Form JD-FM-6PT-LONG "Financial Affidavit" - Connecticut (Portuguese)

Form JD-FM-6PT-LONG is a Connecticut Superior Court form also known as the "Financial Affidavit". The latest edition of the form was released in February 1, 2016 and is available for digital filing.

Download an up-to-date Form JD-FM-6PT-LONG in PDF-format down below or look it up on the Connecticut Superior Court Forms website.

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Download Form JD-FM-6PT-LONG "Financial Affidavit" - Connecticut (Portuguese)

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DECLARAÇÃO FINANCEIRA
ESTADO DE CONNECTICUT
Somente Para
*FINAFFL*
JURAMENTADA
JUÍZO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA
Uso do Fórum
FINAFFL
JD-FM-6PT-LONG
Rev. 2-16
www.jud.ct.gov
COMUNICADO SOBRE A ADA
P.B. §§ 25-30, 25a-15
O Poder Judiciário do Estado de Connecticut cumpre com a Lei para
Instruções
Americanos com Deficiências. (ADA - sigla em inglês). Se necessitar de
adaptações razoáveis em cumprimento com a ADA, entre em contato
Utilizar esta versão completa se a sua renda anual bruta for superior a $75.000,00
com um funcionário da secretaria do fórum ou uma pessoa de contato
relacionada na página www.jud.ct.gov/ADA.
(veja Seção I. Rendimentos) ou se o total líquido dos seus bens for superior a
Número do processo
$75.000,00 (veja Seção IV. Bens) ou se ambos forem superiores a $75.000,00. Do
contrário, use a versão simplificada, o formulário JD-FM-6-SHORT.
- FA -
-
- S
À Comarca de
Em (Endereço do Fórum)
Nome do processo
Nome do Declarante (Pessoa que está apresentando este formulário)
Autor da ação
Réu
Certificação
Eu compreendo que as informações prestadas nesta Declaração Financeira Juramentada e no(s) anexo(s), caso se aplique,
são verdadeiras e corretas. Eu compreendo que a deliberada prestação de declarações falsas me tornará sujeito a
sanções que podem resultar no ajuizamento de ações penais contra mim.
I. Rendimentos
1) Renda Bruta Semanal/Quantias e Benefícios de todas as fontes
Cálculo baseado até a presente data mas pelo menos nas últimas 13 semanas. Se o cálculo for baseado em menos de
13 semanas ou se não refletir o seu salário atual, explique:
Pagamento Recebido:
Semanal
Bisemanal
Mensal
Quinzenal
Anual
Se não receber salário semanal, ajustar o índice de pagamento para semanal da seguinte forma:
Bisemanal → dividir por 2
Quinzenal → multiplicar por 2, multiplicar por 12, dividir por 52
Mensal → multiplicar por 12, dividir por 52
Anual → dividir por 52
(a)
Empregador(es)
Endereço(s)
Salário Base:
Salário
Salário por
Emprego 1
$
anual
hora/semana
Salário
Salário por
Emprego 2
$
anual
hora/semana
Salário
Salário por
Emprego 3
$
anual
hora/semana
Total dos salários base de todos os empregos - salário e por hora/semana ........................... $
(b) Hora-extra .......................................... $
(o) Seguro Desemprego ........................... $
(p) Seguro Contra Acidente de Trabalho ... $
(c) Trabalho Autônomo ............................. $
(q) Assistência Pública (Assistência Social,
(d) Gorjetas .............................................. $
pagamentos do TFA) ........................... $
(e) Comissões ........................................... $
(r) Pensão Alimentícia para Filhos Menores
(f) Gratificações ........................................ $
(Valor recebido de fato) ............................. $
(g) Dividendos ........................................... $
(s) Pensão Alimentícia para o Cônjuge
(Valor recebido de fato) ............................. $
(h) Juros ................................................... $
(t) Valores Relativos ao Aluguel de Imóveis e
(i) Fundos Fiduciários (Trusts) ................. $
Propriedades Geradoras de Renda ........ $
(j) Anuidades ............................................ $
(u) Direitos Autorais ou Outros Direitos ..... $
(k) Fundos de Aposentadoria .................... $
(v) Contribuições de Outros Familiares ........ $
(l) Planos de Aposentadoria/Planos
(w) Rendimentos em Dinheiro .................... $
com Benefício Diferido ...................... $
(x) Benefícios para Veteranos de Guerra .. $
(m) Previdência Social ............................... $
(y) Outros:
$
(n) Seguro por Invalidez ............................ $
(z) Total da Renda Bruta Semanal/Quantias e Benefícios de todas as Fontes (Somar as linhas de a até y) $
(Página 1 de 6)
DECLARAÇÃO FINANCEIRA
ESTADO DE CONNECTICUT
Somente Para
*FINAFFL*
JURAMENTADA
JUÍZO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA
Uso do Fórum
FINAFFL
JD-FM-6PT-LONG
Rev. 2-16
www.jud.ct.gov
COMUNICADO SOBRE A ADA
P.B. §§ 25-30, 25a-15
O Poder Judiciário do Estado de Connecticut cumpre com a Lei para
Instruções
Americanos com Deficiências. (ADA - sigla em inglês). Se necessitar de
adaptações razoáveis em cumprimento com a ADA, entre em contato
Utilizar esta versão completa se a sua renda anual bruta for superior a $75.000,00
com um funcionário da secretaria do fórum ou uma pessoa de contato
relacionada na página www.jud.ct.gov/ADA.
(veja Seção I. Rendimentos) ou se o total líquido dos seus bens for superior a
Número do processo
$75.000,00 (veja Seção IV. Bens) ou se ambos forem superiores a $75.000,00. Do
contrário, use a versão simplificada, o formulário JD-FM-6-SHORT.
- FA -
-
- S
À Comarca de
Em (Endereço do Fórum)
Nome do processo
Nome do Declarante (Pessoa que está apresentando este formulário)
Autor da ação
Réu
Certificação
Eu compreendo que as informações prestadas nesta Declaração Financeira Juramentada e no(s) anexo(s), caso se aplique,
são verdadeiras e corretas. Eu compreendo que a deliberada prestação de declarações falsas me tornará sujeito a
sanções que podem resultar no ajuizamento de ações penais contra mim.
I. Rendimentos
1) Renda Bruta Semanal/Quantias e Benefícios de todas as fontes
Cálculo baseado até a presente data mas pelo menos nas últimas 13 semanas. Se o cálculo for baseado em menos de
13 semanas ou se não refletir o seu salário atual, explique:
Pagamento Recebido:
Semanal
Bisemanal
Mensal
Quinzenal
Anual
Se não receber salário semanal, ajustar o índice de pagamento para semanal da seguinte forma:
Bisemanal → dividir por 2
Quinzenal → multiplicar por 2, multiplicar por 12, dividir por 52
Mensal → multiplicar por 12, dividir por 52
Anual → dividir por 52
(a)
Empregador(es)
Endereço(s)
Salário Base:
Salário
Salário por
Emprego 1
$
anual
hora/semana
Salário
Salário por
Emprego 2
$
anual
hora/semana
Salário
Salário por
Emprego 3
$
anual
hora/semana
Total dos salários base de todos os empregos - salário e por hora/semana ........................... $
(b) Hora-extra .......................................... $
(o) Seguro Desemprego ........................... $
(p) Seguro Contra Acidente de Trabalho ... $
(c) Trabalho Autônomo ............................. $
(q) Assistência Pública (Assistência Social,
(d) Gorjetas .............................................. $
pagamentos do TFA) ........................... $
(e) Comissões ........................................... $
(r) Pensão Alimentícia para Filhos Menores
(f) Gratificações ........................................ $
(Valor recebido de fato) ............................. $
(g) Dividendos ........................................... $
(s) Pensão Alimentícia para o Cônjuge
(Valor recebido de fato) ............................. $
(h) Juros ................................................... $
(t) Valores Relativos ao Aluguel de Imóveis e
(i) Fundos Fiduciários (Trusts) ................. $
Propriedades Geradoras de Renda ........ $
(j) Anuidades ............................................ $
(u) Direitos Autorais ou Outros Direitos ..... $
(k) Fundos de Aposentadoria .................... $
(v) Contribuições de Outros Familiares ........ $
(l) Planos de Aposentadoria/Planos
(w) Rendimentos em Dinheiro .................... $
com Benefício Diferido ...................... $
(x) Benefícios para Veteranos de Guerra .. $
(m) Previdência Social ............................... $
(y) Outros:
$
(n) Seguro por Invalidez ............................ $
(z) Total da Renda Bruta Semanal/Quantias e Benefícios de todas as Fontes (Somar as linhas de a até y) $
(Página 1 de 6)
Horas trabalhadas por semana
Total da Renda Bruta do Ano Fiscal Anterior. Fornecer valor da renda e não cópias de formulários .............. $
Enumerar e explicar qualquer outra renda incluindo entre outras: renda não declarada; e ajuda financeira de familiares,
amigos e outros:
2) Deduções Obrigatórias (fornecer uma média de valores caso as deduções não ocorram regularmente em todo contra-
cheque.)
Emprego 1
Emprego 2
Emprego 3
Totais
$
$
$
$
(1) Deduções do Imposto de Renda Federal
isenções declaradas)
(
$
$
$
$
(2) Previdência Social ou Aposentadoria Obrigatória
(3) Deduções do Imposto de Renda Estadual
$
$
$
$
isenções declaradas)
(
(4) Plano de Saúde Medicare
$
$
$
$
(5) Plano de Saúde
$
$
$
$
(6) Contribuições Sindicais
$
$
$
$
(7) Prévia Ordem Judicial de Pensão Alimentícia
para Filhos Menores ou Cônjuges
$
$
$
$
(8) Deduções Totais Obrigatórias
$
$
$
$
(somar as linhas de 1 até 7)
3) Renda Líquida Semanal....................................................................................................................... $
Subtrair o Total das Deduções Obrigatórias [veja linhas I., 2),(8)] do Total da Renda Bruta Semanal/ Quantias e
Benefícios de Todas as Fontes [veja linhas I., 1), z) ]
4) Outras Deduções
(1) Empréstimo de Cooperativa de Crédito ... $
$
(5)
Conta(s) ou Plano(s) de Poupança para Saúde
(2) Contas de Poupança .............................. $
$
(6)
.....
Plano de Compensação Diferida ou 401K
(3) Plano de Aposentadoria ........................ $
(7)
Outras Deduções antes do pagamento de
$
.................................................
(4) Outra Subsequente Ordem Judicial ......... $
Imposto
$
(8)
.......................
(Ex. pensão alimentícia para filho menor ou cônjuge)
Outras Penhoras de Salários
$
(9) Total das Outras Deduções (somar as linhas de 1 até 8) ...................................................................
II. Despesas Semanais Não Descontadas do Pagamento
Se as despesas não foram pagas semanalmente, ajuste o índice de pagamento para semanal da seguinte forma:
Bisemanal → dividir por 2
Quinzenal → multiplicar por 2, multiplicar por 12, dividir por 52
Mensal → multiplicar por 12, dividir por 52
Anual → dividir por 52
.
Assinalar com um (“x”) se no momento a despesa não está sendo paga, ou se o pagamento está sendo efetuado por terceiros
Residência:
Aluguel ou Hipoteca (Valor Principal, Juros —
$
$
2a. Hipoteca /Linha de Crédito ou Outro
Imposto sobre Propriedade Imobiliária e
Gravame Hipotecário
Seguro se estiverem em Conta Caução
)
Imposto e Avaliações de Propriedade
$
..........................................
Benfeitorias Residenciais
Imobiliária
$
$
................................
Taxas de Condomínio
(Especificar)
Serviços Públicos:
........................................
$
..............
$
Aquecimento ..
Telefone/Telefone Celular/Internet
............................................
$
...........................................
$
Eletricidade
Coleta de Lixo
$
...............................................
$
.......................................................
Gás
TV/Internet
.......................................
$
Água e Esgotos
$
Mantimentos (após recebimento de bolsa família [food stamps]): Incluindo suprimentos para o lar, fórmulas infantis,
fraldas (Não incluir refeições para viagem)
$
Restaurantes (incluir refeições para viagem)
................................................................................................
Transporte:
........................................
$
Empréstimo para Compra ou Arrendamento
Gasolina/Óleo
$
..........................................
..............................
$
de Veículos
Consertos/Manutenção
...............................
$
Transporte Público .....
.............
$
Seguro de Veículo/Imposto/Registro
Prêmios de Seguros:
Médico/Dentário (Despesas adicionais após
...................................
Seguro de Vida ......
utilizar Conta/Plano de Poupança para
$
$
Saúde)
................................................................................
$
Despesas Médicas/Dentárias não cobertas pelo seguro
JD-FM-6PT-LONG Rev. 2-16
(Página 2 de 6)
Assinalar com um (“x”) se no momento a despesa não está sendo paga, ou se o pagamento está sendo efetuado por terceiros
Despesas com Cuidados Pessoais
.................................................
$
Vestuário
.............................
$
(ex.: corte de cabelo, etc.)
.........................................
$
Entretenimento
............................................
$
Lavanderia ....
.......................................................
$
Férias
..............................
$
Álcool, Produtos de Fumo
Filho(s) Menor(es):
Pensão Alimentícia para Filhos Menores desta
Educação para Filho(s) Menor(es) (Ensino
$
$
..................................................
básico, Secundário, Superior, Profissionalizante)
causa .
Despesas de Creche e/ou Babá (após
Atividades para os Filhos Menores (ex.: aulas,
$
$
................
deduções, créditos e subsídios)
..........................................
esportes, etc.)
Pensão Alimentícia de outro(s) filho(s) menores
........
$
Colônia de Férias para Filhos Menores
em outra causa além desta (anexar cópia da
.........................................
$
Vestuário e Calçados para Filho(s) Menor(es)
$
ordem judicial)
Assinalar aqui se quaisquer das despesas forem por determinação de ordem judicial
Curso de Formação Acadêmica (para si próprio) .....................................................................................
$
Pensão Alimentícia para o Cônjuge: A pagar a este Cônjuge ....................................................................
$
Pensão Alimentícia para o Cônjuge: A pagar ao Ex-cônjuge .....................................................................
$
Despesas não reembolsáveis pertinentes ao emprego:
Uniformes ...........................................................................................................................................
$
Viagens ..............................................................................................................................................
$
Cursos obrigatórios de formação profissional contínua ..........................................................................
$
Outros (Especificar):
$
Contribuições de Caridade .....................................................................................................................
$
Mesada para Filho(s) Menor(es) .............................................................................................................
$
Despesas Excepcionais de Locomoção para Visitas a Filho(s) Menor(es) .................................................
$
Outros (Especificar):
$
Despesas Totais Semanais Não Deduzidas do Pagamento ................................................................... $
III. Passivo (Dívidas)
Não incluir as despesas enumeradas acima. Não incluir saldo principal atual da hipoteca ou saldos de empréstimos que
foram enumerados na seção de “Bens”.
Data do Início da
Pagamento
Nome do Credor/Tipo da dívida
Saldo Devedor
Dívida/Débito
Semanal
Rotativo
Dívidas de Cartão de Crédito
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
Outras Dívidas de Consumo
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
Dívidas de Imposto de Renda
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
Dívidas com Assistência Médica
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
Outras Dívidas
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
$
$
Individual
Conjunta
(A). Total do Passivo (Saldo Total das Dívidas) ..... ................................... $
(B). Total das Despesas Semanais do Passivo ....................................................................................... $
JD-FM-6PT-LONG Rev. 2-16
(Página 3 de 6)
IV. Bens
Observação: No campo "Ownership" [Propriedade] coloque S [sole] para individual, JTS [joint] para conjunta com o cônjuge, e JTO
[joint with other] para conjunta com terceiros. Você deverá completar em cada seção, na última coluna da direita, onde for apropriado,
o "Valor da sua participação".
A. Bens Imóveis (incluindo time share)
b. Valor do Saldo
c. Linha de Crédito
Propriedade
d. Valor Líquido
e. Valor da sua
a. Valor de Mercado
Endereço
Principal da
e outros Gravames
do Imóvel
(Valor Estimado)
Participação
Hipoteca
Hipotecários
S
JTS JTO
(d = a menos (b + c))
Residência
$
$
$
$
$
Outros
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Valor Total Líquido dos Bens Imóveis: $
B. Automóveis
Propriedade
d. Valor da sua
b. Saldo do
c. Valor líquido
Ano
Marca
Modelo
a. Valor
(c = a menos b)
Empréstimo
Participação
S
JTS
JTO
1:
$
$
$
$
2:
$
$
$
$
3:
$
$
$
$
Valor Total Líquido dos Automóveis: $
C. Contas Bancárias
Não incluir Contas de Previdência ou bens de filhos menores — completar Seção V abaixo.
Propriedade
Número da Conta
Saldo/Valor
Valor da sua
Instituição
(somente os últimos
Atual
Participação
S JTS JTO
4 dígitos)
Conta Corrente
$
$
$
$
$
$
Conta de Poupança
$
$
$
$
Certificados de Depósito Bancário
$
$
Cooperativa de Crédito
$
$
Outras contas (ex.: Contas Money Market, Títulos de Crédito da União
$
$
[US Savings Bonds], etc.)
Valor líquido Total das Contas Bancárias: $
D. Ações,Títulos de Crédito, Fundos de Investimento, Fundos de Títulos de Crédito
Saldo/Valor
Número da Conta
Nome do Beneficiário
Empresa
Atual
(somente os últimos 4 dígitos)
$
Ações
$
Títulos de Crédito/Debêntures
$
Mutual Funds
$
Bond Funds
Valor Total Líquido das Ações, Títulos de Crédito, Fundos de Investimento, Fundos de Títulos de Crédito
: $
E. Apólices de Seguro (excluir filhos) D = Disability [Invalidez]
L = Life [Vida]
Saldo/Valor
Número da Conta
Nome do Segurado
Empresa
Nome do Beneficiário
D L
(somente os últimos 4 dígitos)
Atual
$
$
$
Valor líquido Total das Apólices de Seguros: $
JD-FM-6PT-LONG Rev. 2-16
(Página 4 de 6)
F. Planos de Aposentadoria (Fundos de Aposentadoria com juros, Contas de IRA individual, 401K, Plano Keogh, etc.)
Nome do Plano/
Recebendo
Saldo/Valor
Número da Conta
Tipo de Plano
Nome do Beneficiário
Banco/Empresa
Pagamentos
Atual
(somente os últimos 4 dígitos)
$
Sim
Não
$
Sim
Não
$
Sim
Não
$
Sim
Não
$
Sim
Não
Valor Total Líquido dos Planos de Aposentadoria: $
G. Participação em Negócios/Profissão Autônoma
Se tiver alguma participação em algum negócio ou se for profissional autônomo preencher a seção a seguir.
Percentual de
Nome do Negócio
Valor
Participação
$
%
$
%
Valor Total Líquido da Participação em Negócios/Profissão Autônoma: $
H. Bens Mantidos por uma Instituição
Número da Conta
Saldo/Valor
Instituição/Indivíduo
Nome do Beneficiário
Atual
(somente os últimos 4 dígitos)
Anuidades
$
Saldo em Conta(s)
$
de Corretagem
$
Valores Depositados em
Conta de garantia,
incluindo Valores
$
mantidos por Advogados
Participação nos Lucros
$
Valor Total Líquido de Bens Mantidos por Instituições: $
I. Outros Bens
Saldo/Valor
Saldo/Valor
Nome do Bem
Nome do Bem
Atual
Atual
Objetos de Arte e Antiguidades
$
Armas de Fogo
$
Dinheiro Disponível
$
Mobiliário
$
Coleções
$
Jóias
$
Itens contidos em Cofre ou Cofre de Aluguel
$
Importâncias a Receber
$
Ferramentas/Equipamento
Plantações/Rebanhos
$
$
Saldo/Valor
Nome do Bem
Nome do Beneficiário
Atual
$
Heranças
$
Outros
(especificar)
$
Valor Total Líquido de Outros Bens: $
J. Valor Total Líquido de Todos os Bens (adicionar linhas de A até I) ......................................................
$
V. Bens de Filhos Menores
Incluir todas as Contas de Previdência para Filhos Menores (Uniform Gift, Uniform Trust, Custodial Accounts),
Contas para Educação Universitária/ Contas 529, etc.
Pessoa Responsável pela Conta
Saldo/Valor
Número da Conta
Instituição
Nome do Beneficiário
Atual
(somente os últimos 4 dígitos)
(Fiduciário)
$
$
$
$
$
Valor Total Líquido dos Bens dos Filhos Menores: $
JD-FM-6PT-LONG Rev. 2-16
(Página 5 de 6)
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