Form EA-100 C "Request for Elder or Dependent Adult Abuse Restraining Orders" - California (Chinese)

Form EA-100 C or the "Request For Elder Or Dependent Adult Abuse Restraining Orders" is a form issued by the California Courts.

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EA-100 C
为老人或被抛扶养成人请求虐待禁制令
递交表格时,书记员在此盖章并注明日期。
填写本表前请阅读(《老人或被抛扶养成人虐待禁制令》能否帮我?
表EA-100-INFO)。另请尽可能就您所知的信息填写《保密CLETS信息》
仅用于提供信息
(表CLETS-001)。
请勿提交
1
需要保护的老人或被扶养成人
請勿提交法院
a. 全名:
性别:
年龄:
填写法院名称和街道地址:
加利福尼亚高等法院
2
寻求保护免受其骚扰者
全名:
地址(如已知):
市:
州:
邮区代码:
提交表格时法院填写案件号。
3
命令请求人
案件号:
谁在请求法院保护?(勾选a、b或c):
請勿提交法院
a.
中指名的老人或被扶养成人。
b.
姓名:
法院(法院名称)指定的第
项中的
财产
人和财产的保护人:
案件编号:
c.
其他(姓名)
(在所附纸页上写明此人提出该请求的法律权限。写上“Attachment 3c—Information About Person
Requesting Protective Order”(附件 3c—保护令请求人信息)作为标题。您可以使用表MC-025,
Attachment(附件)。)
4
联系信息
请求法院保护者的联系信息:
a. 您的律师(如果您有本案律师):
姓名:
州律协编号:
律所名称:
b. 您的地址(如果您有律师,提供您的律师信息。如果您没有律师并且希望对您的家庭住址保密,
您可提供不同的邮寄地址作为替代。
中的人不必提供电话、传真或电子邮箱):
地址:
市:
州:
邮区代码:
电话:
传真:
电子邮箱地址:
这不是法院命令。
Judicial Council of California, www.courts.ca.gov
EA-100 C
为老人或被抛扶养成人请求虐待禁制令
Revised January 1, 2018, Mandatory Form
第1页,共8页
Welfare & Institutions Code, § 15657.03
(老人或被扶养成人虐待预防)
Code of Civil Procedure, § 527.9
EA-100 C
为老人或被抛扶养成人请求虐待禁制令
递交表格时,书记员在此盖章并注明日期。
填写本表前请阅读(《老人或被抛扶养成人虐待禁制令》能否帮我?
表EA-100-INFO)。另请尽可能就您所知的信息填写《保密CLETS信息》
仅用于提供信息
(表CLETS-001)。
请勿提交
1
需要保护的老人或被扶养成人
請勿提交法院
a. 全名:
性别:
年龄:
填写法院名称和街道地址:
加利福尼亚高等法院
2
寻求保护免受其骚扰者
全名:
地址(如已知):
市:
州:
邮区代码:
提交表格时法院填写案件号。
3
命令请求人
案件号:
谁在请求法院保护?(勾选a、b或c):
請勿提交法院
a.
中指名的老人或被扶养成人。
b.
姓名:
法院(法院名称)指定的第
项中的
财产
人和财产的保护人:
案件编号:
c.
其他(姓名)
(在所附纸页上写明此人提出该请求的法律权限。写上“Attachment 3c—Information About Person
Requesting Protective Order”(附件 3c—保护令请求人信息)作为标题。您可以使用表MC-025,
Attachment(附件)。)
4
联系信息
请求法院保护者的联系信息:
a. 您的律师(如果您有本案律师):
姓名:
州律协编号:
律所名称:
b. 您的地址(如果您有律师,提供您的律师信息。如果您没有律师并且希望对您的家庭住址保密,
您可提供不同的邮寄地址作为替代。
中的人不必提供电话、传真或电子邮箱):
地址:
市:
州:
邮区代码:
电话:
传真:
电子邮箱地址:
这不是法院命令。
Judicial Council of California, www.courts.ca.gov
EA-100 C
为老人或被抛扶养成人请求虐待禁制令
Revised January 1, 2018, Mandatory Form
第1页,共8页
Welfare & Institutions Code, § 15657.03
(老人或被扶养成人虐待预防)
Code of Civil Procedure, § 527.9
案件号:
請勿提交法院
描述受保护人
5
请描述
中指名的受保护人。(勾选a或b):
a.
是 65 岁及以上的加州居民。
b.
是 65 岁以下的加州居民。此人有身体或精神限制,使其进行正常活动或保护其权利的能力受到
限制。(请将限制写在随附的纸页或表MC-025 上,并写上 “Attachment 5b—Description of
Protected Person” (附件 5b—说明受保护人)作为标题。)
其他受保护人
6
a. 您在为其他家庭或住户成员或者在为第
项中所列的老人或被扶养成人请求保护?
如果是,请列出:
全名
性别
年龄
与您同住?
与您的关系?
如果有更多人,请勾选此处。请随附纸页,写上“Attachment 6a—Additional Protected Persons”
(附件
6a—其他受保护人)作为标题。您可以使用表MC-025,Attachment(附件)。
b.
这些人为何需要保护?(在下面说明):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上,
并写上“Attachment 6b—Why Others Need
Protection”(附件
6b—其他人为何需要保护)作为标题。
7
当事人关系
项中的人有多了解第
项中的人?
(在下面说明):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上,
并写上“Attachment 7—Relationship of
Parties”(附件
7—当事人关系)作为标题。
8
场所
您为何在本县提交?(勾选适用的各项):
a.
中的人住在本县。
b.
的人受到
中的人虐待。
c.
其他(写明):
这不是法院命令。
EA-100 C
Revised January 1, 2018
为老人或被抛扶养成人请求虐待禁制令
第2页,共8页
(老人或被扶养成人虐待预防)
案件号:
請勿提交法院
9
其他法院案件
a. 在
中的人或
中指名的任何人和
中的人是否牵涉其他的法院案件?
是 (如果是,
请勾选各案件类型并指出各案件提起的地点和时间):
案件类型
在 (县/州)提起
提起年份
案件号(如果已知)
(1)
老人或被扶养成人虐待
(2)
民事骚扰
(3)
家庭暴力
(4)
离婚、婚姻无效、合法分居
(5)
父权、亲子关系、子女监护
(6)
迫迁
(7)
监护
(8)
工作场所暴力
(9)
小额索赔
(10)
刑事
(11)
其他(写明):
b. 现在是否有关于在
中的人或
中的人的有效保护令或禁制令?
是 (如果是,并且您
有该命令,请随附拷贝。)
10
虐待说明
a. 虐待是指:
(1) 身体虐待,疏于照护,财务虐待,遗弃,孤立,劫持,或者造成身体伤害或疼痛或精神痛苦的其
他对待;或者
(2) 照护人勒扣避免身体伤害或精神痛苦所必需的商品或服务。
b. 告诉法院
中的人上次骚扰
中的人的时间。
(1) 何时发生?(提供日期或估计日期):
(2) 另有谁在场?
(3) 在下面说明发生的情况。
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附纸页或表MC-025 上,
并写上“Attachment 10b(3) —Describe Abuse”(附件 10b(3)—骚扰说明)作为标题。
(4) 虐待是否纯粹财务虐待而不伴随强制、威胁、骚扰、胁迫或其他虐待形式?
是,仅财务虐待。
否,虐待包括上述其他虐待形式。
这不是法院命令。
EA-100 C
Revised January 1, 2018
为老人或被抛扶养成人请求虐待禁制令
第3页,共8页
(老人或被扶养成人虐待预防)
案件号:
請勿提交法院
10 b.
(5)
中的人是否使用或威胁使用枪支或其他武器?
否 (如果是,请在下面说明):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附纸页或表MC-025 上,
并写上“Attachment 10b(5)—Use of
Weapons”(附件
10b(5)—使用武器)作为标题。
(6) 第
项中的人是否因上述虐待行为受到损害或伤害?
否 (如果是,请在下面说明):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附纸页或表MC-025 上,
并写上“Attachment 10b(6)—Harm or
Injury”(附件 10b(6)—损害或伤害)作为标题。
(7)
警察是否到场?
如果是,警察是否给在
中的人或
中的人Emergency Protective Order(紧急保护令)?
如果是,该命令保护(勾选适用的各项):
中的人
的人
中的人
(如果您有命令,请随附拷贝。)
c. 第
项中的人是否作为照管监护人剥夺了(让他或她远离,不允许他或她得到,或者没有为他或她
提供)第
项中的人避免身体损害或精神痛苦所必需的商品或服务?
否 (如果是,在下方说明此人被剥夺什么及对他或她的影响):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。将您的完整答案写在随附纸页或表MC-025 上,
并写上“Attachment 10c—Deprivation by Care Custodian”(附件 10c—照管监护人剥夺)作为标题。
d.
中的人是否在其他时间骚扰过在
中的人?
否 (如果是,请在下面说明以前的事件并提供日期):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附纸页或表MC-025 上,
并写上“Attachment 10d—Previous Abuse” (附件 10d—以前的骚扰)作为标题。
这不是法院命令。
EA-100 C
Revised January 1, 2018
为老人或被抛扶养成人请求虐待禁制令
第4页,共8页
(老人或被扶养成人虐待预防)
案件号:
請勿提交法院
勾选您想要的命令。
11
个人行为令
我请求法院命令
中的人不对在
中的人或
所列的被保护人实施以下任何行为:
a.
身体虐待、财务虐待、胁迫、猥亵、攻击、击打、跟踪、威胁、侵害(性或其他)、殴打、骚扰、
毁坏此人的个人财物或破坏其安宁。
b.
以任何方式直接或间接地接触此人,包括但不限于当面、通过电话、书面、公共或私人邮件、
办公室邮件、电子邮件、简讯或其他电子手段。
c.
其他(写明):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上,
并写上“Attachment 11c—Other Personal Conduct Orders”
11c—其他个人行为令)
(附件
作为标题。
除非法院有合理事由不下达该命令,否则将命令
中的人不采取任何行动获取受保护人的地址或所在。
12
隔离令
a.
我请求法院命令
中的人远离以下人员至少
码(勾选适用的各项)
(1)
项中的老人或被扶养人成人
(2)
项中的人
(3)
老人或被扶养成人的住宅
(4)
老人或被扶养成人的岗位或工作场所
(5)
老人或被扶养成人的车辆
(6)
其他(写明):
b. 如果法院命令
中的人远离以上所列的所有地点,他或她是否仍能到他或她的住宅、
学校或工作岗位?
否 (如果否,请在下面说明):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上,
并写上 “Attachment 12b—Stay-Away Orders” (附件 12b—隔离令)作为标题。
这不是法院命令。
EA-100 C
Revised January 1, 2018
为老人或被抛扶养成人请求虐待禁制令
第5页,共8页
(老人或被扶养成人虐待预防)