Form JD-FM-6PT-SHORT "Financial Affidavit" - Connecticut (Portuguese)

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DECLARAÇÃO FINANCEIRA
ESTADO DE CONNECTICUT
Somente Para
*FINAFFS*
JURAMENTADA
JUÍZO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA
Uso do Fórum
FINAFFS
www.jud.ct.gov
JD-FM-6PT-SHORT Rev. 2-16
COMUNICADO SOBRE A ADA
P.B. §§ 25-30, 25a-15
O Poder Judiciário do Estado de Connecticut cumpre com a Lei para
Americanos com Deficiências. (ADA - sigla em inglês). Se necessitar de
Instruções
adaptações razoáveis em cumprimento com a ADA, entre em contato
com um funcionário da secretaria do fórum ou uma pessoa de contato
Utilizar esta versão simplificada se a sua renda anual bruta for inferior a $75.000,00 (veja
relacionada na página www.jud.ct.gov/ADA.
Seção I. Rendimentos) e seus bens líquidos totais forem inferiores a $75.000,00 (veja
Número do processo
Seção IV. Bens).
- FA -
-
- S
Do contrário, use a versão completa, o formulário JD-FM-6-LONG.
À Comarca de
Em (Endereço do Fórum)
Nome do processo
Nome do Declarante (Pessoa que está apresentando este formulário)
Autor da ação
Réu
Certificação
Eu compreendo que as informações prestadas nesta Declaração Financeira Juramentada e no(s) anexo(s), caso se aplique,
são verdadeiras e corretas. Eu compreendo que a deliberada prestação de declarações falsas me tornará sujeito a
sanções que podem resultar no ajuizamento de ações penais contra mim.
I. Rendimentos
1) Renda Bruta Semanal/Quantias e Benefícios de todas as fontes
Cálculo baseado até a presente data mas pelo menos nas últimas 13 semanas. Se o cálculo for baseado em menos de
13 semanas ou se não refletir o seu salário atual, explique:
Pagamento Recebido:
Semanal
Bisemanal
Mensal
Quinzenal
Anual
Se não receber salário semanal, ajustar o índice de pagamento para semanal da seguinte forma:
Bisemanal → dividir por 2
Quinzenal → multiplicar por 2, multiplicar por 12, dividir por 52
Anual → dividir por 52
Mensal → multiplicar por 12, dividir por 52
(a)
Empregador(es)
Endereço(s)
Salário Base:
Salário
Salário por
Emprego 1
$
anual
hora/semana
Salário
Salário por
Emprego 2
$
anual
hora/semana
Salário
Salário por
Emprego 3
$
anual
hora/semana
Total dos salários base de todos os empregos - salário e por hora/semana ........................... $
(j) Pensão Alimentícia para Filhos Menores
(b) Hora-extra .......................................... $
(Valor recebido de fato) .............................. $
(c) Trabalho Autônomo ............................. $
(k) Pensão Alimentícia para para o Cônjuge
(d) Gorjetas .............................................. $
(Valor recebido de fato) .............................. $
(e) Previdência Social ................................ $
(l) Valores Relativos ao Aluguel de Imóveis e
(f) Seguro por Invalidez ............................. $
Propriedades Geradoras de Renda ........ $
(g) Seguro Desemprego ............................ $
(m) Contribuições de Outros Familiares ........ $
(h) Seguro Contra Acidente de Trabalho ... $
(n) Rendimentos em Dinheiro .................... $
(i)
Assistência Pública (Assistência Social,
(o) Benefícios para Veteranos de Guerra ..... $
pagamentos do TFA) ............................ $
(p) Outros:
$
(q) Total da Renda Bruta Semanal/Quantias e Benefícios de todas as Fontes (Somar as linhas de a até q) $
Horas trabalhadas por semana
Total da Renda Bruta do Ano Fiscal Anterior. Fornecer valor da renda e não cópias de formulários ................ $
Enumerar e explicar qualquer outra renda incluindo entre outras: renda não declarada; e ajuda financeira de familiares,
amigos e outros:
(Página 1 de 4)
DECLARAÇÃO FINANCEIRA
ESTADO DE CONNECTICUT
Somente Para
*FINAFFS*
JURAMENTADA
JUÍZO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA
Uso do Fórum
FINAFFS
www.jud.ct.gov
JD-FM-6PT-SHORT Rev. 2-16
COMUNICADO SOBRE A ADA
P.B. §§ 25-30, 25a-15
O Poder Judiciário do Estado de Connecticut cumpre com a Lei para
Americanos com Deficiências. (ADA - sigla em inglês). Se necessitar de
Instruções
adaptações razoáveis em cumprimento com a ADA, entre em contato
com um funcionário da secretaria do fórum ou uma pessoa de contato
Utilizar esta versão simplificada se a sua renda anual bruta for inferior a $75.000,00 (veja
relacionada na página www.jud.ct.gov/ADA.
Seção I. Rendimentos) e seus bens líquidos totais forem inferiores a $75.000,00 (veja
Número do processo
Seção IV. Bens).
- FA -
-
- S
Do contrário, use a versão completa, o formulário JD-FM-6-LONG.
À Comarca de
Em (Endereço do Fórum)
Nome do processo
Nome do Declarante (Pessoa que está apresentando este formulário)
Autor da ação
Réu
Certificação
Eu compreendo que as informações prestadas nesta Declaração Financeira Juramentada e no(s) anexo(s), caso se aplique,
são verdadeiras e corretas. Eu compreendo que a deliberada prestação de declarações falsas me tornará sujeito a
sanções que podem resultar no ajuizamento de ações penais contra mim.
I. Rendimentos
1) Renda Bruta Semanal/Quantias e Benefícios de todas as fontes
Cálculo baseado até a presente data mas pelo menos nas últimas 13 semanas. Se o cálculo for baseado em menos de
13 semanas ou se não refletir o seu salário atual, explique:
Pagamento Recebido:
Semanal
Bisemanal
Mensal
Quinzenal
Anual
Se não receber salário semanal, ajustar o índice de pagamento para semanal da seguinte forma:
Bisemanal → dividir por 2
Quinzenal → multiplicar por 2, multiplicar por 12, dividir por 52
Anual → dividir por 52
Mensal → multiplicar por 12, dividir por 52
(a)
Empregador(es)
Endereço(s)
Salário Base:
Salário
Salário por
Emprego 1
$
anual
hora/semana
Salário
Salário por
Emprego 2
$
anual
hora/semana
Salário
Salário por
Emprego 3
$
anual
hora/semana
Total dos salários base de todos os empregos - salário e por hora/semana ........................... $
(j) Pensão Alimentícia para Filhos Menores
(b) Hora-extra .......................................... $
(Valor recebido de fato) .............................. $
(c) Trabalho Autônomo ............................. $
(k) Pensão Alimentícia para para o Cônjuge
(d) Gorjetas .............................................. $
(Valor recebido de fato) .............................. $
(e) Previdência Social ................................ $
(l) Valores Relativos ao Aluguel de Imóveis e
(f) Seguro por Invalidez ............................. $
Propriedades Geradoras de Renda ........ $
(g) Seguro Desemprego ............................ $
(m) Contribuições de Outros Familiares ........ $
(h) Seguro Contra Acidente de Trabalho ... $
(n) Rendimentos em Dinheiro .................... $
(i)
Assistência Pública (Assistência Social,
(o) Benefícios para Veteranos de Guerra ..... $
pagamentos do TFA) ............................ $
(p) Outros:
$
(q) Total da Renda Bruta Semanal/Quantias e Benefícios de todas as Fontes (Somar as linhas de a até q) $
Horas trabalhadas por semana
Total da Renda Bruta do Ano Fiscal Anterior. Fornecer valor da renda e não cópias de formulários ................ $
Enumerar e explicar qualquer outra renda incluindo entre outras: renda não declarada; e ajuda financeira de familiares,
amigos e outros:
(Página 1 de 4)
2) Deduções Obrigatórias (fornecer uma média de valores caso as deduções não ocorram regularmente em todo contra-
cheque.)
Emprego 1
Emprego 2
Emprego 3
Totais
$
$
$
$
(1) Deduções do Imposto de Renda Federal
(
isenções declaradas)
$
$
$
$
(2) Previdência Social ou Aposentadoria Obrigatória
$
$
$
$
(3) Deduções do Imposto de Renda Estadual
(
isenções declaradas)
(4) Plano de Saúde Medicare
$
$
$
$
(5) Plano de Saúde
$
$
$
$
(6) Contribuições Sindicais
$
$
$
$
(7) Prévia Ordem Judicial de Pensão Alimentícia
para Filhos Menores ou Cônjuges
$
$
$
$
(8) Deduções Totais Obrigatórias
$
$
$
$
(somar as linhas de 1 até 7)
3) Renda Líquida Semanal....................................................................................................................... $
Subtrair o Total das Deduções Obrigatórias [veja linhas I., 2),(8)] do Total da Renda Bruta Semanal/ Quantias e
Benefícios de Todas as Fontes [veja linhas I., 1), q) ]
II. Despesas Semanais Não Descontadas do Pagamento
Se as despesas não foram pagas semanalmente, ajuste o índice de pagamento para semanal da seguinte forma:
Bisemanal → dividir por 2
Quinzenal → multiplicar por 2, multiplicar por 12, dividir por 52
Mensal → multiplicar por 12, dividir por 52
Anual → dividir por 52
.
Assinalar com um (“x”) se no momento a despesa não está sendo paga, ou se o pagamento está sendo efetuado por terceiros
Residência:
Aluguel ou Hipoteca (Valor Principal, Juros —
$
$
Imposto sobre Propriedade Imobiliária e
)
Seguro se estiverem em Conta Caução
Serviços Públicos:
........................................
$
..............
$
Aquecimento ..
Telefone/Telefone Celular/Internet
............................................
$
...........................................
$
Eletricidade
Coleta de Lixo
.......................................................
$
...............................................
$
Gás
TV/Internet
.......................................
$
Água e Esgotos
$
Mantimentos (após recebimento de bolsa família [food stamps]): Incluindo suprimentos para o lar, fórmulas infantis,
fraldas (Não incluir refeições para viagem)
Transporte:
........................................
$
Empréstimo para Compra ou Arrendamento
Gasolina/Óleo
$
..........................................
$
de Veículos
..............................
Consertos/Manutenção
...............................
$
Transporte Público .....
.............
$
Seguro de Veículo/Imposto/Registro
Prêmios de Seguros:
Médico/Dentário (Despesas adicionais após
...................................
utilizar Conta/Plano de Poupança para
Seguro de Vida ......
$
$
Saúde)
................................................................................
$
Despesas Médicas/Dentárias não cobertas pelo seguro
Filho(s) Menor(es):
Despesas de Creche e/ou Babá (após
Pensão Alimentícia para Filhos Menores desta
$
................
deduções, créditos e subsídios)
$
causa ............................................................
Pensão Alimentícia para Outro(s) Filho(s)
Atividades para os Filhos Menores (ex.: aulas,
$
................................ ......
Menor(es) em outra causa além desta
esportes, etc.)
................
$
(anexar cópia da ordem judicial)
Pensão Alimentícia para o Cônjuge: A pagar ao
Pensão Alimentícia para o Cônjuge: A pagar a
$
Ex-cônjuge ..............................................
$
este Cônjuge ................................................
Despesas Excepcionais de Locomoção para Visitas a Filho(s) Menor(es) .................................................
$
Outros (Especificar):
$
Despesas Totais Semanais Não Deduzidas do Pagamento ................................................................... $
III. Passivo (Dívidas)
Não incluir as despesas enumeradas acima. Não incluir saldo principal atual da hipoteca ou saldos de empréstimos que
foram enumerados na seção de “Bens”.
Data do Início da
Pagamento
Nome do Credor/Tipo da dívida
Saldo Devedor
Dívida/Débito
Semanal
Rotativo
Cartão de Crédito, Dívidas de Consumo, Dívidas de Imposto de Renda,
Dívidas com Assistência Médica, Outras Dívidas
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
JD-FM-6PT-SHORT
Rev. 2-16
(Página 2 de 4)
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
(A). Total do Passivo (Saldo Total das Dívidas) ..... ................................... $
(B). Total das Despesas Semanais do Passivo ....................................................................................... $
IV. Bens
Observação: No campo "Ownership" [Propriedade] coloque S [sole] para individual, JTS [joint] para conjunta com o cônjuge, e JTO
[joint with other] para conjunta com terceiros. Você deverá completar em cada seção, na última coluna da direita, onde for apropriado,
o "Valor da sua participação".
A. Bens Imóveis (incluindo time share)
b. Valor do Saldo
c.
Propriedade
Linha de Crédito
d. Valor Líquido
e. Valor da sua
a.Valor de Mercado
Endereço
Principal da
e outros Gravames
do Imóvel
Participação
(Valor Estimado)
S
JTS JTO
Hipoteca
Hipotecários
S
JTS JTO
(d = a menos (b + c))
Residência
$
$
$
$
$
Outros
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Valor Total Líquido dos Bens Imóveis: $
B. Automóveis
Propriedade
d. Valor da sua
b. Saldo do
c. Valor líquido
Ano
Marca
Modelo
a. Valor
(c = a menos b)
Empréstimo
Participação
S
JTS JTO
1:
$
$
$
$
2:
$
$
$
$
Valor Total Líquido dos Automóveis: $
C. Contas Bancárias
Não incluir Contas de Previdência ou bens de filhos menores — completar Seção V abaixo.
Propriedade
Número da Conta
Saldo/Valor
Valor da sua
Instituição
(somente os últimos
Atual
Participação
S JTS JTO
4 dígitos)
Conta Corrente
$
$
Conta de Poupança
$
$
Outras
$
$
Valor líquido Total das Contas Bancárias: $
D. Ações,Títulos de Crédito, Fundos de Investimento
Saldo/Valor
Número da Conta
Empresa
Nome do Beneficiário
Atual
(somente os últimos 4 dígitos)
$
$
Valor Total Líquido das Ações, Títulos de Crédito, Fundos de Investimento: $
E. Apólices de Seguro (excluir filhos) D = Disability [Invalidez]
L = Life [Vida]
Saldo/Valor
Número da Conta
Nome do Segurado
Empresa
Nome do Beneficiário
D L
Atual
(somente os últimos 4 dígitos)
$
$
Valor líquido Total das Apólices de Seguros: $
F. Planos de Aposentadoria (Fundos de Aposentadoria com juros, Contas de IRA individual, 401K, Plano Keogh, etc.)
Nome do Plano/
Recebendo
Saldo/Valor
Número da Conta
Tipo de Plano
Nome do Beneficiário
Banco/Empresa
Pagamentos
Atual
(somente os últimos 4 dígitos)
$
Sim
Não
$
Sim
Não
Valor Total Líquido dos Planos de Aposentadoria: $
G. Participação em Negócios/Profissão Autônoma
Se tiver alguma participação em algum negócio ou se for profissional autônomo preencher a seção a seguir.
Percentual de
Nome do Negócio
Valor
Participação
$
%
Valor Total Líquido da Participação em Negócios/Profissão Autônoma: $
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H. Outros Bens
Saldo/Valor
Saldo/Valor
Nome do Bem
Nome do Bem
Atual
Atual
$
$
$
$
$
$
$
$
Valor Total Líquido de Outros Bens: $
I. Valor Total Líquido de Todos os Bens (adicionar linhas de A até H).....................................................
$
V. Bens de Filhos Menores
Incluir todas as Contas de Previdência para Filhos Menores (Uniform Gift, Uniform Trust, Custodial Accounts), Contas
para Educação Universitária/ Contas 529, etc.
Pessoa Responsável pela Conta
Saldo/Valor
Número da Conta
Instituição
Nome do Beneficiário
Atual
(somente os últimos 4 dígitos)
(Fiduciário)
$
$
Valor Total Líquido dos Bens dos Filhos Menores: $
VI. Seguro de Saúde
(Plano Médico e/ou Dentário)
Empresa
Nome do(s) Segurado(s) Cobertos pelo Contrato
Você ou algum de seus familiares tem cobertura do Plano de Saúde HUSKY?
Sim
Não
Não sei
Se sim, quem?
Importante:
Você tem obrigação de divulgar quaisquer outras informações financeiras que ainda não tenham sido divulgadas.
Relacionar as informações adicionais abaixo:
Resumo
(Utilizar os valores relacionados nas Seções de I. até IV.)
Total da Renda Líquida Semanal (Veja Seção I. 3) .................................................................................... $
Total das Despesas Semanais e das Obrigações (Total da Seção II. + III.(B)) ........................................... $
Valor Total dos Bens em Dinheiro (Veja Seção IV. I.) ................................................................................ $
Total do Passivo (Saldo Total da Dívida) (Veja Seção III. (A)) ...................................................................... $
Certificação
Eu declaro sob pena de perjúrio que as informações prestadas nesta Declaração Financeira Juramentada e no(s) anexo(s),
caso se aplique, são verdadeiras e corretas. Eu compreendo que a deliberada prestação de declarações falsas me
sujeitará a sanções que podem resultar no ajuizamento de ações penais contra mim.
Eu,
o
Autor da açã
o
Ré
u no presente documento,
, telefone número
, tendo sido
residente à
devidamente juramentado, declaro que as seguintes informações são declarações exatas de todas as minhas fontes de
renda, dívidas, bens e patrimônio líquido, de todo tipo e natureza, de todas as fontes e onde quer que estejam localizados.
Assinatura (Declarante)
Data da assinatura
Assinatura (Tabelião, Comissário do Juízo de Primeira Instância,
Nome e função em letra de forma da pessoa que assinou à esquerda
Data da assinatura
Escrevente, Outro Oficial Competente em conformidade com o
Artigo 1-24 do 1-24 dos Estatutos Gerais de Connecticut)
JD-FM-6PT-SHORT
Rev. 2-16
(Página 4 de 4)
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