Formulario W-303S "Suplemento Del Cliente Para Informacion Medica" - Connecticut (Spanish)

Qué es Formulario W-303S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Connecticut State Department of Social Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Connecticut. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de febrero de 2008;
  • La última versión proporcionada por el Connecticut State Department of Social Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario W-303S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Connecticut State Department of Social Services.

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Estado de Connecticut
Departamento de Servicios Sociales
W-303S
Suplemento del Cliente para Información Médica
(Rev. 2/08)
Usted pidió ayuda al Departamento de Servicios Sociales (DSS, por sus siglas en
inglés). Usted pidió ayuda porque tiene problemas de salud y no puede trabajar. Para
que el departamento decida que podemos darle ayuda debido a sus problemas de
salud, usted tiene que darnos prueba sobre su condición médica.
Su trabajador le dará unas solicitudes que necesitamos para decidir si puede recibir
ayuda. El departamento revisará la información que recibimos de su(s) médico(s) y de
usted para hacer la decisión. Si necesita ayuda para obtener las solicitudes o con la
información enviada del DSS por sus médicos, hable con su trabajador. Su trabajador
lo ayudará a obtener la información que usted necesita y a lograr que la información
sea devuelta a nosotros.
Dé la solicitud W-300, “Informe Médico” a su médico para que la llene. Si usted
tiene más de un médico, pídale más solicitudes a su trabajador. Dé una a cada
uno de sus médicos. Si necesita ayuda para hacer una cita con su médico
debido a sus problemas de salud, déjeselo saber a su trabajador. Él o ella
pueden ayudarlo a hacer la cita.
Esta solicitud, W-303 “Suplemento del Cliente para Información Médica”, es para
que usted la llene. Úsela para decirnos cómo sus problemas de salud le impiden
trabajar. Esta es su oportunidad para decirnos cualquier cosa que usted
desee que sepamos acerca de sus problemas de salud y cómo los mismos
le afectan. Asegúrese que llena esta solicitud completamente. Si necesita
ayuda para llenar esta solicitud, dígaselo a su trabajador. Él o ella le ayudarán a
llenarla o llévesela a alguien que pueda ayudarlo.
Podemos darle una solicitud W-513, “Request for Medical Payment”. Le daremos
ésta si usted no recibe ya la ayuda médica del DSS. El médico necesita la W-
513 para enviar la factura al departamento por sus servicios.
Firme una solicitud W-303A, “Permiso para Compartir Información Médica” por
cada uno de sus médicos.
Una vez que recibimos la información médica, el departamento la revisa y le dejamos
saber nuestra decisión. Si usted necesita más información, le dejaremos saber.
Si usted no está de acuerdo con ninguna decisión que nosotros tomamos, usted puede
pedir una audiencia justa.
Si no está de acuerdo con la decisión médica que hacemos para el programa de
SAGA, usted puede también pedir una reconsideración. Su trabajador estará
disponible para darle la solicitud W-1060 “Reconsideración de Petición” que usted
necesita.
Esta información está disponible en diferentes formas. Teléfono (800) 842-1508 o
TDD/TTY (800) 842-4524.
Estado de Connecticut
Departamento de Servicios Sociales
W-303S
Suplemento del Cliente para Información Médica
(Rev. 2/08)
Usted pidió ayuda al Departamento de Servicios Sociales (DSS, por sus siglas en
inglés). Usted pidió ayuda porque tiene problemas de salud y no puede trabajar. Para
que el departamento decida que podemos darle ayuda debido a sus problemas de
salud, usted tiene que darnos prueba sobre su condición médica.
Su trabajador le dará unas solicitudes que necesitamos para decidir si puede recibir
ayuda. El departamento revisará la información que recibimos de su(s) médico(s) y de
usted para hacer la decisión. Si necesita ayuda para obtener las solicitudes o con la
información enviada del DSS por sus médicos, hable con su trabajador. Su trabajador
lo ayudará a obtener la información que usted necesita y a lograr que la información
sea devuelta a nosotros.
Dé la solicitud W-300, “Informe Médico” a su médico para que la llene. Si usted
tiene más de un médico, pídale más solicitudes a su trabajador. Dé una a cada
uno de sus médicos. Si necesita ayuda para hacer una cita con su médico
debido a sus problemas de salud, déjeselo saber a su trabajador. Él o ella
pueden ayudarlo a hacer la cita.
Esta solicitud, W-303 “Suplemento del Cliente para Información Médica”, es para
que usted la llene. Úsela para decirnos cómo sus problemas de salud le impiden
trabajar. Esta es su oportunidad para decirnos cualquier cosa que usted
desee que sepamos acerca de sus problemas de salud y cómo los mismos
le afectan. Asegúrese que llena esta solicitud completamente. Si necesita
ayuda para llenar esta solicitud, dígaselo a su trabajador. Él o ella le ayudarán a
llenarla o llévesela a alguien que pueda ayudarlo.
Podemos darle una solicitud W-513, “Request for Medical Payment”. Le daremos
ésta si usted no recibe ya la ayuda médica del DSS. El médico necesita la W-
513 para enviar la factura al departamento por sus servicios.
Firme una solicitud W-303A, “Permiso para Compartir Información Médica” por
cada uno de sus médicos.
Una vez que recibimos la información médica, el departamento la revisa y le dejamos
saber nuestra decisión. Si usted necesita más información, le dejaremos saber.
Si usted no está de acuerdo con ninguna decisión que nosotros tomamos, usted puede
pedir una audiencia justa.
Si no está de acuerdo con la decisión médica que hacemos para el programa de
SAGA, usted puede también pedir una reconsideración. Su trabajador estará
disponible para darle la solicitud W-1060 “Reconsideración de Petición” que usted
necesita.
Esta información está disponible en diferentes formas. Teléfono (800) 842-1508 o
TDD/TTY (800) 842-4524.
Suplemento del Cliente
Página 2 de 8
Parte A. Háblenos acerca de usted.
Nombre : _____________________________
ID del Cliente del DSS : __________________
Dirección: _____________________________
Número del Seguro Social: ________________
_____________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________
Teléfono: _____________________________
Sexo:
Masculino
Femenino
1. ¿Escribe con la derecha o con la izquierda?
Derecha
Izquierda
2. ¿Habla y entiende inglés?
No
Si no, ¿cuál es su idioma materno? _______________
¿Necesita un intérprete?
No
3. Usted: (marque uno)
Vive con amigos o familia
Vive solo
Otro________
4. ¿Cuál es su arreglo de vivienda? (marque uno)
Casa o apartamento
Casa en grupo o casa a medias
Asilo de Ancianos
Otro ________________________
Sin hogar Si no tiene hogar, ¿vive en un refugio de emergencia?
No
5. ¿Puede conducir un carro?
No
6. ¿Cómo llega de un lugar a otro? (marque todos los que aplican)
Conduzco un carro
Uso Transporte Público
Camino
Dial-a-Ride
Me llevan los amigos o parientes
¿Hace transferencia de un autobús/tren/taxi a otro?
No
¿Necesita ayuda para subir o bajar de un carro, autobús, camión, etc.?
No
7. ¿Cuál es su estatura sin zapatos?
___________
___________
Pies
Pulgadas
8. ¿Cuál es su peso sin zapatos?
___________
Libras
9. ¿Tiene problemas con la visión?
No
Si su respuesta es afirmativa, ¿usa lentes de contacto o gafas?
No
¿Tiene problemas para ver aún usando gafas o lentes de contacto?
No
10. ¿Tiene problemas para oír?
No
Si su respuesta es afirmativa, ¿usa un aparato para oír?
No
Suplemento del Cliente
Nombre:_________________________
Página 3 de 8
Parte B. Háblenos acerca de su salud.
1. Díganos cuáles médicos y clínicas ha visitado para estos problemas de salud. Adjunte páginas
adicionales si es necesario.
Por favor enumere sus
Nombre del médico o
Dirección del medico o
¿Cuándo visitó a este
problemas de salud
la clínica que lo trata
la clínica
medico o clínica y cuándo
(calle, ciudad y
(tales como artritis,
estado)
para este problema
es su próxima cita?
problemas cardíacos, VIH,
espalda, depresión, etc.)
: ____
Fecha de la primera visita
: _____
Fecha de la última visita
Próxima cita: ___________
: ____
Fecha de la primera visita
: _____
Fecha de la última visita
Próxima cita: ___________
: ____
Fecha de la primera visita
: _____
Fecha de la última visita
Próxima cita: ___________
: ____
Fecha de la primera visita
: _____
Fecha de la última visita
Próxima cita: ___________
2. En el ultimo año, ¿ha pasado una noche en el hospital o ha estado en el salón de emergencia de
un hospital debido a sus problemas de salud? Adjunte páginas adicionales si es necesario.
Nombre del Hospital
Dirección del Hospital
Razón para la visita al
Fecha(s) de su(s)
(ciudad y estado)
hospital
visita(s)
Del:
Al:
Del:
Al:
Del:
Al:
Del:
Al:
3. ¿Han empeorado sus problemas de salud?
No Si su respuesta es afirmativa,
por favor explique.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Suplemento del Cliente
Nombre:_________________________
Página 4 de 8
4. ¿Toma medicinas para su problema de salud?
No
Si su respuesta es afirmativa, y usted sabe los nombres de estas medicinas, por favor
enumérelos ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Díganos cómo estos problemas de salud le impiden trabajar. _____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Marque cada una de las declaraciones que son verdad.
Me siento triste la mayor parte del tiempo.
Tengo mucha más energía de lo
normal
Tengo problemas para dormir. (duermo mucho o
Tengo problemas para concentrarme
muy poco). Me despierto por la noche.
o para pensar
No estoy interesado en las actividades
Tengo ataques de pánico
que usualmente me gustan.
Me siento culpable o mísero
Oigo voces cuando no hay nadie
Mi apetito ha cambiado (como mucho o muy poco)
Veo cosas que otros no ven
Creo que las personas tratan de herirme de alguna
No tengo energía
forma
Me siento nervioso o ansioso (preocupado) todo el
Pienso en hacerme daño
tiempo
Tengo problemas para estar despierto durante el día.
Pienso en hacer daño a otros
Tengo ciertas rutinas (por ejemplo, lavarme las manos) que tengo que hacer una y otra vez
7. ¿Bebe alcohol?
No
Si su respuesta es afirmativa, ¿cuánto alcohol bebe? ___________________________________
_
¿Con qué frecuencia? ____________________________________________________________
8. ¿Usa drogas?
No
Si su respuesta es afirmativa, ¿qué tipo de drogas usa? _________________________________
¿Con qué frecuencia? ____________________________________________________________
9. ¿Ha recibido tratamiento para las drogas o la bebida en los últimos dos años?
No
Si su respuesta es afirmativa, por favor describa _______________________________________
______________________________________________________________________________
Suplemento del Cliente
Nombre:_________________________
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Parte C. Díganos lo que usted puede hacer.
1. Díganos ¿cuántas veces puede hacer estas actividades? Marque “A menudo”, “A veces”, o
“Nunca” por cada actividad.
A
A veces
Nunca
A
A veces
Nunca
menudo
menudo
Sentarse
Cargar peso
Pararse
Agarrar
Caminar
Empujar
Doblarse
Poner
2. Si puede hacer algunas de estas actividades, marque la caja que dice, “Puedo Hacerlo. Si
necesita ayuda para hacer esta actividad, marque la caja que dice, “Necesito Ayuda”.
Puedo
Necesito
Puedo
Necesito
Hacerlo
Ayuda
Hacerlo
Ayuda
Comprar alimentos
Ejercicios
Planear las comidas
Quehaceres domésticos
Cocinar
Contar dinero
Leer
Hablar por teléfono
Mirar TV
Hacer artes manuales
Jugar deportes
Pintar o dibujar
Escuchar música
Tejer o hacer ganchillo
Montar en bicicleta
Coser
Visitar a personas
Caminar
Usar la computadora
Trotar (correr)
Jugar juegos de vídeo
3. Si tiene problemas para hacer una actividad, marque “Algunos Problemas”. Si tiene muchos
problemas para hacerlo marque “Muchos Problemas”.
Algunos
Muchos
Por favor díganos los problemas que tiene en
Problemas
Problemas
cada área
Prestando Atención
Aprendiendo cosas
nuevas
Recordando
Organizando
Escuchando
Leyendo
Saliendo afuera
Llevándome bien con
otros
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