Form JD-FM-6P-SHORT "Financial Affidavit" - Connecticut (Polish)

Form JD-FM-6P-SHORT is a Connecticut Superior Court form also known as the "Financial Affidavit". The latest edition of the form was released in February 1, 2016 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form JD-FM-6P-SHORT down below or find it on Connecticut Superior Court Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form JD-FM-6P-SHORT "Financial Affidavit" - Connecticut (Polish)

1478 times
Rate (4.3 / 5) 74 votes
OŚWIADCZENIE FINANSOWE
STAN CONNECTICUT
Do Wyłącznego Użytku Sądu
*FINAFFS*
JD-FM-6P-SHORT Rev. 2-16
SĄD WYŻSZY
FINAFFS
P.B. §§ 25-30, 25a-15
www.jud.ct.gov
POWIADOMIENIE O ADA
Oddział Sądowy Stanu Connecticut działa zgodnie z Ustawą o
Instrukcje
Niepełnosprawnych (ADA). Jeżeli potrzebujesz racjonalnych udogodnień,
w ramach ustawy ADA, skontaktuj się z pracownikiem sądowymlub
Wypełnij niniejszą skróconą wersję jeżeli Twój roczny dochód brutto wynosi mniej niż $75 000 (Patrz
osobą na liście kontaktów ds. ADA na stronie www.jud.ct.gov/ADA.
Część I. Dochód) i Twój majątek netto ma wartość poniżej $75 000 (Patrz Część IV. Majątek).
W przeciwnym razie, wypełnij długą wersję, formularz JD-FM-6-LONG.
Sygnatura Akt
- FA -
-
- S
Do Okręgu Sądowego
Adres Sądu
Nazwa sprawy
Imię i Nazwisko osoby składającej oświadczenie
Powód(ka)
Pozwany(a)
Zaświadczenie
Rozumiem, że dane zawarte w niniejszym Oświadczeniu Finansowym i załącznikach, jeżeli takowe są, są kompletne, prawdziwe i
dokładne. Rozumiem, że w wypadku świadomego wpisania danych niezgodnych z prawdą, będę podlegał karze i mogą
zostać wniesione zarzuty przeciwko mnie.
I. Dochód
1) Tygodniowy Dochód Brutto/Pieniądze i Korzyści Materialne ze Wszystkich Źródeł
Obliczony od rozpoczęcia roku po dzień dzisiejszy, lecz co najmniej na podstawie ostatnich 13 tygodni. Jeżeli obliczenie
opiera się na okresie krótszym niż 13 tygodni, lub nie odzwierciedla obecnego wynagrodzenia, wyjaśnij:
Wypłacany:
Tygodniowo
Co dwa tygodnie
Miesięcznie
Dwa Razy w Miesiącu
Rocznie
Jeżeli wypłaty nie są dokonywane co tydzień, wylicz tygodniową kwotę w następujący sposób:
Co dwa tygodnie
podziel przez 2
Dwa razy w miesiącu
pomnóż przez 2, pomnóż przez 12, podziel przez 52
Miesięcznie
pomnóż przez 12, podziel przez 52
Rocznie
podziel przez 52
Pracodawca
Adres
Podstawowe Wynagrodzenie:
(a)
Pensja
Płace
Praca 1
$
Pensja
Płace
Praca 2
$
Pensja
Płace
Praca 3
$
Całkowity Podstawowy Dochód z pensji i płac ze wszystkich prac ................................................ $
... $
(b)
Nadgodziny
.................................... $
(j)
Alimenty na dzieci (Rzeczywiście otrzymywane)
(c)
Samozatrudnienie
........................... $
(k)
Alimenty od małżonka (Rzeczywiście otrzymywane)
$
.... $
(d)
Napiwki
.......................................... $
(l)
Mienie przynoszące dochód m.in. z wynajmu
(e)
Emerytura ( Social Security )
............... $
(m)
Wsparcie od członka(ów) gospodarstwa domowego
$
....................................... $
(f)
Renta inwalidzka
.............................. $
(n)
Dochód gotówkowy
(g)
Zasiłek dla bezrobotnych
.................... $
(o)
Świadczenia dla Weteranów
............................ $
........ $
(h)
Odszkodowanie dla pracowników
(p)
Inne:
$
(i)
Zapomoga Społeczna (Zasiłek,
..................................... $
opłaty TFA)
(q) Całkowity Tygodniowy Dochód Brutto/Pieniądze i Korzyści Materialne ze wszystkich źródeł (dodaj kwoty od a do p)
$
Liczba godzin pracy tygodniowo
Roczny dochód brutto w poprzednim roku podatkowym. Podaj kwotę, nie załączaj kopii formularzy........... $
Wymień tu i wyjaśnij jakikolwiek inny dochód, w tym, ale nie wyłącznie: niezgłoszony dochód; oraz wsparcie od krewnych,
znajomych i innych:
(Strona 1 z 4)
OŚWIADCZENIE FINANSOWE
STAN CONNECTICUT
Do Wyłącznego Użytku Sądu
*FINAFFS*
JD-FM-6P-SHORT Rev. 2-16
SĄD WYŻSZY
FINAFFS
P.B. §§ 25-30, 25a-15
www.jud.ct.gov
POWIADOMIENIE O ADA
Oddział Sądowy Stanu Connecticut działa zgodnie z Ustawą o
Instrukcje
Niepełnosprawnych (ADA). Jeżeli potrzebujesz racjonalnych udogodnień,
w ramach ustawy ADA, skontaktuj się z pracownikiem sądowymlub
Wypełnij niniejszą skróconą wersję jeżeli Twój roczny dochód brutto wynosi mniej niż $75 000 (Patrz
osobą na liście kontaktów ds. ADA na stronie www.jud.ct.gov/ADA.
Część I. Dochód) i Twój majątek netto ma wartość poniżej $75 000 (Patrz Część IV. Majątek).
W przeciwnym razie, wypełnij długą wersję, formularz JD-FM-6-LONG.
Sygnatura Akt
- FA -
-
- S
Do Okręgu Sądowego
Adres Sądu
Nazwa sprawy
Imię i Nazwisko osoby składającej oświadczenie
Powód(ka)
Pozwany(a)
Zaświadczenie
Rozumiem, że dane zawarte w niniejszym Oświadczeniu Finansowym i załącznikach, jeżeli takowe są, są kompletne, prawdziwe i
dokładne. Rozumiem, że w wypadku świadomego wpisania danych niezgodnych z prawdą, będę podlegał karze i mogą
zostać wniesione zarzuty przeciwko mnie.
I. Dochód
1) Tygodniowy Dochód Brutto/Pieniądze i Korzyści Materialne ze Wszystkich Źródeł
Obliczony od rozpoczęcia roku po dzień dzisiejszy, lecz co najmniej na podstawie ostatnich 13 tygodni. Jeżeli obliczenie
opiera się na okresie krótszym niż 13 tygodni, lub nie odzwierciedla obecnego wynagrodzenia, wyjaśnij:
Wypłacany:
Tygodniowo
Co dwa tygodnie
Miesięcznie
Dwa Razy w Miesiącu
Rocznie
Jeżeli wypłaty nie są dokonywane co tydzień, wylicz tygodniową kwotę w następujący sposób:
Co dwa tygodnie
podziel przez 2
Dwa razy w miesiącu
pomnóż przez 2, pomnóż przez 12, podziel przez 52
Miesięcznie
pomnóż przez 12, podziel przez 52
Rocznie
podziel przez 52
Pracodawca
Adres
Podstawowe Wynagrodzenie:
(a)
Pensja
Płace
Praca 1
$
Pensja
Płace
Praca 2
$
Pensja
Płace
Praca 3
$
Całkowity Podstawowy Dochód z pensji i płac ze wszystkich prac ................................................ $
... $
(b)
Nadgodziny
.................................... $
(j)
Alimenty na dzieci (Rzeczywiście otrzymywane)
(c)
Samozatrudnienie
........................... $
(k)
Alimenty od małżonka (Rzeczywiście otrzymywane)
$
.... $
(d)
Napiwki
.......................................... $
(l)
Mienie przynoszące dochód m.in. z wynajmu
(e)
Emerytura ( Social Security )
............... $
(m)
Wsparcie od członka(ów) gospodarstwa domowego
$
....................................... $
(f)
Renta inwalidzka
.............................. $
(n)
Dochód gotówkowy
(g)
Zasiłek dla bezrobotnych
.................... $
(o)
Świadczenia dla Weteranów
............................ $
........ $
(h)
Odszkodowanie dla pracowników
(p)
Inne:
$
(i)
Zapomoga Społeczna (Zasiłek,
..................................... $
opłaty TFA)
(q) Całkowity Tygodniowy Dochód Brutto/Pieniądze i Korzyści Materialne ze wszystkich źródeł (dodaj kwoty od a do p)
$
Liczba godzin pracy tygodniowo
Roczny dochód brutto w poprzednim roku podatkowym. Podaj kwotę, nie załączaj kopii formularzy........... $
Wymień tu i wyjaśnij jakikolwiek inny dochód, w tym, ale nie wyłącznie: niezgłoszony dochód; oraz wsparcie od krewnych,
znajomych i innych:
(Strona 1 z 4)
2) Obowiązkowe Odliczenia (Jeżeli nie są regularnie odliczane od każdej wypłaty, wpisz średnie kwoty.)
Praca 1
Praca 2
Praca 3
Razem
$
$
$
$
(1)
Odliczenia od federalnego podatku od dochodów
uwzględniając
ulgi podatkowe
(
)
$
(2)
Social Security lub Obowiązkowa Emerytura
$
$
$
(3)
Odliczenia od Stanowego Podatku od Dochodów
$
$
$
$
uwzględniając
ulgi podatkowe
(
)
(4)
$
$
$
$
Medicare
$
$
$
$
(5)
Ubezpieczenie Zdrowotne
(6)
Opłaty związkowe
$
$
$
$
$
$
$
(7)
Poprzednio zasądzone alimenty — na dziecko bądź małżonka
$
(8)
Całkowita Suma Odliczeń Obowiązkowych
$
$
$
$
Dodaj kwoty od 1 do 7
(
)
3) Tygodniowy Dochód Netto.................................................................................................................. $
Odejmij całkowitą sumę odliczeń obowiązkowych [patrz część I., 2),(8)] od Całkowitego Tygodniowego Dochodu
Brutto/Pieniędzy i Korzyści Materialnych ze Wszystkich Źródeł Razem [patrz sekcja I.,1) q)]
II. Tygodniowe Wydatki nie Odliczane od Wypłaty
Jeżeli wydatki nie są opłacane tygodniowo, wylicz tygodniową kwotę w następujący sposób
Co dwa tygodnie
podziel przez 2
Dwa razy w miesiącu
pomnóż przez 2, pomnóż przez 12, podziel przez 52
Miesięcznie
pomnóż przez 12, podziel przez 52
Rocznie
podziel przez 52
Wpisz („x”) w kratce jeżeli nie masz obecnie takiego wydatku, lub ktoś inny pokrywa ów wydatek.
Dom:
Czynsz lub Kredyt Hipoteczny (
Pożyczona
.........
$
$
Podatki od nieruchomości oraz oceny
kwota, Odsetki - Podatki od Nieruchomości i
Ubezpieczenie jeżeli są zdeponowane na koncie escrow)
Media:
Olej opałowy
..........................................
$
Telefon/Komórka/Internet
...........................
$
......................................................
Prąd
$
Wywóz Śmieci ...............
.............................
$
.......................................................
$
Telewizja/Internet
.......................................
$
Gaz
Woda i Ścieki
..........................................
$
Artykuły spożywcze (po odjęciu bonów na żywność): W tym artykuły użytku domowego, odżywka dla niemowląt, pieluchy
$
Transport:
Kredyt na Samochód lub Opłata za Leasing .
Benzyna/Olej
.........................................
$
$
.................................
$
Komunikacja Miejska
................................
$
Naprawy/Utrzymanie
$
Ubezpieczenie Samochodowe/Podatek/Rejestracja
Składki Ubezpieczeniowe:
Medyczne/Dentystyczne (wkład własny
po refundacji przez Plan/Zdrowotne
..................................................
Na Życie
$
$
Konto Oszczędnościowe)
.............................................................
Koszty Medyczne/Dentystyczne nierefundowane przez ubezpieczyciela
$
Odzież
..................................................................................................................................................
$
Dziecko(dzieci):
Alimenty na Dziecko związane z niniejszą
Koszty Opieki nad Dzieckiem (po odliczeniach,
$
$
sprawą .....................................................
dodaniach i subwencjach) ..............................
Alimenty na inne dzieci, nie związane z niniejszą
Zajęcia Dziecka(dzieci) (n.p. lekcje, sport,
$
$
sprawą (załącz kopię nakazu) ....................
itd.) ..............................................................
Alimenty: Na rzecz innego małżonka ..............
Alimenty: Na rzecz tego małżonka .
................
$
$
Nietypowe koszty podróży w celu widzenia się z dzieckiem (dziećmi)
.................................................................
$
Inne (Wymień):
$
CałkowiteTygodniowe Wydatki Nie Odliczane od Wypłaty ................................................................... $
III. Zobowiązania (Długi)
Nie wpisuj wyżej wymienionych wydatków. Nie wpisuj aktualnego salda kredytu hipotecznego ani kredytów wpisanych
w rubryce „Majątek”.
Data Zaciągnięcia
Saldo do
Tygodniowa Rata
Wierzyciel/Rodzaj Długu
Długu/Dług
Spłacenia
Obrotowy
Karty Kredytowe, Dług Konsumencki, Podatek, Opieka Zdrowotna,
Inny Dług
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
JD-FM-6P-SHORT
Rev. 2-16
(Strona 2 z 4)
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
$
$
Indywidualny
Wspólny
(A). Całkowite Zobowiązania (Całkowite Saldo Długów do Spłacenia) ... $
(B). Całkowity Tygodniowy Wydatek na Zobowiązania ............................................................................ $
IV. Majątek
Uwaga: Pod rubryką „Własność”, wpisz S jeżeli Wyłączna, JTS jeżeli wspólna z małżonkiem, i JTO jeżeli wspólna z inną
osobą. Należy wypełnić ostatnią kolumnę po prawej „Wartość Twojego Udziału” w każdej odpowiedniej części.
A. Nieruchomości (w tym własność wakacyjną [time share])
Własność
a. Wartość
b. Aktualne Saldo
c. Linia Kredytu
d. Kapitał Własny
e. Wartość
Adres
Rynkowa
Kredytu
pod Zastaw Domu i
Twojego Udziału
(d = a minus (b + c))
S
JTS JTO
(Szacunkowa)
Hipotecznego
Inne Prawo Zastawu
Dom
$
$
$
$
$
Inne
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Całkowita Wartość Nieruchomości Netto: $
B. Pojazdy Mechaniczne
Własność
b. Saldo Kredytu c. Kapitał Własny
d. Wartość
Rocznik
a. Wartość
Marka
Model
Twojego Udziału
(c = a minus b)
S
JTS
JTO
1:
$
$
$
$
2:
$
$
$
$
Całkowita Wartość Pojazdów Mechanicznych Netto: $
C. Konta Bankowe
Nie uwzględniaj kont powierniczych ani majątku dziecka(dzieci) - wypełnij Częśc V. poniżej.
Własność
Wartość
Numer Konta
Aktualne Saldo/
Instytucja
Wartość
Twojego Udziału
(tylko ostatnie 4 cyfry)
S JTS JTO
Czekowe/Bieżące
$
$
Oszczędnościowe
$
$
Inne
$
$
Wartość Netto Kont Bankowych Razem: $
D. Akcje, Obligacje, Fundusze Inwestycyjne
Numer Konta
Aktualne Saldo/
Spółka Akcyjna
Wyznaczony Beneficjent
Wartość
(tylko ostatnie 4 cyfry)
$
$
Całkowita Wartość Netto Akcji, Obligacji, Funduszy Inwestycyjnych: $
E. Ubezpieczenie (nie uwzględniaj dzieci) D = Inwalidztwo L = Na życie
Aktualne Saldo/
Imię i Nazwisko
Numer Konta
Wyznaczony Beneficjent
D L
Spółka Akcyjna
Osoby Ubezpieczonej
(tylko ostatnie 4 cyfry)
Wartość
$
$
Całkowita Wartość Ubezpieczenia Netto: $
F. Plany Emerytalne (Emerytury z Odsetkami, Indywidualne IRA, 401K, Keough, itd.)
Aktualne Saldo/
Nazwa Planu/Banku/Spółki
Numer Konta
Otrzymujący
Rodzaj Planu
Wyznaczony Beneficjent
Akcyjnej
(tylko ostatnie 4 cyfry)
Płatności
Wartość
$
Tak
Nie
$
Tak
Nie
Całkowita Wartość Planów Emerytalnych Netto: $
G. Udział w Działalności Gospodarczej/ Samozatrudnienie
Jeżeli posiadasz udział w działalności gospodarczej, lub jesteś samozatrudniony, wypełnij tę część.
Nazwa Działalności Gospodarczej
Procent Udziałów
Wartość
$
%
Całkowita Wartość Netto Udziałów w Działalności Gospodarczej/Samozatrudnienie: $
JD-FM-6P-SHORT
Rev. 2-16
(Strona 3 z 4)
H. Inny Majątek/ Aktywa
Aktualne Saldo/
Aktualne Saldo/
Nazwa Majątku/ Aktywów
Nazwa Majątku/ Aktywów
Wartość
Wartość
$
$
$
$
$
$
$
$
Całkowita Wartość Netto Innego Majątku: $
I. Całkowita Wartość Całego Majątku Netto (dodaj od A do H)...............................................................
$
V. Majątek Dziecka (Dzieci)
Uwzględnij Jednolite Konto Darowizny dla Nieletniego („Uniform Gift to Minor Account”), Jednolite Konto Powiernicze dla
Nieletniego („Uniform Trust to Minor Account”), Konta Wyższej Uczelni/529, Konto Powiernicze („Custodial Account”), etc.
Osoba Zarządzająca Kontem
Aktualne Saldo/
Numer Konta
Wyznaczony Beneficjent
Instytucja
(tylko ostatnie 4 cyfry)
Wartość
(Powiernik)
$
$
Całkowita Wartość Majątku Dziecka (Dzieci) Netto: $
VI. Zdrowie
(Ubezpieczenie Medyczne i/lub Dentystyczne)
Spółka Akcyjna
Imię i Nazwisko Ubezpieczonej Osoby (osób) Pokrytych Polisą
Czy Ty lub ktoś z członków Twojej rodziny posiada ubezpieczenie zdrowotne HUSKY?
Tak
Nie
Nie wiem
Jeżeli tak, kto?
Ważne:
Jeżeli posiadasz inne, jeszcze nie ujawnione dane finansowe, masz obowiązek je ujawnić. Wymień dodatkowe
dane poniżej:
Streszczenie
(Wpisz kwoty wykazane w Częściach od I. do IV.)
Tygodniowy Dochód Netto Razem (Patrz Część I. 3)................................................................................. $
Tygodniowe Wydatki i Zobowiązania Razem (Suma z Części II. + III.(B)).................................................. $
Wartość Gotówkowa Majątku Razem (Patrz Część IV. I.) ......................................................................... $
Zobowiązania Razem (Saldo Długów do Spłacenia Razem) (Patrz Część III. (A)).............................................. $
Zaświadczenie
Zaświadczam, pod groźbą kary za krzywoprzysięstwo, iż dane wymienione w niniejszym Oświadczeniu Finansowym i
Załącznikach (jeżeli są), są kompletne, prawdziwe i dokładne. Rozumiem, że w wypadku świadomego wpisania danych
niezgodnych z prawdą, będę poddany karze, i mogą zostać wniesione zarzuty przeciwko mnie.
Ja,
Powód(ka)
Pozwany(a), zamieszkały
, numer telefonu
, należycie zaprzysiężony
oświadczam że niniejsze jest prawdziwym oświadczeniem mojego dochodu z wszystkich źródeł, moich zobowiązań, mojego
majątku i wartości netto, z jakichkolwiek źródeł, i jakiegokolwiek rodzaju, i gdziekolwiek umieszczonych.
Data podpisu
Podpis (Osoba Składającej Oświadczenie)
Wpisz drukowanymi literami imię, nazwisko oraz funkcję osoby
Data podpisu
Podpis (Notariusza, Komisarza Sądu, Zastępcy Sekretarza, Innego
Uprawnionego Funkcjonariusza według Paragrafu 1-24 Kodeksu
składającej podpis po lewej stronie
Ogólnego Stanu Connecticut)
JD-FM-6P-SHORT
Rev. 2-16
(Strona 4 z 4)
Page of 4