Form JD-FM-6P-LONG "Financial Affidavit" - Connecticut (Polish)

Form JD-FM-6P-LONG or the "Financial Affidavit" is a form issued by the Connecticut Superior Court.

The form was last revised in February 1, 2016 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form JD-FM-6P-LONG in PDF-format down below or look it up on the Connecticut Superior Court Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form JD-FM-6P-LONG "Financial Affidavit" - Connecticut (Polish)

709 times
Rate (4.8 / 5) 35 votes
OŚWIADCZENIE FINANSOWE
STAN CONNECTICUT
Do Wyłącznego
*FINAFFL*
SĄD WYŻSZY
Użytku Sądu
JD-FM-6P-LONG
Rev. 2-16
FINAFFL
P.B. §§ 25-30, 25a-15
www.jud.ct.gov
POWIADOMIENIE O ADA
Instrukcje
Oddział Sądowy Stanu Connecticut działa zgodnie z Ustawą o
Niepełnosprawnych
(ADA).
Jeżeli
potrzebujesz
racjonalnych
udogodnień, w ramach ustawy ADA, skontaktuj się z pracownikiem
Wypełnij niniejszą długą wersję jeżeli Twój roczny dochód brutto przekracza $75 000
sądowym lub osobą na liście kontaktów ds. ADA na stronie
(Patrz Część IV Dochód), , lub oba razem przekraczają $75 000.
www.jud.ct.gov/ADA.
W przeciwnym razie, wypełnij krótką wersję, formularz JD-FM-6-SHORT.
Sygnatura Akt
- FA -
-
- S
Do Okręgu Sądowego
Adres Sądu
Nazwa sprawy
Imię i Nazwisko osoby składającej oświadczenie
Powód(ka)
Pozwany(a)
Zaświadczenie
Rozumiem, że dane zawarte w niniejszym Oświadczeniu Finansowym i załącznikach, jeżeli takowe są, są kompletne, prawdziwe i
dokładne. Rozumiem, że w wypadku świadomego wpisania danych niezgodnych z prawdą, będę podlegał karze i mogą
zostać wniesione zarzuty przeciwko mnie.
I. Dochód
1) Tygodniowy Dochód Brutto/Pieniądze i Korzyści Materialne ze Wszystkich Źródeł
Obliczony od rozpoczęcia roku po dzień dzisiejszy, lecz co najmniej na podstawie ostatnich 13 tygodni. Jeżeli obliczenie
opiera się na okresie krótszym niż 13 tygodni, lub nie odzwierciedla obecnego wynagrodzenia, wyjaśnij:
Wypłacany:
Tygodniowo
Co dwa
tygodnie
Miesięcznie
Dwa Razy w Miesiącu
Rocznie
Jeżeli wypłaty nie są dokonywane co tydzień, wylicz tygodniową kwotę w następujący sposób:
Co dwa tygodnie
podziel przez 2
Dwa razy w miesiącu
pomnóż przez 2, pomnóż przez 12, podziel przez 52
Miesięcznie
pomnóż przez 12, podziel przez 52
Rocznie
podziel przez 52
Pracodawca
Adres
Podstawowe Wynagrodzenie:
(a)
Pensja
Płace
Praca 1
$
Pensja
Płace
Praca 2
$
Pensja
Płace
Praca 3
$
Całkowity Podstawowy Dochód z pensji i płac ze wszystkich prac ................................................ $
(b) Nadgodziny ......................................... $
(o) Zasiłek dla bezrobotnych ....................... $
(c) Samozatrudnienie ............................... $
(p) Odszkodowanie dla Pracowników .......... $
(d) Napiwki ............................................... $
(q) Zapomoga Społeczna (Zasiłek, Opłaty TFA) $
(e) Prowizje ............................................... $
(r) Alimenty na Dzieci (Które rzeczywiście
(f) Premie ................................................. $
otrzymujesz).......................................... $
(g) Dywidendy ........................................... $
(s) Alimenty na Małżonka (Które rzeczywiście
(h) Odsetki ............................................... $
otrzymujesz).......................................... $
(i) Konta Powiernicze .............................. $
(t) Mienie przynoszące dochód m.in. z
(j) Renty Roczne ....................................... $
wynajmu ............................................. $
(u) Tantiemy i inne prawa............................... $
(k) Emerytury ............................................. $
(l) Fundusze Emerytalne/Podlegające
(v) Wsparcie od członka(ów) gospodarstwa
Opodatkowaniu w Późniejszym Terminie $
domowego............................................... $
(w) Dochód gotówkowy................................ $
(m) Emerytura (Social Security) .................. $
(x) Świadczenia dla Weteranów................... $
(n) Renta Inwalidzka ................................. $
(y) Inne:
$
$
(z) Tygodniowy Całkowity Dochód Brutto/Pieniądze i Korzyści Materialne ze wszystkich źródeł
(Dodaj kwoty od a do y)
(Strona 1 z 6)
OŚWIADCZENIE FINANSOWE
STAN CONNECTICUT
Do Wyłącznego
*FINAFFL*
SĄD WYŻSZY
Użytku Sądu
JD-FM-6P-LONG
Rev. 2-16
FINAFFL
P.B. §§ 25-30, 25a-15
www.jud.ct.gov
POWIADOMIENIE O ADA
Instrukcje
Oddział Sądowy Stanu Connecticut działa zgodnie z Ustawą o
Niepełnosprawnych
(ADA).
Jeżeli
potrzebujesz
racjonalnych
udogodnień, w ramach ustawy ADA, skontaktuj się z pracownikiem
Wypełnij niniejszą długą wersję jeżeli Twój roczny dochód brutto przekracza $75 000
sądowym lub osobą na liście kontaktów ds. ADA na stronie
(Patrz Część IV Dochód), , lub oba razem przekraczają $75 000.
www.jud.ct.gov/ADA.
W przeciwnym razie, wypełnij krótką wersję, formularz JD-FM-6-SHORT.
Sygnatura Akt
- FA -
-
- S
Do Okręgu Sądowego
Adres Sądu
Nazwa sprawy
Imię i Nazwisko osoby składającej oświadczenie
Powód(ka)
Pozwany(a)
Zaświadczenie
Rozumiem, że dane zawarte w niniejszym Oświadczeniu Finansowym i załącznikach, jeżeli takowe są, są kompletne, prawdziwe i
dokładne. Rozumiem, że w wypadku świadomego wpisania danych niezgodnych z prawdą, będę podlegał karze i mogą
zostać wniesione zarzuty przeciwko mnie.
I. Dochód
1) Tygodniowy Dochód Brutto/Pieniądze i Korzyści Materialne ze Wszystkich Źródeł
Obliczony od rozpoczęcia roku po dzień dzisiejszy, lecz co najmniej na podstawie ostatnich 13 tygodni. Jeżeli obliczenie
opiera się na okresie krótszym niż 13 tygodni, lub nie odzwierciedla obecnego wynagrodzenia, wyjaśnij:
Wypłacany:
Tygodniowo
Co dwa
tygodnie
Miesięcznie
Dwa Razy w Miesiącu
Rocznie
Jeżeli wypłaty nie są dokonywane co tydzień, wylicz tygodniową kwotę w następujący sposób:
Co dwa tygodnie
podziel przez 2
Dwa razy w miesiącu
pomnóż przez 2, pomnóż przez 12, podziel przez 52
Miesięcznie
pomnóż przez 12, podziel przez 52
Rocznie
podziel przez 52
Pracodawca
Adres
Podstawowe Wynagrodzenie:
(a)
Pensja
Płace
Praca 1
$
Pensja
Płace
Praca 2
$
Pensja
Płace
Praca 3
$
Całkowity Podstawowy Dochód z pensji i płac ze wszystkich prac ................................................ $
(b) Nadgodziny ......................................... $
(o) Zasiłek dla bezrobotnych ....................... $
(c) Samozatrudnienie ............................... $
(p) Odszkodowanie dla Pracowników .......... $
(d) Napiwki ............................................... $
(q) Zapomoga Społeczna (Zasiłek, Opłaty TFA) $
(e) Prowizje ............................................... $
(r) Alimenty na Dzieci (Które rzeczywiście
(f) Premie ................................................. $
otrzymujesz).......................................... $
(g) Dywidendy ........................................... $
(s) Alimenty na Małżonka (Które rzeczywiście
(h) Odsetki ............................................... $
otrzymujesz).......................................... $
(i) Konta Powiernicze .............................. $
(t) Mienie przynoszące dochód m.in. z
(j) Renty Roczne ....................................... $
wynajmu ............................................. $
(u) Tantiemy i inne prawa............................... $
(k) Emerytury ............................................. $
(l) Fundusze Emerytalne/Podlegające
(v) Wsparcie od członka(ów) gospodarstwa
Opodatkowaniu w Późniejszym Terminie $
domowego............................................... $
(w) Dochód gotówkowy................................ $
(m) Emerytura (Social Security) .................. $
(x) Świadczenia dla Weteranów................... $
(n) Renta Inwalidzka ................................. $
(y) Inne:
$
$
(z) Tygodniowy Całkowity Dochód Brutto/Pieniądze i Korzyści Materialne ze wszystkich źródeł
(Dodaj kwoty od a do y)
(Strona 1 z 6)
Liczba godzin pracy tygodniowo
Roczny dochód brutto w poprzednim roku podatkowym. Podaj kwotę, nie załączaj kopii formularzy................ $
Wymień tu i wyjaśnij jakikolwiek inny dochód, a w tym, między innymi: niezgłoszony dochód; oraz wsparcie od krewnych,
znajomych i innych:
2) Obowiązkowe Odliczenia (Jeżeli nie są regularnie odliczane od każdej wypłaty, wpisz średnią kwotę.)
Praca 1
Praca 2
Praca 3
Razem
$
$
$
$
(1) Odliczenia od federalnego podatku od dochodów
ulgi podatkowe)
(Uwzględniając
(2) Social Security lub Obowiązkowa Emerytura
$
$
$
$
(3) Odliczenia od stanowego podatku od dochodów
$
$
$
$
ulgi podatkowe)
(Uwzględniając
(4) Medicare
$
$
$
$
(5) Ubezpieczenie Zdrowotne
$
$
$
$
(6) Opłaty Związkowe
$
$
$
$
(7) Poprzednio zasądzone alimenty — na dziecko
$
$
$
$
bądź małżonka
(8) Całkowite Obowiązkowe Odliczenia
$
$
$
$
(Dodaj kwoty od 1 do 7)
3) Tygodniowy Dochód Netto .................................................................................................................. $
Odejmij całkowite obowiązkowe odliczenia razem [patrz cz I. 2),(8)] od Całkowitego Tygodniowego Dochodu
Brutto/Pieniądzy i Korzyści Materialnych ze Wszystkich Źródeł Razem [patrz sekcja I.,1) z ) ]
4) Inne Odliczenia
(5) Zdrowotne Konto(a) lub Plan(y) Oszczędnościowe $
(1) Kredyt Zaciągnięty w Unii Kredytowej .. $
$
(2) Oszczędności .................................... $
(6) Konto Odroczonego Wynagrodzenia lub 401K
(7) Inne Odliczenia Przed Opodatkowaniem........... $
(3) Emerytura ........................................ $
(8) Inne Potrącenia od Płac.................................... $
(4) Inny Późniejszy Nakaz Sądowy ............ $
(m.in. alimenty na dzieci, alimenty na małżonka)
(9) Inne Całkowite Odliczenia (dodaj kwoty od 1 do 8) ............................................................................. $
II. Tygodniowe Wydatki nie Odliczane od Wypłaty
Jeżeli wydatki nie są opłacane tygodniowo, wylicz tygodniową kwotę w następujący sposób:
Co dwa tygodnie → podziel przez 2
Dwa razy w miesiącu → pomnóż przez 2, pomnóż przez 12, podziel przez 52
Miesięcznie → pomnóż przez 12, podziel przez 52 Rocznie → podziel przez 52
Wpisz („x”) w kratce, jeżeli nie masz obecnie takiego wydatku, lub ktoś inny pokrywa ów wydatek.
:
Dom
Czynsz lub kredyt hipoteczny (Pożyczona
$
$
Drugi Kredyt Hipoteczny/Linia Kredytu pod
Kwota, Odsetki — Podatki od Nieruchomości i
Zastaw Domu lub Inne Prawo Zastawu
Ubezpieczenie jeżeli są zdeponowane na koncie escrow)
$
Podatki od Nieruchomości oraz Oceny .......
Remonty Domowe
$
$
Opłaty za Kondominium .............................
(Wyszczególnij)
Media:
$
$
Olej opałowy ..............................................
Telefon/Komórka/Internet .............................
$
......................................
$
Prąd ..........................................................
Wywóz śmieci ......
......................................................
$
......................................
$
Telewizja/Internet
Gaz
..........................................
$
Woda i ścieki
$
Artykuły spożywcze (po odjęciu bonów na żywność): W tym artykuły użytku domowego, odżywka dla niemowląt, pieluchy
(Nie uwzględniając posiłków na wynos)
Restauracje (łącznie z posiłkami na wynos)............................................................................................
$
Transport:
.........................................
$
$
Benzyna/Olej
Kredyt na Samochód lub Opłata za Leasing
.................................
$
$
Naprawy/Utrzymanie
Komunikacja Miejska .....................................
$
Ubezpieczenie Samochodowe/Podatek/Rejestracja
Składki Ubezpieczeniowe:
Medyczne/Dentystyczne (Wkład własny, po
Na życie..............................................................
$
$
wykorzystaniu Zdrowotnego Konta/Planu
Oszczędnościowego
................
$
Koszty Medyczne/Dentystyczne nierefundowane przez ubezpieczyciela................................................
JD-FM-6P-LONG Rev. 2-16
(Strona 2 z 6)
Wpisz („x”) w kratce jeżeli nie masz obecnie takiego wydatku, lub ktoś inny pokrywa ów wydatek.
Pielęgnacja Osobista (np. fryzjer, itd) ........
$
Odzież ....................................................
$
Pralnia Chemiczna .................................
$
Rozrywka ...............................................
$
Alkohol, Artykuły do Palenia ...................
$
Urlopy ....................................................
$
Dziecko(Dzieci):
Kształcenie Dziecka(dzieci) (szkoła podstawowa,
$
Alimenty na dziecko związane z niniejszą
$
.
sprawą
średnia, wyższa uczelnia, szkoła zawodowa)
Koszty Opieki nad Dzieckiem (po odliczeniach,
....
Zajęcia Dziecka(dzieci) (t.j. lekcje, sport, itd.)
$
$
zaliczeniach i subwencjach) .........................
.
$
Kolonie Dziecka (dzieci) .................................
Alimenty na dziecko (dzieci) nie związane z tą
$
............
$
Odzież oraz obuwie dziecka (dzieci)
sprawą (załącz kopię nakazu) ......................
Zaznacz kratkę, jeżeli którakolwiek część została nakazana przez sąd
......................................................................................................................................
$
Edukacja (Twoja)
.............................................................................................................
$
Alimenty: Na rzecz tego małżonka....
.......................................................................................................
$
Alimenty: Na rzecz innego małżonka......
:
Koszty związane z pracą (które nie są refundowane)
.......................................................................................................................
$
Mundurki/Stroje Służbowe
..............................................................................................................................................
$
Podróże
................................................................................................................
$
Obowiązkowa Dalsza Edukacja
$
Inne (Wymień)
:
.................................................................................................................
$
Darowizna na Cele Charytatywne
................................................................................................................
$
Kieszonkowe dla Dziecka (dzieci)
..................................................................
$
Nietypowe koszty podróży w celu widzenia się z dzieckiem (dziećmi)
$
Inne (Wymień)
:
CałkowiteTygodniowe Wydatki Nie Odliczane od Wypłaty ....................................................................... $
III. Zobowiązania (Długi)
Nie wpisuj wyżej wymienionych wydatków. Nie wpisuj aktualnego salda kredytu hipotecznego, ani kredytów wpisanych
w rubryce „Majątek”.
Data Zaciągnięcia
Saldo do
Tygodniowa
Wierzyciel/Rodzaj Długu
Długu/Dług
Spłacenia
Rata
Obrotowy
Dług na Karcie Kredytowej
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
Inny Dług Konsumencki
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
Dług Podatkowy
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
Dług Związany z Opieką
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
Inny Dług
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
(A). Całkowite Zobowiązania (Całkowite Saldo Długów do Spłacenia) ......... $
(B). Całkowity Tygodniowy Wydatek na Zobowiązania ............................................................................ $
JD-FM-6P-LONG Rev. 2-16
(Strona 3 z 6)
IV. Majątek
Uwaga: Pod rubryką „Własność”, wpisz S jeżeli Wyłączna, JTS jeżeli wspólna z małżonkiem, i JTO jeżeli wspólna z inną
osobą. Należy wypełnić ostatnią kolumnę po prawej, „Wartość Twojego Udziału” w każdej odpowiedniej sekcji.
A. Nieruchomości (w tym własność wakacyjną (timeshare))
a. Wartość
c. Linia Kredytu pod
Własność
b. Aktualne Saldo
d. Kapitał Własny
e. Wartość
Adres
Rynkowa
Zastaw Domu i Inne
Kwoty Głównej
Twojego Udziału
(d = a minus (b + c))
S
JTS JTO
(Wycena)
Kredytu Hipotecznego
Prawo Zastawu
Dom
$
$
$
$
$
Inne
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Całkowita Wartość Nieruchomości Netto: $
B. Pojazdy Mechaniczne
Własność
b. Saldo Kredytu c. Kapitał Własny
d. Wartość
Rocznik
Marka
Model
a. Wartość
Twojego Udziału
(c = a minus b)
S
JTS
JTO
1:
$
$
$
$
2:
$
$
$
$
3:
$
$
$
$
Całkowita Wartość Pojazdów Mechanicznych Netto: $
C. Konta Bankowe
Nie uwzględniaj kont powierniczych ani majątku dziecka(dzieci) - wypełnij Część V. poniżej.
Własność
Aktualne Saldo/
Numer Konta
Wartość Twojego
Instytucja
Wartość
(tylko ostatnie 4 cyfry)
S JTS JTO
Udziału
Czekowe/Bieżące
$
$
$
$
$
$
Oszczędnościowe
$
$
$
$
Lokata Bankowa (CD)
$
$
Unia Kredytowa
$
$
Inne Konta (np. Konto money market, obligacje
oszczędnościowe USA, itd.)
$
$
Wartość Netto Kont Bankowych Razem: $
D. Akcje, Obligacje, Fundusze Inwestycyjne, Fundusze Obligacyjne
Numer Konta
Aktualne Saldo/
Spółka Akcyjna
Wyznaczony Beneficjent
(tylko ostatnie 4 cyfry)
Wartość
Akcje
$
Obligacje
$
Fundusze Inwestycyjne
$
Fundusze Obligacyjne
$
Całkowita Wartość Netto Akcji, Obligacji, Funduszy Inwestycyjnych, Funduszy Obligacyjnych: $
E. Ubezpieczenie (nie uwzględniaj dzieci) D - Inwalidztwo L= Na życie
Imię i Nazwisko Osoby
Aktualne Saldo/
Numer Konta
D L
Spółka Akcyjna
Wyznaczony Beneficjent
Ubezpieczonej
(tylko ostatnie 4 cyfry)
Wartość
$
$
$
Wartość Ubezpieczenia Netto Razem: $
JD-FM-6P-LONG Rev. 2-16
(Strona 4 z 6)
F. Plany Emerytalne (Emerytury z Odsetkami, Indywidualne IRA, 401K, Keough, itd.)
Nazwa Planu/Banku/
Numer Konta
Otrzymujący
Aktualne Saldo/
Rodzaj Planu
Wyznaczony Beneficjent
Spółki Akcyjnej
(tylko ostatnie 4 cyfry)
Płatności
Wartość
$
Tak
Nie
$
Tak
Nie
$
Tak
Nie
$
Tak
Nie
$
Tak
Nie
Całkowita Wartość Planów Emerytalnych Netto: $
G. Udział w Działalności Gospodarczej/Samozatrudnienie
Jeżeli posiadasz udział w działalności gospodarczej, lub jesteś samozatrudniony, wypełnij tę część.
Nazwa Działalności Gospodarczej
Procent Udziałów
Wartość
$
%
$
%
Całkowita Wartość Netto Udziałów w Działalności Gospodarczej/ Samozatrudnienie: $
H. Majątek Umieszczony w Instytucji
Numer Konta
Aktualne Saldo/
Instytucja/Osoba
Wyznaczony Beneficjent
(tylko ostatnie 4 cyfry)
Wartość
Renta Roczna
$
Gotówka na Koncie
$
(kontach) Maklerskich
$
Fundusze Umieszczone na
Koncie Escrow, w tym
Pieniądze Przechowywane
$
przez Adwokata
Plan Dzielenia się Zyskiem
$
Całkowita Wartość Netto Majątku Umieszczonego w Instytucji: $
I. Inny Majątek/Aktywa
Aktualne Saldo/
Aktualne Saldo/
Nazwa Majątku/Aktywów
Nazwa Majątku/Aktywów
Wartość
Wartość
Sztuka oraz Antyki
$
Broń Palna
$
Dostępna Gotówka
$
Wyposażenie Domu
$
Kolekcje
$
Biżuteria
$
Zawartość Sejfu lub Skrytki Bankowej
$
Pieniądze Dłużne Tobie
$
Plony/Bydło
$
Narzędzia/Sprzęt
$
Nazwa Majątku/
Aktualne Saldo/
Imię i Nazwisko Beneficjenta
Aktywów
Wartość
Spadek
$
Inne (wymień)
$
$
Całkowita Wartość Netto Innego Majątku: $
J. Całkowita Wartość Całego Majątku Netto (dodaj od A do I) ...............................................................
$
V. Majątek Dziecka (Dzieci)
Uwzględnij Jednolite Konto Darowizny dla Nieletniego („Uniform Gift to Minor Account”), Jednolite Konto Powiernicze dla Nieletniego
(„Uniform Trust to Minor Account”), Konta Wyższej Uczelni/529 („College Accounts/529"), Konto Powiernicze („Custodial Account”), itd.
Numer Konta
Osoba Zarządzająca Kontem
Aktualne Saldo/
Instytucja
Wyznaczony Beneficjent
(tylko ostatnie 4 cyfry)
Wartość
(Powiernik)
$
$
$
$
$
Całłkowita Wartość Majątku Dziecka (Dzieci) Netto: $
JD-FM-6P-LONG Rev. 2-16
(Strona 5 z 6)