Form 12 (YG6171) "Appointment of Attorney for Service of Extra-territorial Society" - Yukon, Canada (English/French)

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Societies Act (Subsection 28 (2)) Form 12
Societies Regulations (Subsection 15(2))
APPOINTMENT OF ATTORNEY FOR SERVICE OF EXTRA-
TERRITORIAL SOCIETY
Loi sur les sociétés (Paragraphe 28(2)) Formule 12
Règlement concernant les sociétés (Paragraphe 15(2))
DÉSIGNATION DU FONDÉ DE POUVOIR AUX FINS DE
SIGNIFICATION D’UNE SOCIÉTÉ EXTRA-TERRITORIALE
Attach additional page(s) if necessary / Annexer des feuilles supplémentaires au besoin
1. Name of extra-territorial society / Dénomination sociale de la société extra-territoriale :
2. Yukon registry number / Numéro d’enregistrement au Yukon :
3. Attorney for service / Fondé de pouvoir aux fins de signification :
Last Name / Nom de famille
First Name / Prénom
Delivery Address (Physical Location)
Mailing Address / Adresse postale
Adresse de livraison (Adresse physique)
Address / Adresse
Address / Adresse
City / Ville
Prov. or Terr. / Prov. ou Terr.
City / Ville
Prov. or Terr. / Prov. ou Terr.
Postal Code / Code postale
Postal Code / Code postale
Effective date of appointment :
_____________________________
Date d’entrée en vigueur de la désignation :
YYYY/AAAA
MM/MM
DD/JJ
4. I consent to act as the attorney for service for the extra-territorial society :
J’accepte d’agir à titre de fondé de pouvoir aux fins de signification pour la société extra-territoriale :
Date of signature / Date de signature
_____________________________
Signature of attorney for service / Signature du fondé de pouvoir aux fins de signification
YYYY/AAAA
MM/MM
DD/JJ
5. Name of individual signing for the extra-territorial society :
Nom du signataire pour la société extra-territoriale :
Last Name / Nom de famille
First Name / Prénom
6. Title of individual signing for the extra-territorial society :
Titre du signataire pour la société extra-territoriale :
Director, officer, or authorized agent / Administrateur, dirigeant ou mandataire autorisé
YG(6171Q)F2 03/2015
Societies Act (Subsection 28 (2)) Form 12
Societies Regulations (Subsection 15(2))
APPOINTMENT OF ATTORNEY FOR SERVICE OF EXTRA-
TERRITORIAL SOCIETY
Loi sur les sociétés (Paragraphe 28(2)) Formule 12
Règlement concernant les sociétés (Paragraphe 15(2))
DÉSIGNATION DU FONDÉ DE POUVOIR AUX FINS DE
SIGNIFICATION D’UNE SOCIÉTÉ EXTRA-TERRITORIALE
Attach additional page(s) if necessary / Annexer des feuilles supplémentaires au besoin
1. Name of extra-territorial society / Dénomination sociale de la société extra-territoriale :
2. Yukon registry number / Numéro d’enregistrement au Yukon :
3. Attorney for service / Fondé de pouvoir aux fins de signification :
Last Name / Nom de famille
First Name / Prénom
Delivery Address (Physical Location)
Mailing Address / Adresse postale
Adresse de livraison (Adresse physique)
Address / Adresse
Address / Adresse
City / Ville
Prov. or Terr. / Prov. ou Terr.
City / Ville
Prov. or Terr. / Prov. ou Terr.
Postal Code / Code postale
Postal Code / Code postale
Effective date of appointment :
_____________________________
Date d’entrée en vigueur de la désignation :
YYYY/AAAA
MM/MM
DD/JJ
4. I consent to act as the attorney for service for the extra-territorial society :
J’accepte d’agir à titre de fondé de pouvoir aux fins de signification pour la société extra-territoriale :
Date of signature / Date de signature
_____________________________
Signature of attorney for service / Signature du fondé de pouvoir aux fins de signification
YYYY/AAAA
MM/MM
DD/JJ
5. Name of individual signing for the extra-territorial society :
Nom du signataire pour la société extra-territoriale :
Last Name / Nom de famille
First Name / Prénom
6. Title of individual signing for the extra-territorial society :
Titre du signataire pour la société extra-territoriale :
Director, officer, or authorized agent / Administrateur, dirigeant ou mandataire autorisé
YG(6171Q)F2 03/2015
7. The appointment of any attorney made prior to the date of this appointment is revoked.
La désignation d’un fondé de pouvoir antérieure à la date de la présente désignation est révoquée.
Signature / Signature
8. Date of signature / Date de signature :
_____________________________
YYYY/AAAA
MM/MM
DD/JJ
Your personal information contained in this form is collected under the authority of the Societies Act RSY 2002, c.206. It will be used for the purposes
of that Act and its regulations and for other lawful purposes. This includes the compilation of a public registry. Any person is entitled to examine the
information contained in this public registry, and make copies or extracts thereof. For further information, contact the Manager, Corporate Registries at
(867) 633-7969, toll free within Yukon 1-800-661-0408, Ext 7969.
Les renseignements personnels contenus dans la présente formule sont recueillis sous le régime de la Loi sur les sociétés, RSY 2002, c.206. Ils
seront utilisés aux fins de cette loi et de ses règlements et à d’autres fins légitimes, notamment pour constituer un registre public. Il est permis à toute
personne d’examiner les renseignements contenus dans ce registre public et de faire des copies ou d’obtenir des extraits. Pour de plus amples
renseignements, veuillez communiquer avec le Responsable, Registres des entreprises au 867-633-7969, sans frais au Yukon
1-800-661-0408, poste 7969.
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