Form DV-A 1201.1 Financial Affidavit(Family & Divorce Cases) - Illinois

Form DV-A1201.1 or the "Financial Affidavit(family & Divorce Cases)" is a form issued by the Illinois Circuit Court.

Download a PDF version of the Form DV-A1201.1 down below or find it on the Illinois Circuit Court Forms website.

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本表獲得伊利諾州最高法院批准,要求所有伊利諾州巡迴法院接受。
伊利諾州
僅供法院使用
經濟擔保書
巡迴法院
(家庭和離婚案例)
 判決前
 判決後
僅供參考
說明
請勿提交給法院
在上方填寫案例提交
所在縣名。
僅供參考
原告
名、中間名、姓
填寫在最初「申請」
(
)
或「申訴」中填寫的
原告、被告姓名和案
例號碼。
被告
名、中間名、姓
填寫巡迴法院書記官
(
)
案例號碼
指定的案例號碼。
重要事項:(1) 如果您在本表中有意或隨意填寫不準確或誤導性資訊,您可能受到重大處罰和制裁,包括繳納各項費用
和律師費;並且 (2) 如果您需要更多紙頁填寫本表,請填寫和隨附「經濟擔保書附加資訊」 (Additional Information for
the Financial Affidavit) 表格。
我是本案的
 原告
 被告。
1.
我起誓或確認,本「經濟擔保書」(Financial Affidavit) 以及所有隨附文件中的資訊截至
2.
以下日期準確無誤
日期
我隨附以下文件的最新複印件 (
勾選所有適用的項目
在第 3a-d 項中,勾選
3.
):
作為您的收入、資產和
a.  所得稅表
債務證明在本表中隨附
b.  薪資存根或收入證明
的文件方框。如果您選
c.  銀行對賬單
擇第 3d 項,請填寫您
d.  其他證明文件:
隨附的附加文件名稱。
有關我本人的資訊:
4.
僅供參考
a. 姓名:
中間名
在第 4 項中,如果因家
暴或虐待您的資訊受到
b. 電話號碼:
保護,請勿填寫第 4b項
c. 家庭地址:
和第 4c 項。
街道地址、公寓號碼
城市
郵遞區號
d. 出生日期:
有關此種關係的資訊:
在第 5b 項中,如果你
5.
們已經離婚,請填寫離
a. 我們曾結婚或結合:  是
 否
婚批准日期。
日期
在第 5c 項中,如果你
b. 我們已離婚:
 是
 否
們未同居,請填寫你們
日期
分居的日期。
c. 我們目前同居:  是
 否
日期
DV-A 120.1 – Chinese
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本表獲得伊利諾州最高法院批准,要求所有伊利諾州巡迴法院接受。
伊利諾州
僅供法院使用
經濟擔保書
巡迴法院
(家庭和離婚案例)
 判決前
 判決後
僅供參考
說明
請勿提交給法院
在上方填寫案例提交
所在縣名。
僅供參考
原告
名、中間名、姓
填寫在最初「申請」
(
)
或「申訴」中填寫的
原告、被告姓名和案
例號碼。
被告
名、中間名、姓
填寫巡迴法院書記官
(
)
案例號碼
指定的案例號碼。
重要事項:(1) 如果您在本表中有意或隨意填寫不準確或誤導性資訊,您可能受到重大處罰和制裁,包括繳納各項費用
和律師費;並且 (2) 如果您需要更多紙頁填寫本表,請填寫和隨附「經濟擔保書附加資訊」 (Additional Information for
the Financial Affidavit) 表格。
我是本案的
 原告
 被告。
1.
我起誓或確認,本「經濟擔保書」(Financial Affidavit) 以及所有隨附文件中的資訊截至
2.
以下日期準確無誤
日期
我隨附以下文件的最新複印件 (
勾選所有適用的項目
在第 3a-d 項中,勾選
3.
):
作為您的收入、資產和
a.  所得稅表
債務證明在本表中隨附
b.  薪資存根或收入證明
的文件方框。如果您選
c.  銀行對賬單
擇第 3d 項,請填寫您
d.  其他證明文件:
隨附的附加文件名稱。
有關我本人的資訊:
4.
僅供參考
a. 姓名:
中間名
在第 4 項中,如果因家
暴或虐待您的資訊受到
b. 電話號碼:
保護,請勿填寫第 4b項
c. 家庭地址:
和第 4c 項。
街道地址、公寓號碼
城市
郵遞區號
d. 出生日期:
有關此種關係的資訊:
在第 5b 項中,如果你
5.
們已經離婚,請填寫離
a. 我們曾結婚或結合:  是
 否
婚批准日期。
日期
在第 5c 項中,如果你
b. 我們已離婚:
 是
 否
們未同居,請填寫你們
日期
分居的日期。
c. 我們目前同居:  是
 否
日期
DV-A 120.1 – Chinese
第1頁 / 共9頁
(04/16)
僅供參考
填寫巡迴法院書記官指定的案例號碼: _____________
____________________
6. 有關其他家庭成員的資訊:
我目前與另一位成年人住在一起,該人士不是本案中的原告或被告,該人士幫助支付我
的費用:  是
 否
7. 子女:
在第 7b 項中,勾選
表示此種關係的每一
a. 子女因此種關係出生或領養:  是
 否
名子女與之同住方的
此種關係子女姓名
出生日期
與以下人士同住
b.
方框。如果子女與父
 原告
 被告
親和母親同住,請勾
1.
選兩個方框。如果子
 原告
 被告
2.
女不與原告或被告同
 原告
 被告
3.
住,請勿勾選任何一
 原告
 被告
4.
個方框。
 原告
 被告
5.
c. 並非此種關係的其他子女與我同住:
 是
 否
在第 8a 項中,勾選所
我的職業:
8.
有適用的方框。請提
a. 我是  失業
 自由職業
 受聘
供有關您的工作的所
有資訊,包括所有全
b. 僱主名稱:
職、非全職、臨時、
c. 僱主地址:
合約或其他工作。如
街道地址、公寓號碼
果您需要更多紙頁列
出更多工作,請填寫
和隨附「經濟擔保書
城市
郵遞區號
附加資訊」。
d. 每年薪資支票數目:  12 張 (
 24 張 (
每月
每月兩次
)
)
 26 張 (
 52 張 (
每兩週
每週
)
)
 我領取現金
在第 8e 項中,填寫從
今年 1 月 1 日至您列
e. 今年迄今為止總收入 (
截止日期
稅前和減去扣除額之前)
$
出的截止日期來自所
日期
有來源的總總收入。
在第 9a 項中,僅勾選
我去年的總收入和稅款:
9.
一項。
a. 報稅身份:  已婚
 已婚
 單身
在第 9a-d 項中,填寫
(聯合報稅)
(分開報稅)
您在去年美國國稅局
 家主
 未報稅
(IRS) 稅表中提交的資
b. 申請的受贍養者免稅人數:
訊。如果您去年沒有
c. 申請的免稅總人數:
提交稅表,請勾選
d. 最近退稅數額: $
或所欠數額: $
「未報稅」,不要填
寫第 a-d 項,但仍須
e. 去年總收入
(稅前和減去扣除額之前) :
$
填寫第 9e 項。
10. 過去五年破產申請:
我曾在過去五年中申請破產:  是
 否
如需獲得計算每月數
額的幫助,請查閱
「如何填寫經濟擔保
書」。(How to
Complete a Financial
Affidavit)。
DV-A 120.1 – Chinese
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僅供參考
填寫巡迴法院書記官指定的案例號碼: _________________________________
11. 我的每月總收入
是:
在第 11 項中,正常工
(稅前和減去扣除額之前)
作收入表示您從工作
正常工作收入
$
(薪資、工資、基本工資等)
中正常領取的每月總
加班費
$
收入。
傭金
$
小費
$
獎金
$
養老金和其他退休福利
$
正常工作收入
例如
(
年金
加班費、傭金或獎金
)
$
之外的收入應當單獨
利息收入
$
列出。
股息收入
$
信託收益
$
社會安全金: 補充保障收入 (SSI)  社會安全殘障保險 (SSDI)  退休金
$
(請勾選所有適用的項目)
失業福利
教育基金包括研究獎
$
學金、津貼、撥款、
殘障付款
$
(不是社會安全金)
獎學金等。
工傷補償
$
貧困家庭臨時救助 (TANF) 和補充營養援助計劃 (SNAP)
$
軍隊津貼
$
投資收入
$
租金收入
$
合夥經營收入
$
派發和提款
如果您有未在第 11 項
$
中列出的其他月收
版稅收入
$
入,請在其他中列出
教育基金
$
(包括直接向學校支付的款項)
收入來源,並填寫
生活費
$
數額。
向此種關係的子女支付的子女撫養費
$
向非此種關係的子女支付的子女撫養費
$
贈款
在每月總收入中,將
$
第 11 項中的數額相
其他
$
加,填寫總額。
每月總收入
$
12. 我的每月扣除額是:
如需獲得計算每月數額
的幫助,請查閱「如何
聯邦稅
$
填寫經濟擔保書」。
州稅
$
《聯邦保險稅法》 (FICA) 稅款
$
(或等同社會安全金)
在第 12 項中,使用來
Medicare 稅款
$
自您的薪資存根、納
強制性退休供款
$
(根據法律或聘用條件規定)
稅記錄和其他來源的
工會會費
$
資訊,列出所有適當
健康保險保費
計算的扣除額。
$
(醫療、牙科、眼科)
為子女撫養費擔保的壽險保費
$
在另一個案例中根據法院命令實際支付的子女撫養費
$
在另一個案例中根據法院命令實際支付的生活費
$
在本案中根據法院命令實際支付或應付的生活費
$
DV-A 120.1 – Chinese
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僅供參考
填寫巡迴法院書記官指定的案例號碼: _________________________________
代表合理和必要的收入產生開支的債務償還支出,包括但不限於學生貸款、
為了維持生命或健康必要的醫療支出、為了子女和另一方父親/母親利益的
在每月總扣除額中,
合理支出 (不包括禮品) 。
將第 12 項中的數額相
$
加,填寫總額。
由兒童與家庭服務分部 (DCFS) 支付的寄養費
$
每月總扣除額
$
13. 我的每月生活開支是:
如需獲得計算每月數
a. 家庭開支
額的幫助,請查閱
「如何填寫經濟擔
抵押貸款或租金
$
保書」。
房屋淨值
和第二抵押貸款
$
(房屋淨值信用貸款 (HELOC) )
房地產稅
$
在第 13a 項中,填寫
您的家庭每月在每一
住宅擁有人或共管公寓管理費和評估費
$
項中花費的數額。
住宅擁有人或承租人保險
$
煤氣
$
$
電話
$
有線電視或衛星電視
$
網際網路
$
水和下水道
$
清除垃圾
$
洗衣和乾洗
$
如果您還有其他未在
住宅清潔衛生服務
第 13a 項中列出的每
$
月生活開支,請在其
對我的財產必要的修理和維護
$
他中列出這些開支,
寵物護理
$
並填寫數額。
食品雜貨、家用品和洗漱化妝用品
$
其他
$
在每月家庭開支小計
中,將第 13a 項中的
每月家庭開支小計
$
數額相加,填寫總額。
b. 交通開支
在第 13b 項中,填寫
汽車付款
您每月在每一類交通
$
費中花費的數額。
修理和維護
$
保險、執照和市政府貼紙
$
如果您還有其他未在
第 13b 項中列出的交
汽油
$
通開支,請在其他中
出租車、合夥搭車、公交車和火車
$
描述這些開支,並填
停車
$
寫數額。
其他
$
在每月交通開支小計
中,將第 13b 項中的
每月交通開支小計
$
數額相加,填寫總額。
c. 個人開支
在第 13c 項中,僅填
寫您本人在每類開支
醫療
(自付額)
中每月花費的數額。
醫生門診
$
請勿包括透過保險或
治療和諮詢
$
您的僱主獲得補償的
牙科和畸齒矯正
$
費用。
視力
$
藥物
$
DV-A 120.1 – Chinese
第4頁/共9頁
(04/16)
僅供參考
填寫巡迴法院書記官指定的案例號碼: _________________________________
壽險
(並非為子女撫養費擔保法律要求的保險)
壽險
$
(定期)
壽險
$
(終身或年金)
衣物
$
梳洗美容
$
(頭髮、指甲、水療等)
俱樂部會費
$
娛樂、外出餐飲和業餘愛好
$
報紙、雜誌和訂閱費
$
禮品
$
捐贈
$
如果您有其他未在第
(政治、宗教、慈善等)
13c 項中列出的個人開
度假
$
支,請在其他中描述這
自願參加貿易協會或專業協會會費
$
些開支,並填寫數額。
專業費用
會計師、專業報稅人等
$
(
)
其他
$
在每月個人開支小計
中,將第 13c 項中的
數額相加,填寫總額。
每月個人開支小計
$
d. 未成年人和受贍養子女開支
在第 13d 項中,填寫
在此種關係未成年人
衣物
$
和受贍養子女身上每
梳洗美容
$
(頭髮、指甲、水療等)
月花費的數額。
教育
學費
$
書籍、雜費和用品
$
學校午餐
$
交通
$
學校贊助的短途旅行和特別活動
$
在醫療中,請勿包括
透過保險或您的僱主
制服
$
獲得補償的開支。
課前和課後看護
$
輔導和暑期班
$
醫療
(自付額)
醫生門診
$
如果有未在第 13d 項
療法和諮詢
$
中列出的與子女相關
牙科和畸齒矯正
的其他費用,請在其
$
他中描述此類開支,
視力
$
並填寫數額。
藥物
$
津貼
$
在每月子女開支小計
中,將第 13d 項中的
幼兒看護和臨時看管
$
數額相加,填寫總額。
課外活動和運動
$
(包括設備、制服等)
夏令營和短假課外活動
$
度假
$
(僅限子女)
娛樂、外出餐飲和業餘愛好
$
在每月生活開支總額
(僅限子女)
中,將第 13a-13d 項中
兒童送給其他人的禮物
$
的小計數額相加,填
$
寫總額。
每月子女開支小計
$
每月生活開支總額
$
(將以上小計數額相加 )
DV-A 120.1 – Chinese
第5頁/共9頁
(04/16)

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