Form EA-100 V "Request for Elder or Dependent Adult Abuse Restraining Orders" - California (Vietnamese)

This is a legal form that was released by the California Superior Court - a government authority operating within California.

The document is provided in Vietnamese. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on January 1, 2018;
  • The latest edition provided by the California Superior Court;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form EA-100 V by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Superior Court.

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Ñôn Xin Leä n h Caá m Haø n h Haï Ngöôø i Cao
Luï c söï ñoù n g daá u döôù i ñaâ y khi noä p ñôn.
EA-100 V
Nieâ n hoaë c Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a
Haõ y ñoï c Can an Elder or Dependent Adult Abuse Restraining Order Help Me? (Leä n h Caá m Haø n h
Chæ Ñeå Thoâ n g Tin
Haï Ngöôø i Cao Nieâ n hoaë c Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a Coù Giuù p Ñöôï c Cho Toâ i Hay Khoâ n g?)
(Maã u EA-100-INFO) tröôù c khi ñieà n maã u naø y . Ñieà n caû Confidential CLETS Information (Döõ
Kieä n Baû o Maä t CLETS) (Maã u CLETS-001), vôù i caø n g nhieà u chi tieá t quyù vò bieá t caø n g toá t .
Ñöø n g Noä p
Ngöôø i Cao Nieâ n hoaë c Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a Caà n
1
Ñöôï c Baû o Veä
Chæ Ñeå Thoâ n g Tin
a.
Teâ n vaø Hoï :
Ñieà n teâ n vaø ñòa chæ toø a :
 Nam  Nöõ Tuoå i :
Phaù i Tính:
Toø a Thöôï n g Thaå m California, Quaä n
Ngöôø i maø Quyù Vò Ñang Xin Ñöôï c Baû o Veä Ñoá i Vôù i Hoï
2
Teâ n vaø Hoï :
Ñòa Chæ (neá u bieá t ):
Thaø n h Phoá :
Tieå u Bang:
Soá Zip:
Luï c söï ñieà n soá vuï khi nhaä n ñôn noä p vaø o .
Ngöôø i Xin Caá p Leä n h
3
Soá Vuï :
Ñöø n g Noä p
Ai ñang xin toø a baû o veä ? (Ñaù n h daá u vaø o a, b, hoaë c c):
a.
Ngöôø i cao nieâ n hoaë c ngöôø i lôù n soá n g nöông töï a coù teâ n ôû muï c
.
b.
Teâ n vaø Hoï :
ngöôø i quaû n hoä cuû a
ngöôø i
di saû n
ngöôø i vaø di saû n cuû a ngöôø i coù teâ n ôû muï c
, ñöôï c boå nhieä m bôû i (teâ n toø a ):
Soá Vuï :
c.
Ngöôø i khaù c (teâ n ):
(Ghi thaå m quyeà n phaù p lyù cuû a ngöôø i naø y ñeå noä p ñôn naø y trong giaá y keø m theâ m . Vieá t töï a laø “Attachment 3c—Information
About Person Requesting Protective Order” (Phuï Ñính 3c—Chi Tieá t Veà Ngöôø i Xin Leä n h Baû o Veä . Quyù vò coù theå duø n g
Maã u MC-025, Phuï Ñính.)
Chi Tieá t Lieâ n Laï c
4
Chi tieá t lieâ n laï c vôù i ngöôø i ñang xin toø a baû o veä :
a.
Luaä t Sö cuû a Quyù Vò (neá u quyù vò coù luaä t sö trong vuï naø y ):
Teâ n :
Soá Luaä t Sö Ñoaø n Tieå u Bang:
Teâ n Haõ n g Luaä t :
b.
Ñòa Chæ cuû a Quyù Vò (Neá u quyù vò coù luaä t sö, haõ y ghi chi tieá t cuû a luaä t sö. Neá u quyù vò khoâ n g coù luaä t sö vaø muoá n giöõ kín ñòa chæ nhaø
quyù vò, haõ y ghi ñòa chæ khaù c ñeå nhaä n thö. Ngöôø i coù teâ n ôû muï c
khoâ n g phaû i cung caá p soá ñieä n thoaï i , fax, hoaë c e-mail.):
Ñòa Chæ:
Thaø n h Phoá :
Tieå u Bang:
Soá Zip:
Ñieä n Thoaï i :
Fax:
Ñòa Chæ E-mail:
Ñaâ y khoâ n g phaû i laø Leä n h Toø a .
Ñôn Xin Leä n h Caá m Haø n h Haï Ngöôø i Cao Nieâ n hoaë c
EA-100 V, (Vietnamese)
Judicial Council of California, www.courts.ca.gov
Revised January 1, 2018, Mandatory Form
Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a
(Ngaê n Ngöø a Haø n h Haï Ngöôø i
Trang 1 treâ n 8
Welfare & Institutions Code, § 15657.03
Cao Nieâ n hoaë c Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a )
Code of Civil Procedure, § 527.9
Ñôn Xin Leä n h Caá m Haø n h Haï Ngöôø i Cao
Luï c söï ñoù n g daá u döôù i ñaâ y khi noä p ñôn.
EA-100 V
Nieâ n hoaë c Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a
Haõ y ñoï c Can an Elder or Dependent Adult Abuse Restraining Order Help Me? (Leä n h Caá m Haø n h
Chæ Ñeå Thoâ n g Tin
Haï Ngöôø i Cao Nieâ n hoaë c Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a Coù Giuù p Ñöôï c Cho Toâ i Hay Khoâ n g?)
(Maã u EA-100-INFO) tröôù c khi ñieà n maã u naø y . Ñieà n caû Confidential CLETS Information (Döõ
Kieä n Baû o Maä t CLETS) (Maã u CLETS-001), vôù i caø n g nhieà u chi tieá t quyù vò bieá t caø n g toá t .
Ñöø n g Noä p
Ngöôø i Cao Nieâ n hoaë c Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a Caà n
1
Ñöôï c Baû o Veä
Chæ Ñeå Thoâ n g Tin
a.
Teâ n vaø Hoï :
Ñieà n teâ n vaø ñòa chæ toø a :
 Nam  Nöõ Tuoå i :
Phaù i Tính:
Toø a Thöôï n g Thaå m California, Quaä n
Ngöôø i maø Quyù Vò Ñang Xin Ñöôï c Baû o Veä Ñoá i Vôù i Hoï
2
Teâ n vaø Hoï :
Ñòa Chæ (neá u bieá t ):
Thaø n h Phoá :
Tieå u Bang:
Soá Zip:
Luï c söï ñieà n soá vuï khi nhaä n ñôn noä p vaø o .
Ngöôø i Xin Caá p Leä n h
3
Soá Vuï :
Ñöø n g Noä p
Ai ñang xin toø a baû o veä ? (Ñaù n h daá u vaø o a, b, hoaë c c):
a.
Ngöôø i cao nieâ n hoaë c ngöôø i lôù n soá n g nöông töï a coù teâ n ôû muï c
.
b.
Teâ n vaø Hoï :
ngöôø i quaû n hoä cuû a
ngöôø i
di saû n
ngöôø i vaø di saû n cuû a ngöôø i coù teâ n ôû muï c
, ñöôï c boå nhieä m bôû i (teâ n toø a ):
Soá Vuï :
c.
Ngöôø i khaù c (teâ n ):
(Ghi thaå m quyeà n phaù p lyù cuû a ngöôø i naø y ñeå noä p ñôn naø y trong giaá y keø m theâ m . Vieá t töï a laø “Attachment 3c—Information
About Person Requesting Protective Order” (Phuï Ñính 3c—Chi Tieá t Veà Ngöôø i Xin Leä n h Baû o Veä . Quyù vò coù theå duø n g
Maã u MC-025, Phuï Ñính.)
Chi Tieá t Lieâ n Laï c
4
Chi tieá t lieâ n laï c vôù i ngöôø i ñang xin toø a baû o veä :
a.
Luaä t Sö cuû a Quyù Vò (neá u quyù vò coù luaä t sö trong vuï naø y ):
Teâ n :
Soá Luaä t Sö Ñoaø n Tieå u Bang:
Teâ n Haõ n g Luaä t :
b.
Ñòa Chæ cuû a Quyù Vò (Neá u quyù vò coù luaä t sö, haõ y ghi chi tieá t cuû a luaä t sö. Neá u quyù vò khoâ n g coù luaä t sö vaø muoá n giöõ kín ñòa chæ nhaø
quyù vò, haõ y ghi ñòa chæ khaù c ñeå nhaä n thö. Ngöôø i coù teâ n ôû muï c
khoâ n g phaû i cung caá p soá ñieä n thoaï i , fax, hoaë c e-mail.):
Ñòa Chæ:
Thaø n h Phoá :
Tieå u Bang:
Soá Zip:
Ñieä n Thoaï i :
Fax:
Ñòa Chæ E-mail:
Ñaâ y khoâ n g phaû i laø Leä n h Toø a .
Ñôn Xin Leä n h Caá m Haø n h Haï Ngöôø i Cao Nieâ n hoaë c
EA-100 V, (Vietnamese)
Judicial Council of California, www.courts.ca.gov
Revised January 1, 2018, Mandatory Form
Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a
(Ngaê n Ngöø a Haø n h Haï Ngöôø i
Trang 1 treâ n 8
Welfare & Institutions Code, § 15657.03
Cao Nieâ n hoaë c Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a )
Code of Civil Procedure, § 527.9
Soá Vuï :
Ñöø n g Noä p
Chi Tieá t veà Ngöôø i Ñöôï c Baû o Ve
5
Chi tieá t veà ngöôø i coù teâ n ôû muï c
. (Ñaù n h daá u vaø o a hoaë c b):
a.
Töø 65 tuoå i trôû leâ n vaø laø cö daâ n taï i California.
b.
Laø cö daâ n taï i California vaø laø ngöôø i lôù n döôù i 65 tuoå i . Ngöôø i naø y bò caù c giôù i haï n theå chaá t hoaë c taâ m thaà n gaâ y haï n cheá khaû naê n g
sinh hoaï t bình thöôø n g hoaë c ñeå baû o veä caù c quyeà n cuû a hoï . (Dieã n taû ngaé n goï n caù c giôù i haï n trong giaá y keø m theâ m hoaë c Maã u
MC-025. Vieá t töï a laø “Attachment 5b—Description of Protected Person” (Phuï Ñính 5b—Chi Tieá t veà Ngöôø i Ñöôï c Baû o Veä ) .)
Theâ m Nhöõ n g Ngöôø i Khaù c Ñöôï c Baû o Veä
6
a.
Quyù vò coù ñang xin baû o veä baá t cöù ngöôø i naø o khaù c trong gia ñình hay trong nhaø hoaë c cho ngöôø i quaû n hoä cuû a ngöôø i cao nieâ n
hoaë c ngöôø i lôù n soá n g nöông töï a coù teâ n ôû muï c
hay khoâ n g?
Coù
Khoâ n g (Neá u coù , haõ y lieä t keâ hoï ra):
Teâ n vaø Hoï
Phaù i Tính
Tuoå i
Soá n g chung vôù i quyù vò? Hoï lieâ n heä vôù i quyù vò nhö theá naø o ?
Coù
Khoâ n g
Coù
Khoâ n g
Coù
Khoâ n g
Coù
Khoâ n g
Ñaù n h daá u vaø o ñaâ y neá u coù theâ m nhöõ n g ngöôø i khaù c . Keø m theâ m giaá y ngoaø i vaø vieá t töï a laø “Attachment 6a—Additional Protected
Persons” (Phuï Ñính 6a—Nhöõ n g Ngöôø i Ñöôï c Baû o Veä Khaù c ). Quyù vò coù theå duø n g Maã u MC-025, Attachment (Phuï Ñính).
b.
Taï i sao nhöõ n g ngöôø i naø y caà n ñöôï c baû o veä ? (Giaû i thích döôù i ñaâ y ):
Ñaù n h daá u vaø o ñaâ y neá u khoâ n g coù ñuû choã cho quyù vò traû lôø i . Haõ y ghi troï n caâ u traû lôø i cuû a quyù vò vaø o giaá y keø m theâ m hoaë c Maã u
MC-025 vaø vieá t töï a laø “Attachment 6b—Why Others Need Protection” (Phuï Ñính 6b—Taï i Sao Nhöõ n g Ngöôø i Khaù c Caà n Ñöôï c
Baû o Veä ) .
Lieâ n Heä Giöõ a Caù c Beâ n
7
Laø m theá naø o ñeå ngöôø i coù teâ n ôû muï c
bieá t ngöôø i coù teâ n ôû muï c
? (Giaû i thích döôù i ñaâ y ):
Ñaù n h daá u vaø o ñaâ y neá u khoâ n g coù ñuû choã cho quyù vò traû lôø i . Haõ y ghi troï n caâ u traû lôø i cuû a quyù vò vaø o giaá y keø m theâ m hoaë c Maã u
MC-025 vaø vieá t töï a laø “Attachment 7—Relationship of Parties” (Phuï Ñính 7—Lieâ n Heä Giöõ a Caù c Beâ n ).
Nôi Choá n
8
Taï i sao quyù vò noä p ñôn trong quaä n naø y ? (Ñaù n h daá u vaø o taá t caû nhöõ n g oâ thích öù n g):
a.
Ngöôø i coù teâ n ôû muï c
soá n g trong quaä n naø y .
b.
Ngöôø i coù teâ n ôû muï c
bò ngöôø i coù teâ n ôû muï c
haø n h haï trong quaä n naø y .
c.
Lyù do khaù c (ghi roõ ) :
Ñaâ y khoâ n g phaû i laø Leä n h Toø a .
Ñôn Xin Leä n h Caá m Haø n h Haï Ngöôø i Cao Nieâ n hoaë c
EA-100 V, (Vietnamese)
Revised January 1, 2018
Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a
(Ngaê n Ngöø a Haø n h Haï Ngöôø i
Trang 2 treâ n 8
Cao Nieâ n hoaë c Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a )
Soá Vuï :
Ñöø n g Noä p
Nhöõ n g Vuï Xöû Khaù c
9
a.
Ngöôø i coù teâ n ôû muï c
hoaë c baá t cöù ngöôø i naø o coù teâ n ôû muï c
coù dính daù n g ñeá n moä t vuï toø a naø o khaù c vôù i ngöôø i coù teâ n ôû
muï c
hay khoâ n g?
Khoâ n g
Coù (Neá u coù , ghi roõ loaï i moã i vuï vaø cho bieá t ñaõ noä p ñôn ôû ñaâ u vaø khi naø o ):
Loaï i Vuï
Noä p taï i (Quaä n /Tieå u Bang)
Naê m Noä p Ñôn
Soá Vuï (neá u bieá t )
(1)
Haø n h Haï Ngöôø i Cao Nieâ n hoaë c
Ngöôø i Lôù n Nöông Töï a
(2)
Saù c h Nhieã u Daâ n Söï
(3)
Baï o Haø n h Trong Nhaø
(4)
Ly Dò, Huû y Boû , Ly Thaâ n Hôï p Phaù p
(5)
Ai laø Cha, Xaù c Ñònh Cha Meï , Nuoâ i Giöõ Treû
(6)
Truï c Xuaá t
(7)
Quyeà n Giaù m Hoä
(8)
Baï o Ñoä n g Taï i Nôi Laø m Vieä c
(9)
Caù c Vuï Kieä n Nhoû
(10)
Hình Söï
(11)
Loaï i Khaù c (ghi roõ ) :
b.
Hieä n coù baá t cöù leä n h baû o veä hoaë c caá m naø o ñang coù hieä u löï c lieâ n quan ñeá n ngöôø i coù teâ n ôû muï c
hoaë c baá t cöù ngöôø i naø o coù teâ n
ôû muï c
vaø ngöôø i coù teâ n ôû muï c
hay khoâ n g?
Khoâ n g
Coù (Neá u coù , keø m moä t baû n sao neá u quyù vò coù . )
Chi Tieá t Haø n h Ha
10
a.
Haø n h haï coù nghóa laø :
(1) Haø n h haï theå xaù c , boû beâ , laï m duï n g taø i chaù n h, boû rôi, coâ laä p , baé t coù c , hoaë c ñoá i xöû caù c h khaù c taù c haï i ñeá n theå xaù c hoaë c
ñau ñôù n hoaë c ñau khoå tinh thaà n ; hoaë c
(2) Ngöôø i chaê m soù c giöõ laï i khoâ n g cung caá p haø n g hoù a hoaë c dòch vuï caà n thieá t ñeå traù n h taù c haï i theå xaù c hoaë c ñau khoå tinh thaà n .
b.
Cho toø a bieá t veà laà n sau cuø n g ngöôø i coù teâ n ôû muï c
haø n h haï ngöôø i coù teâ n ôû muï c
.
(1) Vuï ñoù xaû y ra khi naø o ? (ghi ngaø y hoaë c ngaø y öôù c löôï n g):
(2) Ai khaù c coù maë t ôû ñoù ?
(3) Mieâ u taû noä i vuï xaû y ra nhö theá naø o döôù i ñaâ y .
Ñaù n h daá u vaø o ñaâ y neá u khoâ n g coù ñuû choã cho quyù vò traû lôø i . Haõ y ghi troï n caâ u traû lôø i cuû a quyù vò vaø o giaá y keø m theâ m hoaë c
Maã u MC-025 vaø vieá t töï a laø “Attachment 10b(3)—Describe Abuse” (Phuï Ñính 10b(3)—Mieâ u Taû Haø n h Ha).
(4) Coù phaû i vuï haø n h haï naø y chæ laø laï m duï n g taø i chaù n h maø khoâ n g keø m theâ m vuõ löï c , ñe doï a , saù c h nhieã u , doï a naï t ,
hoaë c baá t cöù hình thöù c haø n h haï naø o khaù c hay khoâ n g?
Phaû i , chæ coù laï m duï n g taø i chaù n h.
Khoâ n g, vuï naø y coø n keø m theo caû nhöõ n g hình thöù c haø n h haï khaù c noù i treâ n .
Ñaâ y khoâ n g phaû i laø Leä n h Toø a .
Ñôn Xin Leä n h Caá m Haø n h Haï Ngöôø i Cao Nieâ n hoaë c
EA-100 V, (Vietnamese)
Revised January 1, 2018
Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a
(Ngaê n Ngöø a Haø n h Haï Ngöôø i
Trang 3 treâ n 8
Cao Nieâ n hoaë c Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a )
Soá Vuï :
Ñöø n g Noä p
b.
(5) Ngöôø i coù teâ n ôû muï c
coù söû duï n g hoaë c ñe doï a söû duï n g suù n g hoaë c baá t cöù vuõ khí naø o khaù c hay khoâ n g?
10
Coù
Khoâ n g (Neá u coù , giaû i thích döôù i ñaâ y ):
Ñaù n h daá u vaø o ñaâ y neá u khoâ n g coù ñuû choã cho quyù vò traû lôø i . Haõ y ghi troï n caâ u traû lôø i cuû a quyù vò vaø o giaá y keø m theâ m
hoaë c Maã u MC-025 vaø vieá t töï a laø “Attachment 10b(5)—Use of Weapons” (Phuï Ñính 10b(5)—Söû Duï n g Vuõ Khí).
(6) Ngöôø i coù teâ n ôû muï c
coù bò haõ m haï i hoaë c bò thöông vì caù c haø n h ñoä n g haø n h haï noù i treâ n hay khoâ n g?
Coù
Khoâ n g (Neá u coù , giaû i thích döôù i ñaâ y ):
Ñaù n h daá u vaø o ñaâ y neá u khoâ n g coù ñuû choã cho quyù vò traû lôø i . Haõ y ghi troï n caâ u traû lôø i cuû a quyù vò vaø o giaá y keø m theâ m
hoaë c Maã u MC-025 vaø vieá t töï a laø “Attachment 10b(6)—Harm or Injury” (Phuï Ñính 10b(6)—Bò Haï i hoaë c Bò Thöông).
(7) Caû n h saù t coù ñeá n hay khoâ n g?
Coù
Khoâ n g
Neá u coù , hoï coù caá p Leä n h Baû o Veä Khaå n Caá p cho ngöôø i coù teâ n ôû muï c
hoaë c ngöôø i coù teâ n ôû muï c
hay khoâ n g?
Coù
Khoâ n g
Neá u coù , leä n h naø y baû o veä (ñaù n h daá u vaø o taá t caû nhöõ n g oâ thích öù n g):
Ngöôø i coù teâ n ôû muï c
Ngöôø i coù teâ n ôû muï c
Ngöôø i coù teâ n ôû muï c
(Keø m theo baû n sao leä n h naø y neá u quyù vò coù . )
c.
Coù phaû i ngöôø i coù teâ n ôû muï c
laø ngöôø i troâ n g nom ñaõ khoâ n g cho ngöôø i coù teâ n ôû muï c
(caá t ñi, caá m coù hoaë c nhaä n , hoaë c
khoâ n g cung caá p ) haø n g hoù a hoaë c dòch vuï maø ngöôø i ñoù caà n ñeå traù n h taù c haï i theå xaù c hoaë c ñau khoå tinh thaà n hay khoâ n g?
Coù
Khoâ n g (Neá u coù , mieâ u taû döôù i ñaâ y laø khoâ n g cho ngöôø i ñoù nhöõ n g gì vaø tình traï n g ñoù aû n h höôû n g ñeá n hoï nhö theá naø o ):
Ñaù n h daá u vaø o ñaâ y neá u khoâ n g coù ñuû choã traû lôø i . Ghi caâ u traû lôø i ñaà y ñuû trong giaá y keø m theâ m hoaë c Maã u MC-025 vaø vieá t
töï a laø “Attachment 10c—Deprivation by Care Custodian” (Phuï Ñính 10c—Thieá u Thoá n vì Ngöôø i Troâ n g Nom Khoâ n g Cho).
d.
Ngöôø i coù teâ n ôû muï c
haø n h haï ngöôø i coù teâ n ôû muï c
vaø o nhöõ n g luù c khaù c hay khoâ n g?
Coù
Khoâ n g (Neá u coù , dieã n taû nhöõ n g vuï tröôù c ñaâ y vaø ghi ngaø y saù c h nhieã u döôù i ñaâ y ):
Ñaù n h daá u vaø o ñaâ y neá u khoâ n g coù ñuû choã cho quyù vò traû lôø i . Haõ y ghi troï n caâ u traû lôø i cuû a quyù vò vaø o giaá y keø m theâ m hoaë c
Maã u MC-025 vaø vieá t töï a laø “Attachment 10d—Previous Abuse” (Phuï Ñính 10d—Haø n h Haï Tröôù c Ñaâ y ).
Ñaâ y khoâ n g phaû i laø Leä n h Toø a .
Ñôn Xin Leä n h Caá m Haø n h Haï Ngöôø i Cao Nieâ n hoaë c
EA-100 V, (Vietnamese)
Revised January 1, 2018
Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a
(Ngaê n Ngöø a Haø n h Haï Ngöôø i
Trang 4 treâ n 8
Cao Nieâ n hoaë c Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a )
Soá Vuï :
Ñöø n g Noä p
Ñaù n h daá u caù c leä n h quyù vò muoá n xin.
þ
 Nhöõ n g Leä n h veà Haø n h Vi Caù Nhaâ n
11
khoâ n g ñöôï c laø m baá t cöù vieä c gì sau ñaâ y ñoá i vôù i ngöôø i coù teâ n ôû muï c
Toâ i xin toø a caá p leä n h cho ngöôø i coù teâ n ôû muï c
hoaë c baá t
cöù ngöôø i naø o seõ ñöôï c baû o veä coù teâ n ôû muï c
:
a.
 Haø n h haï theå xaù c , laï m duï n g taø i chaù n h, doï a naï t , cöôõ n g böù c , taá n coâ n g, ñaù n h, ñi theo, ñe doï a , haø n h hung (veà tình duï c hoaë c
caù c h khaù c ), ñaä p , saù c h nhieã u , phaù huû y taø i saû n caù nhaâ n cuû a , hoaë c quaá y roá i neà n an bình cuû a ngöôø i ñoù .
 Lieâ n laï c vôù i ngöôø i ñoù , duø tröï c tieá p hay giaù n tieá p , theo baá t cöù caù c h naø o , goà m caû nhöng khoâ n g phaû i chæ giôù i haï n vaø o , vieä c
b.
ñích thaâ n lieâ n laï c , baè n g ñieä n thoaï i , baè n g vaê n baû n , baè n g thö coâ n g coä n g hoaë c tö, baè n g caù c h nhaé n tin vaê n baû n , baè n g fax,
hoaë c baè n g phöông tieä n ñieä n töû naø o khaù c .
c.
 Haø n h vi khaù c (ghi roõ ) :
Ñaù n h daá u vaø o ñaâ y neá u khoâ n g coù ñuû choã cho quyù vò traû lôø i . Haõ y ghi troï n caâ u traû lôø i cuû a quyù vò vaø o giaá y keø m theâ m
hoaë c Maã u MC-025 vaø vieá t töï a laø “Attachment 11c—Other Personal Conduct Orders,” (Phuï Ñính 11c—Caù c Leä n h
Khaù c h veà Haø n h Vi Caù Nhaâ n ).
Ngöôø i ôû muï c
seõ bò caá m coù baá t cöù haø n h ñoä n g gì ñeå coù ñòa chæ hoaë c ñòa ñieå m cuû a baá t cöù ngöôø i naø o ñöôï c baû o veä tröø phi toø a
thaá y coù lyù do chính ñaù n g ñeå khoâ n g caá p leä n h naø y .
 Leä n h Baé t Traù n h Xa
12
a.
Toâ i xin toø a ra leä n h cho ngöôø i coù teâ n ôû
phaû i traù c h xa ít nhaá t laø
thöôù c Anh ñoá i vôù i (ñaù n h daá u vaø o taá t caû nhöõ n g
oâ thích öù n g):
(1)
Ngöôø i cao nieâ n hoaë c ngöôø i lôù n soá n g nöông töï a coù teâ n ôû muï c
(2)
Nhöõ n g ngöôø i coù teâ n ôû muï c
(3)
Nhaø cuû a ngöôø i cao nieâ n hoaë c ngöôø i lôù n soá n g nöông töï a
(4)
Vieä c laø m hoaë c nôi laø m vieä c cuû a ngöôø i cao nieâ n hoaë c ngöôø i lôù n soá n g nöông töï a
(5)
Xe cuû a ngöôø i cao nieâ n hoaë c ngöôø i lôù n soá n g nöông töï a
(6)
Loaï i Khaù c (ghi roõ ) :
b.
Neá u toø a ra leä n h cho ngöôø i coù teâ n ôû muï c
phaû i traù n h xa taá t caû nhöõ n g choã lieä t keâ ôû treâ n , ngöôø i ñoù coù vaã n coù theå veà nhaø , ñi
hoï c , hoaë c ñi laø m hay khoâ n g?  Coù
 Khoâ n g
(Neá u khoâ n g, giaû i thích döôù i ñaâ y ):
 Ñaù n h daá u vaø o ñaâ y neá u khoâ n g coù ñuû choã cho quyù vò traû lôø i . Haõ y ghi troï n caâ u traû lôø i cuû a quyù vò vaø o giaá y keø m theâ m hoaë c
Maã u MC-025 vaø vieá t töï a laø “Attachment 12b—Stay-Away Orders” (Phuï Ñính 12b—Leä n h Baé t Traù n h Xa).
Ñaâ y khoâ n g phaû i laø Leä n h Toø a .
Ñôn Xin Leä n h Caá m Haø n h Haï Ngöôø i Cao Nieâ n hoaë c
EA-100 V, (Vietnamese)
Revised January 1, 2018
Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a
(Ngaê n Ngöø a Haø n h Haï Ngöôø i
Trang 5 treâ n 8
Cao Nieâ n hoaë c Ngöôø i Lôù n Soá n g Nöông Töï a )