຄະ(ພິ ກ ຳນ)ບ ?
*
ພຳຍໃນ 18 ເດື ອ ນຜ່ ຳ ນມຳນີ້ ທ່ ຳ ນໄດູ້ ເ ຮັ ດ ວຽກໃນຕ່ ຳ ງຣັ ຖ ບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
*
ທ່ ຳ ນມີ ສ ັ ນ ຊຳດສະຫະຣັ ຖ ອະເມຣິ ກ ຳບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຖູ້ ຳ ທ່ ຳ ນບໍ່ ມ ີ ສ ັ ນ ຊຳດທີ່ ນ ີ້ , ພຳຍໃນ 18 ເດື ອ ນຜ່ ຳ ນມຳນີ້ ທ່ ຳ ນມີ ອ ະນຸ ຍ ຳດ
ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ " ຈົ່ ງ ຂຽນຊື່ ຣ ັ ຖ ອື່ ນ ທີ່ ໄ ດູ້ ເ ຮັ ດ :
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຖື ກ ຕູ້ ອ ງຕຳມກົ ດ ໝຳຍເພື່ ອ ເຮັ ດ ວຽກໄດູ້ ໃ ນສະຫະຣັ ຖ ອະເມຣິ ກ ຳບ ?
_________________________________________
ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ " ຈົ່ ງ ຂຽນເລກທີ ບ ັ ດ ອະນຸ ຍ ຳດເຮັ ດ ວຽກ:
_________________________________________
______________________________________________
ພຳຍໃນ 18 ເດື ອ ນຜ່ ຳ ນມຳນີ້ ທ່ ຳ ນໄດູ້ ເ ຮັ ດ ວຽກໃຫູ້ ກ ັ ບ ສະຖຳບັ ນ ກຳນສຶ ກ ສຳ(ໂຮງຮຽນ/ວິ ທ ະຍຳໄລ)ບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ ", ທ່ ຳ ນຖື ກ ວ່ ຳ ງງຳນໂດຍໄດູ້ ຮ ັ ບ ຄວຳມແນ່ ໃ ຈຢ່ ຳ ງມີ ເ ຫດຜົ ນ ວ່ ຳ ພຳກຮຽນໜູ້ ຳ ຈະຖື ກ ຮັ ບ ຄື ນ ເຮັ ດ ວຽກອີ ກ ບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຖູ້ ຳ "ບໍ່ ແ ມ່ ນ ", ໂຮງຮຽນ/ວິ ທ ະຍຳໄລນັ້ ນ ກ ຳລັ ງ ຢຸ ດ ພັ ກ ສະຫລອງບຸ ນ ປະຈ ຳປີ ຫລ ື ພ ັ ກ ລະດູ ໃ ບໄມູ້ ປ ົ່ ງ ໂດຍໄດູ້ ຮ ັ ບ ຄວຳມແນ່ ໃ ຈຢ່ ຳ ງມີ ເ ຫດຜົ ນ ວ່ ຳ ເມື່ ອ ເປີ ດ ຮຽນອີ ກ
ທ່ ຳ ນຈະຖື ກ ຮັ ບ ຄື ນ ເຮັ ດ ວຽກອີ ກ ບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຂໍ້ ມ ູ ນ ນຳຍຈູ້ ຳ ງສຸ ດ ທູ້ ຳ ຍ (ນຳຍຈູ້ ຳ ງປະຈຸ ບ ັ ນ - ຖູ້ ຳ ທ່ ຳ ນເຮັ ດ ວຽກຢູ ່ - ຫລື - ນຳຍຈູ້ ຳ ງຄັ້ ງ ສຸ ດ ທູ້ ຳ ຍ - ຖູ້ ຳ ທ່ ຳ ນບໍ່ ເ ຮັ ດ ວຽກ)
*
ຊື່ ນ ຳຍຈູ້ ຳ ງ:
UNIT NUMBER: (Local Office Only)
ACCOUNT NUMBER: (Local Office Only)
*
ຊື່ ຖ ະໜົ ນ :
*
ເມື ອ ງ:
*
ຣັ ຖ :
*
ເຄົ ຳ ນ໌ ຕ ີ້ :
*
ຣະຫັ ດ ຊິ ບ ໂຄດ:
ເລກໂທລະສັ ບ ຂອງນຳຍຈູ້ ຳ ງ:
ວັ ນ ສຸ ດ ທູ້ ຳ ຍທີ່ ເ ຮັ ດ ວຽກ:
ພຳຍໃນ 10 ອຳທິ ດ ໜູ້ ຳ ທ່ ຳ ນມີ ນ ັ ດ ກັ ບ ຄື ນ ເຮັ ດ ວຽກບ່ ອ ນເກົ່ ຳ ຫລື ເ ລີ່ ມ ຕົ້ ນ ເຮັ ດ ບ່ ອ ນໃໝ່ ບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ ", ວັ ນ ທີ່ :
*
ທ່ ຳ ນເຮັ ດ ວຽກຄັ້ ງ ສຸ ດ ທູ້ ຳ ຍ:
1 - ເຕັ ມ ເວລຳ (40 ຊົ່ ວ ໂມງ)
2 - ບໍ່ ເ ຕັ ມ ເວລຳ (ບໍ່ ເ ຖິ ງ 40 ຊົ່ ວ ໂມງ)
3 - ຊົ່ ວ ຄຳວ (120 ມື້ ຫລ ື ໜ ູ້ ອ ຍກວ່ ຳ ) ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ ", ທ່ ຳ ນມີ ນ ັ ດ ກັ ບ ຄື ນ
ເຮັ ດ ວຽກອີ ກ ທີ່ ບ ່ ອ ນນັ້ ນ ໃນວັ ນ ທີ ເ ທົ່ ຳ ໃດ:
*
ປະເພດກຳນຖື ກ ອອກວຽກ:
ລູ ກ ຈູ້ ຳ ງໂຮງຮຽນ/ວິ ທ ະຍຳໄລ:
ຕົ ກ ງຳນ:
ລຳອອກ:
ຖື ກ ໄລ່ ອ ອກ:
ອື່ ນ ໆ:
ອຳກຳດບໍ່ ດ ີ
ເຫດສຸ ກ ເສີ ນ ສ່ ວ ນຕົ ວ
ນອນຫລັ ບ
ພັ ກ ລະດູ ໃ ບໄມູ້ ປ ົ່ ງ
ຖື ກ ພັ ກ ຊົ່ ວ ຄຳວ
ລຳພັ ກ ປິ່ ນ ປົ ວ ສຸ ຂ ະພຳບ
ບໍ່ ມ ີ ວ ຽກໃຫູ້ ເ ຮັ ດ
ສຸ ຂ ະພຳບບໍ່ ດ ີ
ຕີ ກ ັ ນ
ພັ ກ ລະດູ ຮ ູ້ ອ ນ
ແບ່ ງ ກັ ນ ເຮັ ດ ກັ ບ ຜູ ູ້ ອ ື່ ນ
ປະທູ້ ວ ງຢຸ ດ ງຳນ
ວຽກງຳນເສັ ດ ແລູ້ ວ
ສຳເຫດທົ່ ວ ໄປ
ບໍ່ ມ ຳ/ມຳຊູ້ ຳ
ພັ ກ ສະຫລອງບຸ ນ ປະຈ ຳປີ
ພັ ກ ກຳນປະຈ ຳປີ
ພັ ກ ສະຫລອງບຸ ນ
ທຸ ຣ ະກິ ດ /ໂຮງງຳນປີ ດ
ບໍ່ ຟ ັ ງ ຄວຳມຂອງນຳຍ
ນູ້ ຳ ຍຈູ້ ຳ ງລັ ອ ຄປະຕູ ງ ົ ດ ຈູ້ ຳ ງ
ປະຈ ຳປີ
ບໍ່ ຜ ່ ຳ ນກຳນກວດເຫລົ້ ຳ /ຢຳ
ລຳພັ ກ ເບິ່ ງ ແຍງສຸ ຂ ະພຳບຄອບຄົ ວ
ຍັ ງ ເຮັ ດ ວຽກບໍ່ ເ ຕັ ມ ເວລຳ
ສຳເຫດທົ່ ວ ໄປ
ຖື ກ ຫລຸ ດ ລົ ງ ຈຳກເຕັ ມ ເວລຳ
ເປັ ນ ທະຫຳນ
(40 ຊົ່ ວ ໂມງ)
Page 1 of 2
DWS-ARK-501 (Rev.05-2018) Laotian
ແບບຟອຣ໌ ມ ສ ຳລັ ບ ຂ ຮັ ບ ເງິ ນ ປະກັ ນ ວ່ ຳ ງງຳນ
ຂໍ້ ມ ູ ນ ຂອງຜູ ູ້ ຮ ຽກຮູ້ ອ ງສິ ດ (
*
ຕູ້ ອ ງໃສ່ ຂ ໍ້ ມ ູ ນ ໃນທຸ ກ ຊ່ ອ ງວ່ ຳ ງທີ່ ມ ີ ດ ອກຈັ ນ ສີ ແ ດງ)
*SOCIAL SECURITY NUMBER:
TODAY'S DATE:
EFFECTIVE DATE: (Local Office Only)
*
ທ່ ຳ ນໄດູ້ ຍ ື່ ນ ຄ ຳຮຽກຮູ້ ອ ງເພື່ ອ ຮັ ບ ເງິ ນ ວ່ ຳ ງງຳນໃນຣັ ຖ ອື່ ນ ພຳຍໃນ 12 ເດື ອ ນຜ່ ຳ ນມຳບ ? (ນອກຈຳກໃນຣັ ຖ ອຳຄັ ນ ຊ )
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຊື່ :
ຊື່ ກ ຳງ:
*
ນຳມສະກຸ ນ :
ທີ່ ຢ ູ ່ ບ ່ ອ ນຮັ ບ ຈົ ດ ໝຳຍ:
*
ທີ່ ຢ ູ ່ - ແຖວ 1:
ທີ່ ຢ ູ ່ - ແຖວ 2:
*
ເມື ອ ງ:
*
ຣັ ຖ :
*
ຣະຫັ ດ ຊິ ບ ໂຄດ:
ທີ່ ຢ ູ ່ ເ ຮື ອ ນ (ຖູ້ ຳ ແຕກຕ່ ຳ ງຈຳກບ່ ອ ນຮັ ບ ຈົ ດ ໝຳຍ) ທີ່ ຢ ູ ່ - ແຖວ 1:
ທີ່ ຢ ູ ່ - ແຖວ 2:
*
ເມື ອ ງ:
*
ຣະຫັ ດ ຊິ ບ ໂຄດ:
*
ຣັ ຖ ທີ່ ທ ່ ຳ ນຢູ ່ :
*
ເມື ອ ງ "ເຄົ ຳ ນ໌ ຕ ີ້ " ທີ່ ທ ່ ຳ ນຢູ ່ :
ທີ່ ຢ ູ ່ ທ ຳງອີ ເ ມວ:
ເລກໂທເຮື ອ ນ: (
)
ເລກໂທມື ຖ ື : (
)
ເລກໂທເພື່ ອ ຝຳກບອກເທົ່ ຳ ນັ້ ນ : (
)
*
ເກີ ດ ເດື ອ ນ/ວັ ນ /ປີ :
*
ເພດ:
ຊຳຍ
ຍິ ງ
*
ຮຽນຈົ ບ ປີ ທ ີ ເ ທົ່ ຳ ໃດ:
ເຊື້ ອ ສຳຍ:
1. ຄົ ນ ດ ຳ(ບໍ່ ເ ປັ ນ ຄົ ນ ຮິ ສ ແປນນິ ກ )
2. ຄົ ນ ດ ຳ (ບໍ່ ເ ປັ ນ ຄົ ນ ຮິ ສ ແປນນິ ກ )
3. ຄົ ນ ຮິ ສ ແປນນິ ກ
(ເຊື້ ອ ຊຳດ)
4. ອິ ນ ດຽນແດງ ຫລື ພື້ ນ ເມື ອ ງອະແລັ ຊ ກຳ
5. ຄົ ນ ເອເຊັ ຍ - ຄົ ນ ເກຳະຮຳວຳອີ ຫລື ເກຳະແປຊີ ຟ ິ ກ ອື່ ນ
6. ອື່ ນ ໆ (ຄົ ນ ສອງ ຫລື ຫລຳຍເຊື້ ອ ຊຳດ)
ເປັ ນ ຄົ ນ ເສັ ຍ ອົ ງ ຄະ(ພິ ກ ຳນ)ບ ?
*
ພຳຍໃນ 18 ເດື ອ ນຜ່ ຳ ນມຳນີ້ ທ່ ຳ ນໄດູ້ ເ ຮັ ດ ວຽກໃນຕ່ ຳ ງຣັ ຖ ບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
*
ທ່ ຳ ນມີ ສ ັ ນ ຊຳດສະຫະຣັ ຖ ອະເມຣິ ກ ຳບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຖູ້ ຳ ທ່ ຳ ນບໍ່ ມ ີ ສ ັ ນ ຊຳດທີ່ ນ ີ້ , ພຳຍໃນ 18 ເດື ອ ນຜ່ ຳ ນມຳນີ້ ທ່ ຳ ນມີ ອ ະນຸ ຍ ຳດ
ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ " ຈົ່ ງ ຂຽນຊື່ ຣ ັ ຖ ອື່ ນ ທີ່ ໄ ດູ້ ເ ຮັ ດ :
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຖື ກ ຕູ້ ອ ງຕຳມກົ ດ ໝຳຍເພື່ ອ ເຮັ ດ ວຽກໄດູ້ ໃ ນສະຫະຣັ ຖ ອະເມຣິ ກ ຳບ ?
_________________________________________
ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ " ຈົ່ ງ ຂຽນເລກທີ ບ ັ ດ ອະນຸ ຍ ຳດເຮັ ດ ວຽກ:
_________________________________________
______________________________________________
ພຳຍໃນ 18 ເດື ອ ນຜ່ ຳ ນມຳນີ້ ທ່ ຳ ນໄດູ້ ເ ຮັ ດ ວຽກໃຫູ້ ກ ັ ບ ສະຖຳບັ ນ ກຳນສຶ ກ ສຳ(ໂຮງຮຽນ/ວິ ທ ະຍຳໄລ)ບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ ", ທ່ ຳ ນຖື ກ ວ່ ຳ ງງຳນໂດຍໄດູ້ ຮ ັ ບ ຄວຳມແນ່ ໃ ຈຢ່ ຳ ງມີ ເ ຫດຜົ ນ ວ່ ຳ ພຳກຮຽນໜູ້ ຳ ຈະຖື ກ ຮັ ບ ຄື ນ ເຮັ ດ ວຽກອີ ກ ບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຖູ້ ຳ "ບໍ່ ແ ມ່ ນ ", ໂຮງຮຽນ/ວິ ທ ະຍຳໄລນັ້ ນ ກ ຳລັ ງ ຢຸ ດ ພັ ກ ສະຫລອງບຸ ນ ປະຈ ຳປີ ຫລ ື ພ ັ ກ ລະດູ ໃ ບໄມູ້ ປ ົ່ ງ ໂດຍໄດູ້ ຮ ັ ບ ຄວຳມແນ່ ໃ ຈຢ່ ຳ ງມີ ເ ຫດຜົ ນ ວ່ ຳ ເມື່ ອ ເປີ ດ ຮຽນອີ ກ
ທ່ ຳ ນຈະຖື ກ ຮັ ບ ຄື ນ ເຮັ ດ ວຽກອີ ກ ບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຂໍ້ ມ ູ ນ ນຳຍຈູ້ ຳ ງສຸ ດ ທູ້ ຳ ຍ (ນຳຍຈູ້ ຳ ງປະຈຸ ບ ັ ນ - ຖູ້ ຳ ທ່ ຳ ນເຮັ ດ ວຽກຢູ ່ - ຫລື - ນຳຍຈູ້ ຳ ງຄັ້ ງ ສຸ ດ ທູ້ ຳ ຍ - ຖູ້ ຳ ທ່ ຳ ນບໍ່ ເ ຮັ ດ ວຽກ)
*
ຊື່ ນ ຳຍຈູ້ ຳ ງ:
UNIT NUMBER: (Local Office Only)
ACCOUNT NUMBER: (Local Office Only)
*
ຊື່ ຖ ະໜົ ນ :
*
ເມື ອ ງ:
*
ຣັ ຖ :
*
ເຄົ ຳ ນ໌ ຕ ີ້ :
*
ຣະຫັ ດ ຊິ ບ ໂຄດ:
ເລກໂທລະສັ ບ ຂອງນຳຍຈູ້ ຳ ງ:
ວັ ນ ສຸ ດ ທູ້ ຳ ຍທີ່ ເ ຮັ ດ ວຽກ:
ພຳຍໃນ 10 ອຳທິ ດ ໜູ້ ຳ ທ່ ຳ ນມີ ນ ັ ດ ກັ ບ ຄື ນ ເຮັ ດ ວຽກບ່ ອ ນເກົ່ ຳ ຫລື ເ ລີ່ ມ ຕົ້ ນ ເຮັ ດ ບ່ ອ ນໃໝ່ ບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ ", ວັ ນ ທີ່ :
*
ທ່ ຳ ນເຮັ ດ ວຽກຄັ້ ງ ສຸ ດ ທູ້ ຳ ຍ:
1 - ເຕັ ມ ເວລຳ (40 ຊົ່ ວ ໂມງ)
2 - ບໍ່ ເ ຕັ ມ ເວລຳ (ບໍ່ ເ ຖິ ງ 40 ຊົ່ ວ ໂມງ)
3 - ຊົ່ ວ ຄຳວ (120 ມື້ ຫລ ື ໜ ູ້ ອ ຍກວ່ ຳ ) ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ ", ທ່ ຳ ນມີ ນ ັ ດ ກັ ບ ຄື ນ
ເຮັ ດ ວຽກອີ ກ ທີ່ ບ ່ ອ ນນັ້ ນ ໃນວັ ນ ທີ ເ ທົ່ ຳ ໃດ:
*
ປະເພດກຳນຖື ກ ອອກວຽກ:
ລູ ກ ຈູ້ ຳ ງໂຮງຮຽນ/ວິ ທ ະຍຳໄລ:
ຕົ ກ ງຳນ:
ລຳອອກ:
ຖື ກ ໄລ່ ອ ອກ:
ອື່ ນ ໆ:
ອຳກຳດບໍ່ ດ ີ
ເຫດສຸ ກ ເສີ ນ ສ່ ວ ນຕົ ວ
ນອນຫລັ ບ
ພັ ກ ລະດູ ໃ ບໄມູ້ ປ ົ່ ງ
ຖື ກ ພັ ກ ຊົ່ ວ ຄຳວ
ລຳພັ ກ ປິ່ ນ ປົ ວ ສຸ ຂ ະພຳບ
ບໍ່ ມ ີ ວ ຽກໃຫູ້ ເ ຮັ ດ
ສຸ ຂ ະພຳບບໍ່ ດ ີ
ຕີ ກ ັ ນ
ພັ ກ ລະດູ ຮ ູ້ ອ ນ
ແບ່ ງ ກັ ນ ເຮັ ດ ກັ ບ ຜູ ູ້ ອ ື່ ນ
ປະທູ້ ວ ງຢຸ ດ ງຳນ
ວຽກງຳນເສັ ດ ແລູ້ ວ
ສຳເຫດທົ່ ວ ໄປ
ບໍ່ ມ ຳ/ມຳຊູ້ ຳ
ພັ ກ ສະຫລອງບຸ ນ ປະຈ ຳປີ
ພັ ກ ກຳນປະຈ ຳປີ
ພັ ກ ສະຫລອງບຸ ນ
ທຸ ຣ ະກິ ດ /ໂຮງງຳນປີ ດ
ບໍ່ ຟ ັ ງ ຄວຳມຂອງນຳຍ
ນູ້ ຳ ຍຈູ້ ຳ ງລັ ອ ຄປະຕູ ງ ົ ດ ຈູ້ ຳ ງ
ປະຈ ຳປີ
ບໍ່ ຜ ່ ຳ ນກຳນກວດເຫລົ້ ຳ /ຢຳ
ລຳພັ ກ ເບິ່ ງ ແຍງສຸ ຂ ະພຳບຄອບຄົ ວ
ຍັ ງ ເຮັ ດ ວຽກບໍ່ ເ ຕັ ມ ເວລຳ
ສຳເຫດທົ່ ວ ໄປ
ຖື ກ ຫລຸ ດ ລົ ງ ຈຳກເຕັ ມ ເວລຳ
ເປັ ນ ທະຫຳນ
(40 ຊົ່ ວ ໂມງ)
Page 1 of 2
DWS-ARK-501 (Rev.05-2018) Laotian
*
ນັ ບ ຕັ້ ງ ແຕ່ ເ ຮັ ດ ວຽກໃຫູ້ ນ ຳຍຈູ້ ຳ ງສຸ ດ ທູ້ ຳ ຍ ທ່ ຳ ນໄດູ້ ເ ຮັ ດ ວຽກແນວໃດບ ?
ແມ່ ນ [] ບໍ່ ແ ມ່ ນ []
*
ນຳຍຈູ້ ຳ ງເປັ ນ ບ ຣິ ສ ັ ດ ນຳຍໜູ້ ຳ ຈູ້ ຳ ງຄົ ນ ງຳນຊົ່ ວ ຄຳວບ ?
ແມ່ ນ [] ບໍ່ ແ ມ່ ນ []
*
ວຽກງຳນຄັ້ ງ ສຸ ດ ທູ້ ຳ ຍຂອງທ່ ຳ ນ ແມ່ ນ ເຮັ ດ ວຽກງຳນປະເພດໃດ? :_______________________________________________________________________
ນຳຍຈູ້ ຳ ງອື່ ນ ຖູ້ ຳ ມີ
(
*
ຕູ້ ອ ງໃສ່ ຂ ໍ້ ມ ູ ນ ໃນທຸ ກ ຊ່ ອ ງວ່ ຳ ງທີ່ ມ ີ ດ ອກຈັ ນ ສີ ແ ດງ)
*
ຊື່ ນ ຳຍຈູ້ ຳ ງ:
UNIT NUMBER: (Local Office Only)
ACCOUNT NUMBER: (Local Office Only)
*
ຊື່ ຖ ະໜົ ນ :
*
ເມື ອ ງ:
*
ຣັ ຖ :
*
ເຄົ ຳ ນ໌ ຕ ີ້ :
*
ຣະຫັ ດ ຊິ ບ ໂຄດ:
ເລກໂທລະສັ ບ ຂອງນຳຍຈູ້ ຳ ງ:
ວັ ນ ສຸ ດ ທູ້ ຳ ຍທີ່ ເ ຮັ ດ ວຽກ:
ພຳຍໃນ 10 ອຳທິ ດ ໜູ້ ຳ ທ່ ຳ ນມີ ນ ັ ດ ກັ ບ ຄື ນ ເຮັ ດ ວຽກບ່ ອ ນເກົ່ ຳ ຫລື ເ ລີ່ ມ ຕົ້ ນ ເຮັ ດ ບ່ ອ ນໃໝ່ ບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ ", ວັ ນ ທີ່ :
*
ທ່ ຳ ນເຮັ ດ ວຽກຄັ້ ງ ສຸ ດ ທູ້ ຳ ຍ:
1 - ເຕັ ມ ເວລຳ (40 ຊົ່ ວ ໂມງ)
2 - ບໍ່ ເ ຕັ ມ ເວລຳ (ບໍ່ ເ ຖິ ງ 40 ຊົ່ ວ ໂມງ)
3 - ຊົ່ ວ ຄຳວ (120 ມື້ ຫລ ື ໜ ູ້ ອ ຍກວ່ ຳ ) ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ ", ທ່ ຳ ນມີ ນ ັ ດ ກັ ບ ຄື ນ
ເຮັ ດ ວຽກອີ ກ ທີ່ ບ ່ ອ ນນັ້ ນ ໃນວັ ນ ທີ ເ ທົ່ ຳ ໃດ:
*
ປະເພດກຳນຖື ກ ອອກວຽກ:
ຕົ ກ ງຳນ:
ລຳອອກ:
ຖື ກ ໄລ່ ອ ອກ:
ລູ ກ ຈູ້ ຳ ງໂຮງຮຽນ/ວິ ທ ະຍຳໄລ:
ອື່ ນ ໆ:
ລຳພັ ກ ປິ່ ນ ປົ ວ ສຸ ຂ ະພຳບ
ອຳກຳດບໍ່ ດ ີ
ເຫດສຸ ກ ເສີ ນ ສ່ ວ ນຕົ ວ
ນອນຫລັ ບ
ພັ ກ ລະດູ ໃ ບໄມູ້ ປ ົ່ ງ
ຖື ກ ພັ ກ ຊົ່ ວ ຄຳວ
ບໍ່ ມ ີ ວ ຽກໃຫູ້ ເ ຮັ ດ
ສຸ ຂ ະພຳບບໍ່ ດ ີ
ຕີ ກ ັ ນ
ພັ ກ ລະດູ ຮ ູ້ ອ ນ
ແບ່ ງ ກັ ນ ເຮັ ດ ກັ ບ ຜູ ູ້ ອ ື່ ນ
ປະທູ້ ວ ງຢຸ ດ ງຳນ
ວຽກງຳນເສັ ດ ແລູ້ ວ
ສຳເຫດທົ່ ວ ໄປ
ບໍ່ ມ ຳ/ມຳຊູ້ ຳ
ພັ ກ ສະຫລອງບຸ ນ ປະຈ ຳປີ
ພັ ກ ກຳນປະຈ ຳປີ
ພັ ກ ສະຫລອງບຸ ນ
ທຸ ຣ ະກິ ດ /ໂຮງງຳນປີ ດ
ບໍ່ ຟ ັ ງ ຄວຳມຂອງນຳຍ
ນູ້ ຳ ຍຈູ້ ຳ ງລັ ອ ຄປະຕູ ງ ົ ດ ຈູ້ ຳ ງ
ປະຈ ຳປີ
ບໍ່ ຜ ່ ຳ ນກຳນກວດເຫລົ້ ຳ /ຢຳ
ລຳພັ ກ ເບິ່ ງ ແຍງສຸ ຂ ະພຳບຄອບຄົ ວ
ຍັ ງ ເຮັ ດ ວຽກບໍ່ ເ ຕັ ມ ເວລຳ
ສຳເຫດທົ່ ວ ໄປ
ຖື ກ ຫລຸ ດ ລົ ງ ຈຳກເຕັ ມ ເວລຳ
ເປັ ນ ທະຫຳນ
(40 ຊົ່ ວ ໂມງ)
ຂໍ້ ມ ູ ນ ກ່ ຽ ວກັ ບ ສິ ດ ໃນກຳນຮັ ບ ຜົ ນ ປະໂຫຍດກຳນວ່ ຳ ງງຳນ
(
*
ຕູ້ ອ ງໃສ່ ຂ ໍ້ ມ ູ ນ ໃນທຸ ກ ຊ່ ອ ງວ່ ຳ ງທີ່ ມ ີ ດ ອກຈັ ນ ສີ ແ ດງ)
*
ທ່ ຳ ນຕູ້ ອ ງກຳນໃຫູ້ DWS ຫັ ກ ເອົ ຳ ພຳສີ ຣ ັ ຖ ບຳນກຳງອອກຈຳກ
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
*
ທ່ ຳ ນມີ ລູ ກ /ຄົ ນ ທີ່ ຈ ຳເປັ ນ ໃຫູ້ ມ ີ ຜ ູ ູ້ ເ ບິ່ ງ ແຍງເຂົ ຳ ບ ? ..
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ເງິ ນ ປະກັ ນ ວ່ ຳ ງງຳນປະຈ ຳອຳທິ ດ ຂອງທ່ ຳ ນບ ? ......
*
ທ່ ຳ ນມີ ສ ິ ດ ໃນກຳນຮັ ບ ຫລື ທ ່ ຳ ນກ ຳລັ ງ ຮັ ບ ສິ່ ງ ໃດໆຕໍ່ ລ ົ ງ ໄປນີ້ ບ :
*
ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ ", ມີ ກ ຳນຈັ ດ ແຈງວິ ທ ີ ກ ຳນໄວູ້ ເ ພື່ ອ ເບິ່ ງ ແຍງ
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ເຂົ ຳ ບ ຖູ້ ຳ ເພື່ ອ ເວລຳທີ່ ທ ່ ຳ ນຫຳວຽກໄດູ້ ?
*ຄ່ ຳ ຊົ ດ ເຊີ ຍ ໃນກຳນພັ ກ ກຳນປະຈ ຳປີ ? ......
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ນັ ບ ຕັ້ ງ ແຕ່ ທ ່ ຳ ນຖື ກ ວ່ ຳ ງງຳນ ທ່ ຳ ນເຄີ ຍ ປະຕິ ເ ສດວຽກງຳນໃດບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
*
ຄ່ ຳ ຊົ ດ ເຊີ ຍ ກຳນພັ ກ ວຽກຍູ້ ອ ນເຈັ ບ ເປັ ນ ? ......
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ທ່ ຳ ນກ ຳລັ ງ ຮຽນໜັ ງ ສື / ວິ ຊ ຳກຳນບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
*
ຄ່ ຳ ຊົ ດ ເຊີ ຍ ຍູ້ ອ ນຖື ກ ຢຸ ດ ເຊົ ຳ ວຽກ? ......
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຖູ້ ຳ "ບໍ່ ແ ມ່ ນ ", ທ່ ຳ ນມີ ແ ຜນກຳນເຂົ້ ຳ ຮຽນບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
*
ກຳນມີ ສ ່ ວ ນແບ່ ງ ໃນກ ຳໄລ? ......
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ ", ທ່ ຳ ນຮູ ູ້ ຈ ັ ກ ວັ ນ ທີ ທ ີ່ ຈ ະເລີ່ ມ ຕົ້ ນ ຮຽນບ ?
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
*
ຄ່ ຳ ຊົ ດ ເຊີ ຍ ເວລຳທີ່ ບ ໍ່ ເ ຮັ ດ ວຽກ? ......
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຍັ ງ ບໍ່ ໄ ດູ້ ຕ ັ ດ ສິ ນ ໃຈ
*
ທ່ ຳ ນກ ຳລັ ງ ຮັ ບ ຫລື ໄ ດູ້ ຍ ື່ ນ ຄ ຳຂ ເພື່ ອ ຈະຮັ ບ ເບັ້ ຍ ບ ຳນຳນ, ດອກເບັ້ ຍ ຕຳຍໂຕປະຈ ຳປີ , ຫລື ເ ງິ ນ ກະສຽນ
ພຳຍໃນ 18 ເດື ອ ນຜ່ ຳ ນມຳນີ້ ທ່ ຳ ນໄດູ້ ເ ຮັ ດ ວຽກຮັ ບ ຈູ້ ຳ ງໃຫູ້ ກ ັ ບ ຣັ
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຈຳກນູ້ ຳ ຍຈູ້ ຳ ງບ່ ອ ນເກົ່ ຳ ບ ? (ບໍ່ ໝ ຳຍເຖິ ງ ເງິ ນ ປະກັ ນ ສັ ງ ຄົ ມ )
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຖບຳນກຳງສະຫະຣັ ຖ ບ ? (ບໍ່ ລ ວມກຳນປະຕິ ບ ັ ດ ໜູ້ ຳ ທີ່ ເ ປັ ນ ທະຫຳນ)
*
ທ່ ຳ ນສຳມຳດເລີ່ ມ ຕົ້ ນ ເຮັ ດ ວຽກໂດຍທັ ນ ທີ ໂ ລດໄດູ້ ບ ? ......
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
*
ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ "
*
1)ທ່ ຳ ນມີ ສ ຳເນົ ຳ ໜັ ງ ສື SF-8 ຫລື SF-50 ຂອງ
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ທ່ ຳ ນບ ? (ແບບຟອຣ໌ ມ ES 931) .....
*
ທ່ ຳ ນສຳມຳດເຮັ ດ ວຽກເຕັ ມ ເວລຳບ ? ......
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
*
2) ທ່ ຳ ນມີ ຫລ ັ ກ ຖຳນເປັ ນ ກຳນພິ ສ ູ ດ ຄ່ ຳ ຈູ້ ຳ ງຄັ້ ງ ສຸ ດ ທູ້ ຳ ຍບ ? (ແບບ
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຟອຣ໌ ມ ES 935) ..........
*
ທ່ ຳ ນມີ ວ ິ ທ ີ ໄ ປມຳບ່ ອ ນເຮັ ດ ວຽກບ ຫລື ໄ ດູ້ ມ ີ ກ ຳນຈັ ດ ແຈງວິ ທ ີ ໃ ຫູ້
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
*
ພຳຍໃນ 18 ເດື ອ ນຜ່ ຳ ນມຳນີ້ ທ່ ຳ ນໄດູ້ ປ ະຈ ຳກຳນເປັ ນ ທະຫຳນ
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ທ່ ຳ ນສຳມຳດໄປມຳຈຳກບ່ ອ ນເຮັ ດ ວຽກບ ? ......
ບ ? ......
*
ທ່ ຳ ນເສັ ຍ ອົ ງ ຄະ/ພິ ກ ຳນແນວໃດທີ່ ຈ ຳກັ ດ ຂີ ດ ຄວຳມສຳມຳດໃນ
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
*
ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ ", ທ່ ຳ ນມີ ສ ຳເນົ ຳ ແບບຟອຣ໌ ມ DD-214 ຂອງທ່ ຳ ນບ ? ..
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
*
ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ ", ທ່ ຳ ນຈະຕູ້ ອ ງສະແດງແບບຟອຣ໌ ມ 970 ......
ກຳນເຮັ ດ ໜູ້ ຳ ທີ່ ວ ຽກງຳນຕຳມປົ ກ ກະຕິ ບ ?
*
ທ່ ຳ ນເຮັ ດ ວຽກໃຫູ້ ຕ ົ ນ ເອງ, ເຮັ ດ ວຽກທີ່ ທ ່ ຳ ນໄດູ້ ຄ ່ ຳ ນຳຍໜູ້ ຳ
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
*
ຖູ້ ຳ "ບໍ່ ແ ມ່ ນ ", ທ່ ຳ ນຈະຕູ້ ອ ງສະແດງແບບຟອຣ໌ ມ MA - 843 ..
ຫລື ເ ຮັ ດ ໄຮ່ ເ ຮັ ດ ນຳເຮັ ດ ສວນ ຈຶ່ ງ ບໍ່ ສ ຳມຳດຊອກຫຳຫລື ຮ ັ ບ ເຮັ ດ
*
ທ່ ຳ ນອຳໄສສະຫະພັ ນ ແຮງງຳນເພື່ ອ ໄດູ້ ວ ຽກງຳນບ ? ......
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ວຽກອື່ ນ ບ ?
*
ຖູ້ ຳ "ແມ່ ນ ", ຊື່ ສ ະຫະພັ ນ ແຮງງຳນແມ່ ນ :
ຫູ້ ອ ງກຳນທູ້ ອ ງຖິ່ ນ ເລກທີ :
*
ທ່ ຳ ນເສັ ຍ ຄ່ ຳ ບ ຳລຸ ງ ບ ? ...............................
ແມ່ ນ
ບໍ່ ແ ມ່ ນ
ຂູ້ ຳ ພະເຈົ້ ຳ ຍື່ ນ ແບບຟອຣ໌ ມ ນີ້ ເ ພື່ ອ ລົ ງ ທະບຽນຫຳວຽກງຳນແລະເພື່ ອ ແຈູ້ ງ ກຳນວ່ ຳ ງງຳນ, ແລະຂ ກຳນຕັ ດ ສິ ນ ກ ຳນົ ດ ສິ ດ ໃນກຳນຮັ ບ ຜົ ນ ປະໂຫຍດພຳຍໃຕູ້ ກ ົ ດ ໝຳຍພະແນກບ ຣິ ກ ຳນຄົ ນ ງຳນ. ຂູ້ ຳ ພະເຈົ້ ຳ
ຮັ ບ ຮອງວ່ ຳ ຂໍ້ ມ ູ ນ ທີ່ ລ ົ ງ ໃສ່ ແ ບບຟອຣ໌ ມ ນີ້ ແ ມ່ ນ ຖື ກ ຕູ້ ອ ງ ແລະຂູ້ ຳ ພະເຈົ້ ຳ ເຂົ້ ຳ ໃຈວ່ ຳ ຕົ ນ ອຳດມີ ໂ ທດຕຳມກົ ດ ໝຳຍໄດູ້ ຫ ຳກໄດູ້ ໃ ຫູ້ ກ ຳນບໍ່ ຈ ິ ງ ຫລື ປ ິ ດ ບັ ງ ຂໍ້ ມ ູ ນ ສ ຳຄັ ນ ເພື່ ອ ຈະໄດູ້ ຮ ັ ບ ຜົ ນ ປະໂຫຍດ.
ລົ ງ ລຳຍເຊັ ນ : __________________________
ວັ ນ ທີ : _________________________________
Page 2 of 2
DWS-ARK-501 (Rev.05-2018) Laotian
Page of 2