Form DV-A 120.1 Financial Affidavit (Family & Divorce Cases) - Illinois

Form DV-A120.1 or the "Financial Affidavit (family & Divorce Cases)" is a form issued by the Illinois Circuit Court.

The form was last revised in April 1, 2016 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form DV-A120.1 in PDF-format down below or look it up on the Illinois Circuit Court Forms website.

ADVERTISEMENT
Niniejszy formularz został zatwierdzony przez Sąd Najwyższy stanu Illinois i jego użycie obowiązuje
we wszystkich sądach okręgowych stanu Illinois.
Tylko do użytku sądu
STAN ILLINOIS,
OŚWIADCZENIE FINANSOWE
SĄD OKRĘGOWY
(SPRAWY RODZINNE I
ROZWODOWE)
 Po orzeczeniu
Przed
Tylko do celów
OKRĘG
orzeczeniem
informacyjnych.
Nie składać do sądu.
Instrukcje
Powyżej, wpisać nazwę
okręgu, w którym
Tylko do celów informacyjnych.
wniesiono sprawę.
Powódka/Powód (Pierwsze i drugie imię, nazwisko)
Wpisać imiona i
nazwisko Powoda,
Pozwanego i numer
przeciwko
sprawy, według
informacji w pierwszym
wniosku lub skardze.
Pozwana/y (Pierwsze i drugie imię, nazwisko)
Numer sprawy
Wpisać numer sprawy
podany przez sekretarza
sądu okręgowego.
WAŻNE: (1) Jeśli składający oświadczenie świadomie lub nierozważnie wpisze niedokładne lub fałszywe informacje na
tym formularzu, grożą mu znaczne kary i sankcje, łącznie z kosztami sądowymi i adwokackimi; oraz (2) jeśli składający
oświadczenie potrzebuje więcej miejsca na wypełnienie tego formularza, powinien wypełnić i dołączyć formularz
Dodatkowe informacje do oświadczenia finansowego (Additional Information for the Financial Affidavit).
 Powódką/Powodem  Pozwaną/ym w tej sprawie.
1.
Jestem
Oświadczam lub potwierdzam pod przysięgą, że informacje podane w tym
2.
Oświadczeniu finansowym (Financial Affidavit) i we wszystkich załączonych
są zgodne z prawdą i dokładne w dniu
.
dokumentach
Data
W podpunktach 3a-d
Załączam najbardziej aktualne kopie następujących dokumentów
(zaznaczyć wszystkie
3.
zaznaczyć kwadraty
odnośne punkty)
:
dokumentów
a.  deklaracje dotyczące podatku dochodowego
załączonych do
niniejszego formularza
b.  odcinki wypłat lub inny dowód dochodu
jako dowody dochodu,
c.  wyciągi z kont bankowych
środków materialnych i
długów. Zaznaczając
d.  inne dokumenty potwierdzające oświadczenie:
podpunkt 3d, wpisać
nazwy dodatkowych
Informacje dotyczące mnie:
4.
dokumentów
a. Imiona i nazwisko: Tylko do celów infor macyjnych.
załączanych do
Pierwsze
Drugie
Nazwisko
formularza.
b. Nr telefonu:
W punkcie 4, nie
wypełniać podpunktów
c. Adres domowy:
4b i 4c, jeśli informacje
Ulica, nr mieszkania
wnioskodawcy są
chronione z powodu
przemocy domowej lub
Miasto
Stan
Kod pocztowy
molestowania.
d. Data urodzenia:
DV-A 120.1 – Polish
Strona 1 z 11
(04/16)
Niniejszy formularz został zatwierdzony przez Sąd Najwyższy stanu Illinois i jego użycie obowiązuje
we wszystkich sądach okręgowych stanu Illinois.
Tylko do użytku sądu
STAN ILLINOIS,
OŚWIADCZENIE FINANSOWE
SĄD OKRĘGOWY
(SPRAWY RODZINNE I
ROZWODOWE)
 Po orzeczeniu
Przed
Tylko do celów
OKRĘG
orzeczeniem
informacyjnych.
Nie składać do sądu.
Instrukcje
Powyżej, wpisać nazwę
okręgu, w którym
Tylko do celów informacyjnych.
wniesiono sprawę.
Powódka/Powód (Pierwsze i drugie imię, nazwisko)
Wpisać imiona i
nazwisko Powoda,
Pozwanego i numer
przeciwko
sprawy, według
informacji w pierwszym
wniosku lub skardze.
Pozwana/y (Pierwsze i drugie imię, nazwisko)
Numer sprawy
Wpisać numer sprawy
podany przez sekretarza
sądu okręgowego.
WAŻNE: (1) Jeśli składający oświadczenie świadomie lub nierozważnie wpisze niedokładne lub fałszywe informacje na
tym formularzu, grożą mu znaczne kary i sankcje, łącznie z kosztami sądowymi i adwokackimi; oraz (2) jeśli składający
oświadczenie potrzebuje więcej miejsca na wypełnienie tego formularza, powinien wypełnić i dołączyć formularz
Dodatkowe informacje do oświadczenia finansowego (Additional Information for the Financial Affidavit).
 Powódką/Powodem  Pozwaną/ym w tej sprawie.
1.
Jestem
Oświadczam lub potwierdzam pod przysięgą, że informacje podane w tym
2.
Oświadczeniu finansowym (Financial Affidavit) i we wszystkich załączonych
są zgodne z prawdą i dokładne w dniu
.
dokumentach
Data
W podpunktach 3a-d
Załączam najbardziej aktualne kopie następujących dokumentów
(zaznaczyć wszystkie
3.
zaznaczyć kwadraty
odnośne punkty)
:
dokumentów
a.  deklaracje dotyczące podatku dochodowego
załączonych do
niniejszego formularza
b.  odcinki wypłat lub inny dowód dochodu
jako dowody dochodu,
c.  wyciągi z kont bankowych
środków materialnych i
długów. Zaznaczając
d.  inne dokumenty potwierdzające oświadczenie:
podpunkt 3d, wpisać
nazwy dodatkowych
Informacje dotyczące mnie:
4.
dokumentów
a. Imiona i nazwisko: Tylko do celów infor macyjnych.
załączanych do
Pierwsze
Drugie
Nazwisko
formularza.
b. Nr telefonu:
W punkcie 4, nie
wypełniać podpunktów
c. Adres domowy:
4b i 4c, jeśli informacje
Ulica, nr mieszkania
wnioskodawcy są
chronione z powodu
przemocy domowej lub
Miasto
Stan
Kod pocztowy
molestowania.
d. Data urodzenia:
DV-A 120.1 – Polish
Strona 1 z 11
(04/16)
Tylko do celów inf
ormacy
jnych.
Wpisać numer sprawy podany przez sekretarza sądu okręgowego: ___________________
_________
___
____
Informacje dotyczące tego związku:
W podpunkcie 5b, jeśli
5.
wnioskodawca jest już
rozwiedziony, wpisać
a. Jesteśmy małżeństwem lub partnerstwem życiowym:  Tak
 Nie
datę udzielenia
Data
rozwodu.
b. Jesteśmy rozwiedzeni:  Tak
 Nie
Data
W podpunkcie 5c, jeśli
osoby nie mieszkają
 Tak  Nie
c. Obecnie mieszkamy razem:
razem, wpisać datę
Data
separacji.
Informacje dotyczące pozostałych członków gospodarstwa domowego:
6.
Aktualnie mieszkam z inną osobą dorosłą, która nie jest Powódką/Powodem ani
Pozwaną/ym w tej sprawie która pomaga w opłacaniu moich wydatków:
 Tak
 Nie
7.
Dzieci:
W podpunkcie 7b
zaznaczyć kwadrat
a. W konsekwencji tego związku urodziły się lub zostały zaadoptowane dzieci:
określający z kim
 Tak
 Nie
mieszka każde dziecko
z tego związku.
Imię dziecka z tego związku
b.
Data urodzenia
mieszka z
Zaznaczyć oba
 Powódką/
 Pozwaną/ym
1.
kwadraty, jeśli dziecko
Powodem
mieszka z obu
 Powódką/
 Pozwaną/ym
2.
rodzicami. Jeśli
Powodem
dziecko nie mieszka z
Powódką/Powodem,
 Powódką/
 Pozwaną/ym
3.
ani Pozwaną/ym, nie
Powodem
zaznaczać żadnego
 Powódką/
 Pozwaną/ym
4.
kwadratu.
Powodem
 Powódką/
 Pozwaną/ym
5.
Powodem
c. Mieszkają ze mną inne dzieci, nie z tego związku:
 Tak  Nie
W podpunkcie 8a
zaznaczyć wszystkie
8.
Moje zatrudnienie:
odnośne opcje. Proszę
 pracuję na własny rachunek
a. Jestem  Niezatrudniona/y
podać wszystkie
 zatrudniona/y przez kogoś innego
wymagane informacje
dotyczące pracy, w tym
pracy w pełnym
b. Nazwisko/Nazwa pracodawcy:
wymiarze godzin,
c. Adres pracodawcy:
niepełnym wymiarze
Ulica, nr mieszkania
godzin, tymczasowej,
kontraktowej lub innej.
Jeśli potrzeba więcej
Miasto
Stan
Kod pocztowy
miejsca, aby podać
d. Liczba wypłat na rok:  12
(co miesiąc)
(dwa razy na miesiąc)
 24
dodatkowe
zatrudnienie, należy
(co tydzień)
 26
 52
(co dwa tygodnie)
wypełnić i załączyć
 Otrzymuję wynagrodzenie w gotówce
formularz Dodatkowe
informacje do
oświadczenia
finansowego.
W podpunkcie 8e
(przed podatkami i potrąceniami)
e. Dochód brutto
do aktualnego momentu w tym
$
wpisać sumę dochodu
w dniu
brutto ze wszystkich
Data
źródeł od 1 stycznia
tego roku do daty
wypełnienia formularza.
DV-A 120.1 – Polish
Strona 2 z 11
(04/16)
Tylko do celów informacyjnych.
Wpisać numer sprawy podany przez sekretarza sądu okręgowego: ___________________________________
W podpunkcie 9a
Mój dochód brutto i podatki w ubiegłym roku:
9.
zaznaczyć tylko jeden
 Małżeństwo
 Małżeństwo
 W stanie
a. Status rozliczenia
kwadrat.
(rozliczenie łączne)
podatkowego:
(rozliczenie
wolnym
W podpunktach 9a-d
oddzielne)
wpisać informacje z
 Głowa rodziny
 Brak deklaracji
ubiegłorocznej
deklaracji podatkowej
b. Liczba zgłaszanych zwolnień od podatku na osoby na utrzymaniu:
IRS. Jeśli
c. Suma zgłaszanych zwolnień od podatku:
wnioskodawca nie
złożył deklaracji
$ lub kwota należna
d. Kwota ostatniego zwrotu podatku:
$
podatkowej w
w ubiegłym roku:
(przed podatkami i potrąceniami)
e. Dochód brutto
$
ubiegłym roku,
powinien pozostawić
punkty a-d puste lecz
10. Upadłość w okresie ostatnich 5 lat:
wypełnić 9e.
 Tak
 Nie
Ogłosiłam/em upadłość w okresie ostatnich 5 lat:
W przypadku potrzeby
11. Mój miesięczny dochód brutto
pomocy w obliczaniu
(przed podatkami i potrąceniami)
:
miesięcznych kwot,
Regularne wynagrodzenie za pracę
(pensja, płaca, wynagrodzenie
$
należy zapoznać się z
zasadnicze itd.)
Godziny nadliczbowe
$
informacją W jaki
sposób wypełnić
Prowizja
$
oświadczenie finansowe
Napiwki
$
(How to Complete a
Premia
Financial Affidavit).
$
Emerytura i inne świadczenia emerytalne
$
W punkcie 11
Renta roczna
$
regularne
Dochód z oprocentowania
$
wynagrodzenie za
Dywidendy
pracę oznacza
$
miesięczny dochód
Dochód z funduszu powierniczego
$
brutto otrzymywany
Ubezpieczenie społeczne:  Emerytura SSI  SSDI 
(zaznaczyć
na regularnej zasadzie
wszystkie odnośne opcje)
za pracę.
$
Dochód inny niż
Zasiłek dla bezrobotnych
$
regularne
(nie ubezpieczenie społeczne)
Renta inwalidzka
$
wynagrodzenie za
Odszkodowanie pracownicze
pracę, taki jak godziny
$
nadliczbowe, prowizja
TANF i SNAP
$
lub premia powinien
Dodatek za służbę wojskową
$
być podany oddzielnie.
Dochód z inwestycji
$
W przypadku Funduszy
Dochód z najmu
$
edukacyjnych należy
Dochód ze spółki
$
wyliczyć stypendia,
Podział i pobieranie dochodu
zasiłki, dotacje itd.
$
Jeśli wnioskodawca ma
Dochód licencyjny
$
inny dochód miesięczny
(łącznie z funduszami wpłacanymi bezpośrednio do
Fundusze edukacyjne
nie wymieniony w
szkoły/uczelni)
$
punkcie 11, należy
podać źródło tego
Utrzymanie
$
dochodu w kategorii
Alimentacja dzieci z tego związku
$
Inne i wpisać kwotę.
Alimentacja dzieci nie z tego związku
$
Podarunki pieniężne
Dla linii Suma
$
miesięcznego dochodu
Inne
$
brutto, należy dodać
kwoty w punkcie 11 i
Suma miesięcznego dochodu brutto
wpisać sumę.
$
DV-A 120.1 – Polish
Strona 3 z 11
(04/16)
Tylko do celów informacyjnych.
Wpisać numer sprawy podany przez sekretarza sądu okręgowego: ___________________________________
12. Moje comiesięczne potrącenia:
W przypadku potrzeby
pomocy w obliczaniu
$
Podatek federalny
miesięcznych kwot,
Podatek stanowy
$
należy zapoznać się z
informacją W jaki
(lub odpowiednik ubezpieczenia społecznego)
FICA
$
sposób wypełnić
Podatek Medicare
$
oświadczenie finansowe.
Obowiązujące wkłady emerytalne
$
(na mocy prawa lub warunków zatrudnienia)
W punkcie 12 wpisać
Składki związkowe
$
informacje z odcinków
Składki ubezpieczenia zdrowotnego
$
(medyczne, dentystyczne, okulistyczne)
wypłat, dokumentacji
Składki ubezpieczenia na życie w celu zabezpieczenia utrzymania dzieci
podatkowej i innych
$
źródeł w celu
Alimentacja dzieci aktualnie opłacana na mocy orzeczenia sądowego
identyfikacji wszystkich
w innej sprawie
$
odpowiednio
obliczonych potrąceń.
Utrzymanie aktualnie opłacane na mocy orzeczenia sądowego w innej sprawie
$
Utrzymanie aktualnie opłacane lub należne na mocy orzeczenia sądowego
w tej sprawie
$
Koszty spłaty długów, które reprezentują uzasadnione i niezbędne
wydatki w rozliczeniu dochodu, w tym między innymi pożyczki
Dla linii Suma
studenckie, wydatki medyczne niezbędne do zachowania życia lub
miesięcznych potrąceń,
zdrowia, rozsądne wydatki na korzyść dziecka i drugiego rodzica, z
należy dodać kwoty
wyjątkiem podarunków.
w punkcie 12 i
$
wpisać sumę.
Wypłaty za wychowanie przybranego dziecka płacone przez DCFS
$
Suma miesięcznych potrąceń
W przypadku potrzeby
13. Moje miesięczne koszty utrzymania:
pomocy w obliczaniu
a. Wydatki gospodarstwa domowego
miesięcznych kwot,
należy zapoznać się z
$
Spłata kredytu hipotecznego lub czynsz
informacją W jaki
$
Pożyczka hipoteczna
i drugi kredyt hipoteczny
(HELOC)
sposób wypełnić
Podatki od nieruchomości
$
oświadczenie finansowe.
W podpunkcie 13a
$
Opłaty składek stowarzyszeń właścicieli domów i mieszkań
wpisać kwotę wydatków
$
Ubezpieczenie dla właścicieli domów i lokatorów
gospodarstwa
domowego w każdej
$
Gaz
kategorii co miesiąc.
$
Elektryczność
$
Telefon
$
Telewizja kablowa lub satelitarna
$
Internet
$
Woda i kanalizacja
$
Usuwanie śmieci
Jeśli wnioskodawca ma
inne miesięczne wydatki
Pranie zwykłe i chemiczne
$
na życie, nie
$
Usługi sprzątania domu
wymienione w punkcie
13a, należy wymienić je
$
Niezbędne naprawy i utrzymanie mojej nieruchomości
w kategorii Inne i
Opieka nad zwierzętami domowymi
$
wpisać kwotę.
$
Żywność, materiały gospodarstwa domowego i higieniczne
Inne
$
Dla linii Suma częściowa
miesięcznych wydatków
gospodarstwa
domowego, należy dodać
Suma częściowa miesięcznych wydatków gospodarstwa domowego
$
kwoty w punkcie 13a i
wpisać sumę.
DV-A 120.1 – Polish
Strona 4 z 11
(04/16)
Tylko do celów informacyjnych.
Wpisać numer sprawy podany przez sekretarza sądu okręgowego: ___________________________________
b. Wydatki na środki transportu
W podpunkcie 13b
wpisać kwotę wydatków
$
Spłata samochodu
miesięcznych na każdy
$
Naprawy i utrzymanie
środek transportu.
$
Ubezpieczenie, prawo jazdy i nalepki miejskie
$
Jeśli wnioskodawca ma
Benzyna
inne miesięczne wydatki
$
Taksówki, wspólne dojazdy samochodowe, autobus i pociąg
na środki transportu, nie
$
Parking
wymienione w punkcie
13b, należy wymienić je
$
Inne
w kategorii Inne i
wpisać kwotę.
Suma częściowa miesięcznych wydatków na środki transportu
$
c. Wydatki osobiste
Dla linii Suma
częściowa
(dopłaty)
Medyczne
miesięcznych
$
Wizyty lekarskie
wydatków na środki
transportu, należy
$
Terapia i doradztwo
dodać kwoty w punkcie
$
Stomatologia i ortodoncja
13b i wpisać sumę.
$
Okulistyka
W podpunkcie 13c
$
Lekarstwa
wpisać kwotę wydatków
Ubezpieczenie na życie
(nie wymagane prawem na zabezpieczenie
miesięcznych na siebie
alimentacji dziecka)
dla każdego rodzaju
Ubezpieczenie na życie
$
wydatku. Nie wpisywać
(terminowe)
wydatków zwracanych
Ubezpieczenie na życie
$
(całe życie lub renta roczna)
przez ubezpieczenie lub
$
Ubranie
pracodawcę.
Czystość osobista
$
(włosy, paznokcie, salony pielęgnacyjne itd.)
Składki członkowskie w klubach
$
Rozrywki, posiłki w restauracjach i hobby
$
$
Jeśli wnioskodawca ma
Gazety, czasopisma i subskrypcje
inne wydatki osobiste,
$
Podarunki
nie wymienione w
$
Dotacje
punkcie 13c, należy
(polityczne, religijne, charytatywne itd.)
wymienić je w kategorii
$
Wakacje
Inne i wpisać kwotę.
Składki stowarzyszeń zawodowych lub profesjonalnych
$
Opłaty za usługi profesjonalne
(księgowego, osoby
przygotowującej podatki itd.)
$
$
Inne
Dla linii Suma
częściowa wydatków
osobistych należy dodać
Suma częściowa wydatków osobistych
$
kwoty w punkcie 13c i
wpisać sumę.
d. Wydatki na nieletnie dzieci na utrzymaniu wnioskodawcy
$
Ubranie
Czystość osobista
(włosy, paznokcie, salony pielęgnacyjne itd.)
W podpunkcie 13d
$
wpisać kwotę wydatków
Edukacja
miesięcznych na
$
Czesne
nieletnie dzieci z tego
związku na utrzymaniu
Książki, opłaty i materiały
$
wnioskodawcy.
$
Szkolny obiad
$
Dojazdy
Organizowane przez szkołę wycieczki i
$
wydarzenia specjalne
$
Mundurki
$
Opieka przed i po szkole
Douczanie i szkoła letnia
$
DV-A 120.1 – Polish
Strona 5 z 11
(04/16)

Download Form DV-A 120.1 Financial Affidavit (Family & Divorce Cases) - Illinois

1424 times
Rate
4.4(4.4 / 5) 100 votes
ADVERTISEMENT