Form JD-FM-137P "Application for Relief From Abuse" - Connecticut (Polish)

Form JD-FM-137P is a Connecticut Superior Court form also known as the "Application For Relief From Abuse". The latest edition of the form was released in January 1, 2018 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form JD-FM-137P down below or find it on Connecticut Superior Court Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form JD-FM-137P "Application for Relief From Abuse" - Connecticut (Polish)

762 times
Rate (4.7 / 5) 53 votes
WNIOSEK O ULGĘ OD
DO WYŁĄCZNEGO
STAN CONNECTICUT
UŻYTKU SĄDU
MALTRETOWANIA
SĄD WYŻSZY
APPRFA
JD-FM-137P Rev. 1-18
C.G.S. §§ 29-28, 29-32, 29-33, 46b-15, 52-231a;
www.jud.ct.gov
*APPRFA*
P.A. 17-163
POWIADOMIENIE O ADA
Oddział Sądowy Stanu Connecticut działa zgodnie z Ustawą o Niepełnosprawnych (ADA). Jeżeli
potrzebujesz racjonalnych udogodnień, w ramach ustawy ADA, skontaktuj się z sekretarzem
sądowym lub osobą na liście kontaktów ds. ADA na stronie www.jud.ct.gov/ADA.
Okręg Sądowy
Lokalizacja sądu (numer, ulica, miejscowość, kod pocztowy)
Sygnatura akt
Twoje (Wnioskodawcy) nazwisko, imię, inicjał drugiego imienia
Data urodzenia
Płeć (M/K)
Rasa
(miesiąc/dzień/rok)
Twój adres korespondencyjny (Numer, ulica)* (Patrz Uwaga poniżej)
Miejscowość
Stan
Kod Pocztowy
Twój adres domowy/zamieszkania*
Ten sam co adres
Miejscowość
Stan
Kod Pocztowy
(Patrz Uwaga poniżej)
korespondencyjny
Adres Twojego miejsca pracy * (Patrz Uwaga poniżej)
Miejscowość
Stan
Kod Pocztowy
*Uwaga: Wszystkie podane przez Ciebie adresy zostaną uwzględnione w aktach sprawy, i zostaną przekazane Pozwanemu. Adresy te będą
również informacją dla sądu co do tego, które z organów ścigania powinny zostać poinformowane, jeżeli sąd wyda zakaz zbliżania
się. Jeżeli sądzisz, że podanie własnego adresu domowego, miejsca pracy lub szkoły spowoduje, że zdrowie, bezpieczeństwo lub
wolność Twoja oraz/ lub Twoich dzieci będą zagrożone, możesz skorzystać z adresu korespondencyjnego innego niż adres Twojego
domu lub miejsca pracy, włączając w to adres poufnego programu Safe at Home (Bezpieczni w Domu), jeżeli Ciebie dotyczy. Należy
jednak pamiętać, że może to spowodować ograniczenia co do tego, które z organów ścigania zostaną powiadomione o nakazie
sądu. Możesz również złożyć formularz Prośba o Nieujawnianie Informacji dot. Lokalizacji JD-FM-188 (do czego potrzebny będzie
adres korespondencyjny) w Sekretariacie Sądowym.
Informacje dot. Pozwanego (Osoby, przeciwko której został złożony wniosek)
Nazwisko, imię oraz inicjał drugiego imienia Pozwanego
Data urodzenia
Płeć (M/K)
Rasa
(miesiąc/dzień/rok)
Adres Pozwanego (Numer, ulica)
(Kod Pocztowy)
(Miejscowość)
(Stan)
Numer telefonu Pozwanego
Inne cechy identyfikacyjne (Takie jak: wzrost, waga i przybliżony wiek)
Pozwany jest (zaznacz „X” wszystko co się dotyczy)
Moim małżonkiem(ą) lub osobą, z którą jestem w związku cywilnym
Osobą, która jest również rodzicem mojego dziecka, które jest na moim
utrzymaniu lub wspólnych dzieci oraz wszyscy mieszkamy razem
Jeżeli starasz się o dodatkowe nakazy wsparcia finansowego, zaznacz tutaj
Jeżeli starasz się o dodatkowe nakazy wsparcia finansowego, zaznacz tutaj
(Jeżeli zaznaczysz to pole, będziesz musiał wypełnić formularz JD-FM-233,
Prośba o Nakazy Wsparcia Finansowego i złożyć go jako część swojego
(Jeżeli zaznaczysz to pole, będziesz musiał wypełnić formularz JD-FM-233,
wniosku)
Prośba o Nakazy Wsparcia Finansowego i złożyć go jako część swojego
wniosku)
Osobą, z którą mieszkałem jako z partnerem w związku intymnym
Osobą ze mną spokrewnioną lub spowinowaconą poprzez małżeństwo
(romantyczny, małżeński lub intymny związek w trakcie wspólnego
mieszkania)
Osobą z którą mieszkam lub mieszkałem
Opiekunem, który zapewnia schronienie we własnym miejscu
Rodzicem mojego dziecka
zamieszkania osobie, która ukończyła 60 lat
Moim rodzicem
Moim dzieckiem
Osobą z którą umawiam się (lub niedawno umawiałem) na randki
Zaznacz "X" tutaj jeżeli wiesz, że istnieje jakikolwiek inny związany z Tobą lub Pozwanym Nakaz Ochronny lub Zakaz Zbliżania się.
(Podaj sygnaturę akt oraz lokalizację sądu, jeżeli są Ci znane)
Sygnatura akt
Lokalizacja sądu
Zaznacz "X" tutaj jeżeli wiesz, że istnieje jakikolwiek inny związany z Tobą lub Pozwanym Nakaz Ochronny lub Zakaz Zbliżania się.
(Podaj sygnaturę akt oraz lokalizację sądu, jeżeli są Ci znane)
Sygnatura akt
Lokalizacja sądu
Nieobowiązkowe dla Wnioskodawcy (Jeżeli zdecydujesz się na udzielenie odpowiedzi, wstaw „X” w stosownym polu poniżej)
1. Czy Pozwany ma pozwolenie na posiadanie pistoletu lub rewolweru?
Tak
Nie wiem
Nie
2. Czy Pozwany posiada certyfikat kwalifikacji na posiadanie pistoletu lub rewolweru, certyfikat
kwalifikacji na posiadanie broni z długą lufą, lub certyfikat na posiadanie amunicji?
Nie
Nie wiem
Tak
3. Czy pozwany posiada jedną lub więcej sztuk broni palnej?
Nie
Nie wiem
Tak
4. Czy Pozwany posiada amunicję?
Tak
Nie
Nie wiem
Jeżeli sądzisz, że będziesz potrzebował więcej ochrony podczas obecności w sądzie w związku z rozprawą dot. Twojej ulgi od
maltretowania, skontaktuj się z Sekretariatem Sądowym lub Centrum Usług Sądowych w sądzie, gdzie ma się odbyć Twoja rozprawa.
Strona 1 z 2 (ciąg dalszy na stronie 2)
WNIOSEK O ULGĘ OD
DO WYŁĄCZNEGO
STAN CONNECTICUT
UŻYTKU SĄDU
MALTRETOWANIA
SĄD WYŻSZY
APPRFA
JD-FM-137P Rev. 1-18
C.G.S. §§ 29-28, 29-32, 29-33, 46b-15, 52-231a;
www.jud.ct.gov
*APPRFA*
P.A. 17-163
POWIADOMIENIE O ADA
Oddział Sądowy Stanu Connecticut działa zgodnie z Ustawą o Niepełnosprawnych (ADA). Jeżeli
potrzebujesz racjonalnych udogodnień, w ramach ustawy ADA, skontaktuj się z sekretarzem
sądowym lub osobą na liście kontaktów ds. ADA na stronie www.jud.ct.gov/ADA.
Okręg Sądowy
Lokalizacja sądu (numer, ulica, miejscowość, kod pocztowy)
Sygnatura akt
Twoje (Wnioskodawcy) nazwisko, imię, inicjał drugiego imienia
Data urodzenia
Płeć (M/K)
Rasa
(miesiąc/dzień/rok)
Twój adres korespondencyjny (Numer, ulica)* (Patrz Uwaga poniżej)
Miejscowość
Stan
Kod Pocztowy
Twój adres domowy/zamieszkania*
Ten sam co adres
Miejscowość
Stan
Kod Pocztowy
(Patrz Uwaga poniżej)
korespondencyjny
Adres Twojego miejsca pracy * (Patrz Uwaga poniżej)
Miejscowość
Stan
Kod Pocztowy
*Uwaga: Wszystkie podane przez Ciebie adresy zostaną uwzględnione w aktach sprawy, i zostaną przekazane Pozwanemu. Adresy te będą
również informacją dla sądu co do tego, które z organów ścigania powinny zostać poinformowane, jeżeli sąd wyda zakaz zbliżania
się. Jeżeli sądzisz, że podanie własnego adresu domowego, miejsca pracy lub szkoły spowoduje, że zdrowie, bezpieczeństwo lub
wolność Twoja oraz/ lub Twoich dzieci będą zagrożone, możesz skorzystać z adresu korespondencyjnego innego niż adres Twojego
domu lub miejsca pracy, włączając w to adres poufnego programu Safe at Home (Bezpieczni w Domu), jeżeli Ciebie dotyczy. Należy
jednak pamiętać, że może to spowodować ograniczenia co do tego, które z organów ścigania zostaną powiadomione o nakazie
sądu. Możesz również złożyć formularz Prośba o Nieujawnianie Informacji dot. Lokalizacji JD-FM-188 (do czego potrzebny będzie
adres korespondencyjny) w Sekretariacie Sądowym.
Informacje dot. Pozwanego (Osoby, przeciwko której został złożony wniosek)
Nazwisko, imię oraz inicjał drugiego imienia Pozwanego
Data urodzenia
Płeć (M/K)
Rasa
(miesiąc/dzień/rok)
Adres Pozwanego (Numer, ulica)
(Kod Pocztowy)
(Miejscowość)
(Stan)
Numer telefonu Pozwanego
Inne cechy identyfikacyjne (Takie jak: wzrost, waga i przybliżony wiek)
Pozwany jest (zaznacz „X” wszystko co się dotyczy)
Moim małżonkiem(ą) lub osobą, z którą jestem w związku cywilnym
Osobą, która jest również rodzicem mojego dziecka, które jest na moim
utrzymaniu lub wspólnych dzieci oraz wszyscy mieszkamy razem
Jeżeli starasz się o dodatkowe nakazy wsparcia finansowego, zaznacz tutaj
Jeżeli starasz się o dodatkowe nakazy wsparcia finansowego, zaznacz tutaj
(Jeżeli zaznaczysz to pole, będziesz musiał wypełnić formularz JD-FM-233,
Prośba o Nakazy Wsparcia Finansowego i złożyć go jako część swojego
(Jeżeli zaznaczysz to pole, będziesz musiał wypełnić formularz JD-FM-233,
wniosku)
Prośba o Nakazy Wsparcia Finansowego i złożyć go jako część swojego
wniosku)
Osobą, z którą mieszkałem jako z partnerem w związku intymnym
Osobą ze mną spokrewnioną lub spowinowaconą poprzez małżeństwo
(romantyczny, małżeński lub intymny związek w trakcie wspólnego
mieszkania)
Osobą z którą mieszkam lub mieszkałem
Opiekunem, który zapewnia schronienie we własnym miejscu
Rodzicem mojego dziecka
zamieszkania osobie, która ukończyła 60 lat
Moim rodzicem
Moim dzieckiem
Osobą z którą umawiam się (lub niedawno umawiałem) na randki
Zaznacz "X" tutaj jeżeli wiesz, że istnieje jakikolwiek inny związany z Tobą lub Pozwanym Nakaz Ochronny lub Zakaz Zbliżania się.
(Podaj sygnaturę akt oraz lokalizację sądu, jeżeli są Ci znane)
Sygnatura akt
Lokalizacja sądu
Zaznacz "X" tutaj jeżeli wiesz, że istnieje jakikolwiek inny związany z Tobą lub Pozwanym Nakaz Ochronny lub Zakaz Zbliżania się.
(Podaj sygnaturę akt oraz lokalizację sądu, jeżeli są Ci znane)
Sygnatura akt
Lokalizacja sądu
Nieobowiązkowe dla Wnioskodawcy (Jeżeli zdecydujesz się na udzielenie odpowiedzi, wstaw „X” w stosownym polu poniżej)
1. Czy Pozwany ma pozwolenie na posiadanie pistoletu lub rewolweru?
Tak
Nie wiem
Nie
2. Czy Pozwany posiada certyfikat kwalifikacji na posiadanie pistoletu lub rewolweru, certyfikat
kwalifikacji na posiadanie broni z długą lufą, lub certyfikat na posiadanie amunicji?
Nie
Nie wiem
Tak
3. Czy pozwany posiada jedną lub więcej sztuk broni palnej?
Nie
Nie wiem
Tak
4. Czy Pozwany posiada amunicję?
Tak
Nie
Nie wiem
Jeżeli sądzisz, że będziesz potrzebował więcej ochrony podczas obecności w sądzie w związku z rozprawą dot. Twojej ulgi od
maltretowania, skontaktuj się z Sekretariatem Sądowym lub Centrum Usług Sądowych w sądzie, gdzie ma się odbyć Twoja rozprawa.
Strona 1 z 2 (ciąg dalszy na stronie 2)
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
Imię i nazwisko Pozwanego
Sygnatura akt
Wniosek o Ulgę od Maltretowania
Jestem narażony na nieustanną groźbę fizycznego bólu lub obrażeń, prześladowania lub powtarzające się groźby ze strony wyżej
wymienionego Pozwanego, w sposób wyjaśniony bardziej szczegółowo w załączonym Pisemnym Oświadczeniu pod Przysięgą.
1. Proszę sąd o nakazanie następujących warunków: (Zaznacz „X” wszystko co się dotyczy.)
Aby Pozwany nie napadał na mnie, nie groził mi, nie maltretował mnie, nie nękał mnie, nie śledził, nie ingerował w moje życie, ani nie
CT01
prześladował mnie. (CT01)
Aby Pozwany trzymał się z dala od mojego domu lub jakiegokolwiek miejsca mojego zamieszkania. (CT03)
CT03
Aby Pozwany nie kontaktował się ze mną w żaden sposób, w tym na piśmie, elektronicznie ani telefonicznie, i nie kontaktował się z moim
CT05
domem, miejscem pracy lub innymi osobami, z którymi to kontakt najprawdopodobniej wywołałby moją irytację lub niepokój. (CT05)
Pozwany może powrócić do domu jeden raz, w obecności policji, aby zabrać swoje rzeczy. (CT14)
CT14
Jeżeli wyprowadziłem się z domu Pozwanego, Pozwany pozwoli mi na powrót do jego/ jej domu jeden raz, w obecności policji, abym mógł
CT15
zabrać swoje rzeczy. (CT15)
Aby pozwany trzymał się z dala ode mnie na 100 jardów. (CT16)
CT16
Nakaz ten ma chronić moje małoletnie dzieci. (CT19)
CT19
Płeć
Data urodzenia
Nazwisko i imię
Płeć
Data urodzenia
Nazwisko i imię
(Nazwisko, imię, inicjał drugiego imienia)
(miesiąc/dzień/rok)
(Nazwisko, imię, inicjał drugiego imienia)
(miesiąc/dzień/rok)
(M/K)
(M/K)
1
4
2
5
6
3
Nakaz ten ma chronić zwierzęta, które posiadam lub trzymam. (CT31)
CT31
2. Proszę sąd o wydanie następujących tymczasowych nakazów dot. opieki rodzicielskiej i prawa do odwiedzin:
Przyznanie mi tymczasowej opieki rodzicielskiej nad następującym(i) małoletnim(i) dzieckiem(ćmi), które również jest/ są dzieckiem(ćmi) Pozwanego.
CT20
Płeć
Data urodzenia
Nazwisko i imię
Płeć
Data urodzenia
Nazwisko i imię
(Nazwisko, imię, inicjał drugiego imienia)
(miesiąc/dzień/rok)
(Nazwisko, imię, inicjał drugiego imienia)
(miesiąc/dzień/rok)
(M/K)
(M/K)
1
4
2
5
6
3
Z następującymi prawami do odwiedzin:
CT21
Bez prawa do odwiedzin dla Pozwanego.
CT22
3. Proszę sąd o nakazanie następujących warunków: (dalsze nakazy)
4. Jestem uczniem i proszę aby kopia zakazu zbliżania się, jeżeli zostanie wydany, została przesłana do mojej szkoły
Nazwa szkoły
Numer faksu szkoły
Adres szkoły (Numer, ulica)
Miejscowość
Stan
Kod Pocztowy
5. Moje małoletnie dziecko lub dzieci, dla których również proszę o ochronę, jest/ są uczniami, i proszę o to aby kopia zakazu zbliżania
się, jeżeli takowy będzie wydany, została wysłana do szkoły mojego dziecka/moich dzieci (w razie potrzeby dołącz dodatkowe kartki).
Nazwa szkoły
Numer faksu szkoły
Adres szkoły (Numer, ulica
Miejscowość
Stan
Kod Pocztowy
Prośba o Ulgę Ex Parte (Natychmiastową) (Zaznacz „X” wszystko co się dotyczy)
6. Proszę o to, aby sąd nakazał Ex Parte (natychmiastową) ulgę ponieważ sądzę, że grozi mi, oraz/ lub moim małoletnim dzieciom, oraz/
lub posiadanym lub trzymanym przeze mnie zwierzętom, nieuchronne niebezpieczeństwo fizyczne.
Potwierdzam, że powyższe oświadczenie
Podpis
Wpisz literami drukowanymi imię i nazwisko osoby
jest prawdziwe, zgodnie z moją wiedzą i
składającej podpis
przekonaniem.
Podpis i przysięga zostały złożone w mojej obecności (Asystent Sekretarz, Komisarz Sądu Wyższego, Notariusz)
Data podpisu
Strona 2 z 2
JD-FM-137P Rev. 1-18
Page of 2