Form DV-A 120.1 Financial Affidavit(Family & Divorce Cases) - Illinois

Form DV-A120.1 or the "Financial Affidavit(family & Divorce Cases)" is a form issued by the Illinois Circuit Court.

Download a PDF version of the Form DV-A120.1 down below or find it on the Illinois Circuit Court Forms website.

ADVERTISEMENT
.‫هذا النموذج معتمد من محكمة إلينوي العليا ويجب قبوله في جميع محاكم الدوائر القضائية بوالية إلينوي‬
‫الستخدام المحكمة فقط‬
‫والية إلينوي‬
،
‫إقرار مالي مصحوب بقسم‬
‫محكمة الدائرة القضائية‬
)‫( قضايا األسرة والطالق‬
‫بعد الحكم‬
‫قبل الحكم‬
‫مقاطعة‬
‫لالطالع فقط‬
.
‫تعليمات‬
.‫ال يتم تقديمه للمحكمة‬
‫أدخل أعاله اسم المقاطعة‬
.‫التي تم فيها رفع القضية‬
‫لالطالع فقط‬
.
)‫(االسم األول واألوسط واألخير‬
‫مقدم االلتماس‬
،‫أدخل اسم مقدم االلتماس‬
‫والمشتكى عليه ورقم‬
‫ضد‬
‫في‬
‫وردت‬
‫ا‬
‫القضية كم‬
‫ى‬
‫االلتماس أو الشكو‬
.
‫األولية‬
)‫(االسم األول واألوسط واألخير‬
‫رقم القضية‬
‫المشتكى عليه‬
‫أدخل رقم القضية المزود‬
.‫من كاتب الدائرة القضائية‬
‫إذا أدخلت في هذا النموذج معلومات خاطئة أو مضللة بطريقة متعمدة أو غير متعمدة، فقد تواجه جزاءات وعقوبات كبيرة، بما في ذلك‬
‫مالحظة هامة‬
)1( :
‫معلومات إضافية لإلقرار المالي المصحوب بقسم‬
‫إذا احتجت لمساحة إضافية إلكمال هذا النموذج، قم بإكمال وإرفاق نموذج‬
‫التكاليف وأتعاب المحامي؛‬
)2(
.
)
(
Additional Information for the Financial Affidavit
.‫المشتكى عليه في هذه القضية‬
‫مقدم االلتماس‬
‫أنا‬
.1
‫وجميع‬
)
( ‫اإلقرار المالي المصحوب بقسم‬
‫أقسم أو أؤكد أن المعلومات الواردة في هذا‬
.2
Financial Affidavit
‫المستندات المرفقة حقيقية وصحيحة اعتبارا من‬
.
‫التاريخ‬
: )‫لقد أرفقت أحدث نسخ من المستندات التالية (أشر على كل ما ينطبق‬
.3
‫، أشر على‬
‫في‬
d-a3
‫مربعات المستندات التي‬
‫إقرارات ضريبية‬
 .a
‫ترفقها مع هذا النموذج‬
‫بيانات األجر المدفوع أو إثباتات أخرى للدخل‬
 .b
‫كإثباتات على دخلك‬
‫كشوف حسابات البنوك‬
 .c
‫وممتلكاتك وديونك. إذا‬
:‫مستندات داعمة أخرى‬
 .d
‫، أدخل أسماء‬
‫اخترت‬
d3
‫المستندات اإلضافية التي‬
:‫معلومات عن نفسي‬
.4
.‫ترفقها‬
:‫االسم‬
‫لالطالع فقط‬
.a
.
‫األخير‬
‫األوسط‬
‫األول‬
‫إذا‬
‫و‬
‫، ال تكمل‬
‫في‬
4
c4
b4
‫كانت معلوماتك محمية‬
:‫رقم الهاتف‬
.b
‫بسبب العنف أو االعتداء‬
:‫عنوان المنزل‬
.c
.‫األسري‬
‫اسم الشارع، الشقة‬
‫الرمز البريدي‬
‫الوالية‬
‫المدينة‬
:‫تاريخ الميالد‬
.d
:‫معلومات حول هذه العالقة‬
.5
‫، إذا وقع الطالق‬
‫في‬
b5
‫ا‬
‫بينكما فعال، أدخل التاريخ‬
‫ال‬
‫نعم‬
:‫كنا متزوجين أو مرتبطين‬
.a
.‫الذي تم فيه منح الطالق‬
‫التاريخ‬
‫نعم‬
:‫نحن مطلقان‬
‫ ال‬
.b
‫التاريخ‬
‫، إذا كنتما ال تقيمان‬
‫في‬
c5
‫معا، أدخل تاريخ انفصالكما‬
‫ا‬
‫ال‬
‫نعم‬
:‫نحن نعيش معا في الوقت الحالي‬
ً
.c
.‫عن بعض‬
‫التاريخ‬
DV-A 120.1 – Arabic
)
/
(
‫من‬
‫صفحة‬
11
1
04
16
.‫هذا النموذج معتمد من محكمة إلينوي العليا ويجب قبوله في جميع محاكم الدوائر القضائية بوالية إلينوي‬
‫الستخدام المحكمة فقط‬
‫والية إلينوي‬
،
‫إقرار مالي مصحوب بقسم‬
‫محكمة الدائرة القضائية‬
)‫( قضايا األسرة والطالق‬
‫بعد الحكم‬
‫قبل الحكم‬
‫مقاطعة‬
‫لالطالع فقط‬
.
‫تعليمات‬
.‫ال يتم تقديمه للمحكمة‬
‫أدخل أعاله اسم المقاطعة‬
.‫التي تم فيها رفع القضية‬
‫لالطالع فقط‬
.
)‫(االسم األول واألوسط واألخير‬
‫مقدم االلتماس‬
،‫أدخل اسم مقدم االلتماس‬
‫والمشتكى عليه ورقم‬
‫ضد‬
‫في‬
‫وردت‬
‫ا‬
‫القضية كم‬
‫ى‬
‫االلتماس أو الشكو‬
.
‫األولية‬
)‫(االسم األول واألوسط واألخير‬
‫رقم القضية‬
‫المشتكى عليه‬
‫أدخل رقم القضية المزود‬
.‫من كاتب الدائرة القضائية‬
‫إذا أدخلت في هذا النموذج معلومات خاطئة أو مضللة بطريقة متعمدة أو غير متعمدة، فقد تواجه جزاءات وعقوبات كبيرة، بما في ذلك‬
‫مالحظة هامة‬
)1( :
‫معلومات إضافية لإلقرار المالي المصحوب بقسم‬
‫إذا احتجت لمساحة إضافية إلكمال هذا النموذج، قم بإكمال وإرفاق نموذج‬
‫التكاليف وأتعاب المحامي؛‬
)2(
.
)
(
Additional Information for the Financial Affidavit
.‫المشتكى عليه في هذه القضية‬
‫مقدم االلتماس‬
‫أنا‬
.1
‫وجميع‬
)
( ‫اإلقرار المالي المصحوب بقسم‬
‫أقسم أو أؤكد أن المعلومات الواردة في هذا‬
.2
Financial Affidavit
‫المستندات المرفقة حقيقية وصحيحة اعتبارا من‬
.
‫التاريخ‬
: )‫لقد أرفقت أحدث نسخ من المستندات التالية (أشر على كل ما ينطبق‬
.3
‫، أشر على‬
‫في‬
d-a3
‫مربعات المستندات التي‬
‫إقرارات ضريبية‬
 .a
‫ترفقها مع هذا النموذج‬
‫بيانات األجر المدفوع أو إثباتات أخرى للدخل‬
 .b
‫كإثباتات على دخلك‬
‫كشوف حسابات البنوك‬
 .c
‫وممتلكاتك وديونك. إذا‬
:‫مستندات داعمة أخرى‬
 .d
‫، أدخل أسماء‬
‫اخترت‬
d3
‫المستندات اإلضافية التي‬
:‫معلومات عن نفسي‬
.4
.‫ترفقها‬
:‫االسم‬
‫لالطالع فقط‬
.a
.
‫األخير‬
‫األوسط‬
‫األول‬
‫إذا‬
‫و‬
‫، ال تكمل‬
‫في‬
4
c4
b4
‫كانت معلوماتك محمية‬
:‫رقم الهاتف‬
.b
‫بسبب العنف أو االعتداء‬
:‫عنوان المنزل‬
.c
.‫األسري‬
‫اسم الشارع، الشقة‬
‫الرمز البريدي‬
‫الوالية‬
‫المدينة‬
:‫تاريخ الميالد‬
.d
:‫معلومات حول هذه العالقة‬
.5
‫، إذا وقع الطالق‬
‫في‬
b5
‫ا‬
‫بينكما فعال، أدخل التاريخ‬
‫ال‬
‫نعم‬
:‫كنا متزوجين أو مرتبطين‬
.a
.‫الذي تم فيه منح الطالق‬
‫التاريخ‬
‫نعم‬
:‫نحن مطلقان‬
‫ ال‬
.b
‫التاريخ‬
‫، إذا كنتما ال تقيمان‬
‫في‬
c5
‫معا، أدخل تاريخ انفصالكما‬
‫ا‬
‫ال‬
‫نعم‬
:‫نحن نعيش معا في الوقت الحالي‬
ً
.c
.‫عن بعض‬
‫التاريخ‬
DV-A 120.1 – Arabic
)
/
(
‫من‬
‫صفحة‬
11
1
04
16
‫لالطالع فقط‬
.
____ :‫أدخل رقم القضية المزود من كاتب الدائرة القضائية‬
_______________
:‫معلومات عن أفراد األسرة اآلخرين‬
.6
‫أنا أعيش حاليا مع شخص بالغ آخر غير مقدم االلتماس أو المشتكى عليه في هذه القضية‬
ً
‫ال‬
‫نعم‬
:‫وهو يساعدني على تسديد نفقاتي‬
:‫األطفال‬
.7
‫، ضع عالمة على‬
‫في‬
b7
‫المربع الذي يشير إلى‬
‫ال‬
‫نعم‬
:‫ولد األطفال أو تم تبنيهم كنتيجة لهذه العالقة‬
ُ
.a
‫الشخص الذي يعيش معه‬
‫يعيش الطفل مع‬
‫تاريخ الميالد‬
‫اسم الطفل من هذه العالقة‬
.b
.‫كل طفل من هذه العالقة‬
‫المشتكى عليه‬
‫مقدم االلتماس‬
.1
‫أشر في كال المربعين إذا‬
‫كان الطفل يعيش مع كال‬
‫المشتكى عليه‬
‫مقدم االلتماس‬
.2
‫الوالدين. إذا كان الطفل ال‬
‫المشتكى عليه‬
‫مقدم االلتماس‬
.3
‫يعيش مع أيا من مقدم‬
‫المشتكى عليه‬
‫مقدم االلتماس‬
.4
،‫االلتماس أو المشتكى عليه‬
‫ال تؤشر في أي من‬
‫المشتكى عليه‬
‫مقدم االلتماس‬
.5
.‫المربعين‬
‫ال‬
‫نعم‬
:‫يعيش أطفال آخرون من خارج هذه العالقة معي‬
.c
‫، أشر على كل ما‬
‫في‬
a8
:‫عملي‬
.8
‫ينطبق. أضف جميع‬
‫أعمل لحسابي‬
‫المعلومات المطلوبة‬
‫موظف عند شخص آخر‬
‫عاطل عن العمل‬
‫أنا‬
.a
‫بخصوص الوظائف التي‬
‫الخاص‬
:‫اسم صاحب العمل‬
.b
‫تشغلها، بما في ذلك العمل‬
:‫عنوان صاحب العمل‬
.c
‫بدوام كامل أو بدوام‬
‫اسم الشارع، الشقة‬
‫جزئي أو العمل المؤقت أو‬
‫بعقد أو أي عمل آخر. إذا‬
‫احتجت لمساحة أخرى‬
‫الرمز البريدي‬
‫الوالية‬
‫المدينة‬
‫إلضافة أشغال أخرى، قم‬
:‫شيكات أجور العمل في السنة‬
)‫(مرتين في الشهر‬
)‫(شهر ي ً ا‬
24 
12
‫. عدد‬d
‫معلومات‬
‫بإكمال وإرفاق‬
)‫(مرة كل ٍ أسبوعين‬
)‫(أسبوع ي ً ا‬
52 
22
‫إضافية لإلقرار المالي‬
‫أنا أحصل على أجري نقدا‬
ً
.‫المصحوب بقسم‬
‫حتى اآلن في هذا العام‬
)‫(قبل الضرائب واالقتطاعات‬
‫الدخل اإلجمالي‬
$
.e
‫، أدخل قيمة دخلك‬
‫في‬
8 e
:‫اعتبارا من‬
‫اإلجمالي الكلي من تاريخ‬
1
‫يناير من هذه السنة وحتى‬
‫من‬
‫منمن‬
‫التاريخ‬
.
‫التاريخ الذي تذكره‬
‫، أشر على مربع‬
‫في‬
a9
:‫الدخل اإلجمالي والضرائب الخاصة بي للعام الماضي‬
.9
.‫واحد. فقط‬
‫أعزب/عزباء‬
‫متزوج/ة‬
‫متزوج/ة‬
‫وضع اإليداع الضريبي‬
)‫(منفصل‬
)‫(مشترك‬
.a
‫، أدخل المعلومات‬
‫في‬
d-a9
‫التي قدمتها في اإلقرار‬
‫لم أقدم‬
‫رب أسرة‬
‫الضريبي لمصلحة الضرائب‬
:‫عدد اإلعفاءات الخاصة بالمعالين التي طالبت بها‬
.b
‫األمريكية للعام الماضي. إذا لم‬
:‫إجمالي عدد اإلعفاءات التي طالبت بها‬
.c
‫تكن قد قدمت إقرارا ضريبيا‬
‫ا‬
‫ا‬
‫أو المبلغ مستحق األداء‬
:‫قيمة آخر استرداد ضريبي‬
$
$
.d
‫للعام الماضي، اشر على لم‬
‫ا‬
‫فارغا، لكن‬
‫أقدم، اترك‬
)‫(قبل الضرائب واالقتطاعات‬
:‫في العام الماضي‬
‫الدخل اإلجمالي‬
$
.e
d-a
‫استمر في إكمال‬
.e9
‫للحصول على مساعدة حول‬
:‫سنوات‬
‫اإلفالس في آخر‬
5
.11
‫كيفية حساب المبالغ‬
‫ال‬
‫نعم‬
:‫سنوات‬
‫قدمت طلب إفالس في آخر‬
5
‫كيفية إكمال‬
‫الشهرية، انظر‬
‫إقرار مالي مصحوب بقسم‬
:‫الدخل اإلجمالي الشهري الخاص بي (قبل الضرائب واالقتطاعات) هو‬
.11
How to Complete a)
‫إيرادات العمل المنتظمة‬
).‫(مرتبات، أجور، مرتب أساسي، إلخ‬
$
.(Financial Affidavit
‫العمل اإلضافي‬
$
‫، يقصد بعبارة‬
‫في‬
11
‫عمولة‬
$
‫إيرادات العمل المنتظمة‬
‫الدخل اإلجمالي الشهري‬
‫بقشيش‬
$
‫الذي تحصل عليه على‬
‫مكافأة‬
$
.‫أساس منتظم مقابل العمل‬
DV-A 120.1 – Arabic
)
/
(
‫من‬
‫صفحة‬
11
2
04
16
‫لالطالع فقط‬
.
‫أدخل رقم القضية المزود من كاتب الدائرة القضائية‬
___________________ :
‫يجب إضافة الدخل بخالف‬
‫مخصصات المعاشات ومزايا التقاعد األخرى‬
$
،‫إيرادات العمل المنتظمة‬
‫مرتب سنوي‬
$
‫مثل العمل اإلضافي، أو‬
‫دخل من الفوائد‬
‫العمولة، أو المكافأة بشكل‬
$
.‫منفصل‬
‫دخل من أرباح األسهم‬
$
‫دخل من وديعة ائتمانية‬
$
‫بخصوص الصناديق‬
‫التقاعد‬
:‫الضمان االجتماعي‬
‫التعليمية، أضف بعثات‬
)‫(أشر على كل ما ينطبق‬
 )SSDI(  )SSI( 
$
،‫دراسية، مقررات مالية‬
‫إعانات بطالة‬
$
.‫منح، منح دراسية، إلخ‬
‫مدفوعات اإلعاقة‬
)‫(وليس الضمان االجتماعي‬
$
‫تعويضات العاملين‬
$
‫وبرنامج المساعدات الغذائية اإلضافية‬
‫المساعدة المؤقتة لألسر المحتاجة‬
)SNAP(
)TANF(
$
‫مخصصات عسكرية‬
$
‫دخل استثماري‬
$
‫دخل إيجاري‬
$
‫دخل شراكة‬
$
‫التوزيعات والسحوبات‬
$
‫إذا كان لديك دخل شهري‬
‫إيرادات حقوق االختراع‬
،
‫آخر غير مضاف في‬
11
$
‫أضف مصدر الدخل في‬
)‫(أضف المدفوعات المالية التي ت ُ سدد مباشرة للمدرسة‬
‫صناديق تعليمية‬
$
.‫أخرى وأدخل المبلغ‬
‫إعالة‬
$
‫إعالة أطفال لألطفال من هذه العالقة‬
$
‫إعالة أطفال لألطفال خارج هذه العالقة‬
$
‫هدايا مالية‬
$
‫في الدخل الشهري اإلجمالي‬
‫أخرى‬
‫الكلي، أضف كل المبالغ في‬
$
.‫وأدخل اإلجمالي‬
11
‫الدخل الشهري اإلجمالي الكلي‬
$
:‫اقتطاعاتي الشهري هي‬
.12
‫للحصول على مساعدة حول‬
‫كيفية حساب المبالغ‬
$
‫ضريبة فيدرالية‬
‫كيفية إكمال‬
‫الشهرية، انظر‬
‫ضريبة على مستوى الوالية‬
$
.‫إقرار مالي مصحوب بقسم‬
‫ضريبة القانون الفيدرالي لمساهمات الضمان‬
)‫(أو ما يعادل الضمان االجتماعي‬
$
)FICA(
‫، استخدم معلومات‬
‫في‬
11
‫ضريبة‬
$
Medicare
‫من قسائم شيكات األجور‬
)‫(طب ً قا للقانون أو شروط العمل‬
‫مساهمات التقاعد اإللزامية‬
$
‫وسجالت الضرائب‬
‫اشتراكات نقابية‬
$
‫ومصادر أخرى لكي تحدد‬
)‫(رعاية طبية، رعاية أسنان، رعاية بصرية‬
‫أقساط تأمين صحي‬
$
‫جميع االقتطاعات المحسوبة‬
.‫بطريقة صحيحة‬
‫أقساط تأمين على الحياة لتأمين إعالة الطفل‬
$
‫إعالة أطفال مدفوعة فعليا بموجب أمر من المحكمة في قضية مختلفة‬
ً
$
‫إعالة مدفوعة فعليا بموجب أمر من المحكمة في قضية مختلفة‬
ً
$
‫إعالة مدفوعة فعليا أو واجبة الدفع بموجب أمر من المحكمة في هذه القضية‬
ً
$
‫نفقات سداد الديون التي تمثل مصروفات معقولة وضرورية تهدف إلنتاج دخل، تشمل وال تقتصر‬
‫على قروض الطالب، أو مصروفات طبية ضرورية للحفاظ على الحياة أو الصحة، أو‬
.‫مصروفات معقولة إلعالة الطفل والوالد اآلخر، باستثناء الهدايا‬
$
‫في إجمالي االقتطاعات‬
‫الشهرية، اجمع المبالغ في‬
$
‫بوالية إلينوي‬
‫مخصصات مالية لرعاية التبني تقدمها وزارة خدمات األطفال واألسرة‬
(DCFS)
.‫وأدخل اإلجمالي‬
11
$
‫إجمالي االقتطاعات الشهرية‬
DV-A 120.1 – Arabic
)
/
(
‫من‬
‫صفحة‬
11
3
04
16
‫لالطالع فقط‬
.
‫أدخل رقم القضية المزود من كاتب الدائرة القضائية‬
___________________ :
‫للحصول على مساعدة حول‬
:‫تكاليف المعيشة الشهرية الخاصة بي‬
.13
‫كيفية حساب المبالغ‬
‫مصروفات منزلية‬
.a
‫كيفية إكمال‬
‫الشهرية، انظر‬
$
‫رهن عقاري أو إيجار‬
.‫إقرار مالي مصحوب بقسم‬
$
‫حد االئتمان األقصى للقيمة العقارية‬
‫والرهن العقاري الثاني‬
(
‫القيمة العقارية‬
)
(HELOC)
$
‫ضرائب عقارية‬
‫، أدخل المبلغ الذي‬
‫في‬
a13
‫تنفقه أسرتك على كل بند في‬
$
‫المستحقات ورسوم التقييمات المدفوعة لجمعيات مالكي البيوت والشقق‬
.‫كل شهر‬
$
‫التأمين الخاص بأصحاب البيوت أو المستأجرين‬
$
‫غاز‬
$
‫كهرباء‬
$
‫هاتف‬
$
‫تلفزيون من خالل الكابل أو الفضائيات‬
$
‫انترنت‬
$
‫مياه وصرف صحي‬
$
‫إزالة النفايات‬
$
‫الغسيل والتنظيف الجاف للمالبس‬
$
‫خدمة تنظيف المنزل‬
‫إذا كان لديك تكاليف معيشة‬
‫شهرية أخرى غير مذكورة‬
$
‫اإلصالحات والصيانة الضرورية لممتلكاتي العقارية‬
‫، اذكر التكاليف في‬
‫في‬
a13
$
‫رعاية الحيوانات األليفة‬
.‫أخرى وأدخل المبلغ‬
$
‫بقالة ولوازم منزلية وأدوات العناية الشخصية‬
$
‫أخرى‬
‫في مجموع النفقات المنزلية‬
‫الشهرية، اجمع المبالغ في‬
.‫وأدخل اإلجمالي‬
a13
$
‫مجموع النفقات المنزلية الشهرية‬
‫مصروفات المواصالت‬
.b
‫، أدخل المبلغ الذي‬
‫في‬
b13
$
‫تنفقه شهريا على كل نوع من‬
‫ا‬
‫مدفوعات قرض السيارة‬
.‫مصروفات المواصالت‬
$
‫اصالحات وصيانة‬
$
‫التأمين والترخيص وملصقات السيارات الصادرة من المدينة‬
$
‫جازولين‬
‫إذا كان لديك مصروفات‬
$
‫مواصالت أخرى غير‬
‫تاكسي، مشاركة في ركوب وسيلة مواصالت، حافلة، قطار‬
‫، صف هذه‬
‫مذكورة في‬
b13
$
‫إيقاف السيارة في موقف سيارات‬
‫المصروفات في أخرى‬
$
‫أخرى‬
.‫وأدخل المبلغ‬
‫مجموع تكاليف المواصالت الشهرية‬
$
‫في مجموع تكاليف‬
‫مصروفات شخصية‬
.c
‫المواصالت الشهرية، اجمع‬
‫وأدخل‬
‫المبالغ في‬
) ً ‫(مصروفات مدفوعة مباشرة‬
‫طبي‬
b13
.‫اإلجمالي‬
$
‫زيارات األطباء‬
$
‫عالج وإرشاد‬
‫، أدخل المبلغ الذي‬
‫في‬
c13
‫تنفقه شهريا على نفسك فقط‬
$
‫ا‬
‫رعاية وتقويم األسنان‬
.‫لكل نوع من المصروفات‬
$
‫رعاية بصرية‬
‫ال تذكر مصروفات مستردة‬
$
‫أدوية‬
‫من خالل التأمين أو‬
‫تأمين على الحياة‬
)‫(غير مطلوب قانونا لتأمين إعالة األطفال‬
.‫صاحب العمل‬
$
‫الحياة‬
)‫(مدة محددة‬
$
‫الحياة‬
)‫(شاملة أو سنوية‬
‫مالبس‬
$
‫التزين‬
$
).‫(شعر، أظافر، منتجع صحي، إلخ‬
DV-A 120.1 – Arabic
)
/
(
‫من‬
‫صفحة‬
11
4
04
16
‫لالطالع فقط‬
.
‫أدخل رقم القضية المزود من كاتب الدائرة القضائية‬
___________________ :
$
‫اشتراكات عضوية في النوادي‬
$
‫الترفيه وتناول الطعام خارج البيت وممارسة الهوايات‬
$
‫صحف ومجالت واشتراكات‬
$
‫هدايا‬
‫إذا كان لديك مصروفات‬
‫شخصية أخرى غير مذكورة‬
$
‫تبرعات‬
).‫(سياسية، دينية، خيرية، إلخ‬
‫، صف هذه‬
‫في‬
c13
$
‫اجازات‬
‫المصروفات في أخرى‬
$
‫اشتراكات جمعيات تجارية طوعية أو مهنية‬
.‫وأدخل المبلغ‬
$
‫رسوم مهنية‬
)‫(محاسبون، محضرو أوراق الضرائب، إلخ‬
$
‫أخرى‬
‫في مجموع المصروفات‬
‫الشخصية الشهرية، اجمع‬
‫وأدخل‬
‫المبالغ في‬
c13
$
‫مجموع المصروفات الشخصية الشهرية‬
.‫اإلجمالي‬
‫نفقات األطفال القاصرين والمعالين‬
.d
‫، أدخل المبلغ الذي‬
‫في‬
d13
‫تنفقه شهريا على األطفال‬
‫ا‬
$
‫مالبس‬
‫القاصرين والمعالين من هذه‬
$
‫تزين‬
).‫(شعر، أظافر، منتجع صحي، إلخ‬
.‫العالقة‬
‫تعليم‬
$
‫رسوم دراسية‬
$
‫كتب ورسوم ولوازم‬
$
‫وجبات غداء مدرسية‬
$
‫مواصالت‬
$
‫رحالت ومناسبات خاصة ترعاها المدرسة‬
$
‫لباس موحد‬
$
‫رعاية قبل وبعد المدرسة‬
$
‫تدريس خصوصي ومدرسة صيفية‬
) ً ‫(مصروفات مدفوعة مباشرة‬
‫طبي‬
‫في طبي، ال تذكر مصروفات‬
‫مستردة من خالل التأمين أو‬
$
‫زيارات األطباء‬
.‫صاحب العمل‬
$
‫عالج وإرشاد‬
$
‫رعاية وتقويم األسنان‬
$
‫رعاية بصرية‬
$
‫أدوية‬
$
‫مصروف‬
$
‫رعاية أطفال وجليسة أطفال‬
‫إذا كان لديك نفقات أخرى‬
‫مرتبطة باألطفال وغير‬
$
‫نشاطات المنهجية وألعاب رياضية‬
).‫(بما في ذلك األجهزة واللباس الموحد، إلخ‬
‫، صف هذه‬
‫مذكورة في‬
d13
$
‫مخيمات صيفية وأثناء العطلة المدرسية‬
‫المصروفات في أخرى‬
$
‫اجازات‬
)‫(أطفال فقط‬
.‫وأدخل المبلغ‬
$
‫الترفية وتناول الطعام خارج البيت وممارسة الهوايات‬
)‫(أطفال فقط‬
$
‫هدايا يقدمها األطفال آلخرين‬
‫في مجموع نفقات األطفال‬
‫الشهرية، اجمع المبالغ في‬
$
‫أخرى‬
.‫وأدخل اإلجمالي‬
d13
$
‫مجموع نفقات األطفال الشهرية‬
‫في إجمالي تكاليف المعيشة‬
‫الشهرية، اجمع المجاميع‬
$
‫إجمالي تكاليف المعيشة الشهرية‬
)‫(أضف المجاميع الفرعية من البنود أعاله‬
‫الفرعية من‬
d13-a13
.‫وأدخل اإلجمالي‬
DV-A 120.1 – Arabic
)
/
(
‫من‬
‫صفحة‬
11
5
04
16

Download Form DV-A 120.1 Financial Affidavit(Family & Divorce Cases) - Illinois

823 times
Rate
4.5(4.5 / 5) 41 votes
ADVERTISEMENT