Form DOH-5178A-SC Supplement A "Supplement to Access Ny Health Care Application Doh-4220" - New York (Chinese)

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补充材料 A
(Access NY Health Care 申请 DOH-4220 的补充材料)
如果申请人符合下列条件,请务必填写本补充材料:
• 年 满 65 周岁
• 持 有官方证照的盲人或残疾人士(不限年龄)
• 不 属于持有官方证照的残疾人士,但是患有慢性疾病
• 长 期入住疗养机构,并且正在申请报销疗养机构护理费用。
这包括等同于疗养机构护理的医院护理。
注意:如果您只准备申请 Medicare 费用节省计划 (Medicare Savings Program, MSP),则无需填写本补充
材料。
说明:
• 第 A 部分至第 E 部分为必填项目,并且申请人必须在本补充材料上签名。
• 如 果您或您的任何家人正在申请报销疗养机构护理费用,您还必须填写第 F 部分至第 G 部
分的内容。
A. 申请人及配偶信息
1. 本补充材料的申请人需填写以下资料:
中间名的
婚姻
如果亡故,请
正式姓氏
正式名字
首字母
状态
社会保险号 出生日期
填写死亡日期
/
/
/
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/
/
/
上述人士是否具有以下情况:
• 患有慢性疾病?
(慢性疾病的示例包括因某种疾病或损伤导致无法工作的时间在 12 个月以上,
或者患有某种已经持续或预期将持续 12 个月的疾病或障碍性损伤。)
• 属于盲人和视障人士事务委员会 (Commission for the Blind and Visually Handicapped)
认可的盲人?(如果选择“是”,请寄送证明文件。)
• 如果您属于有工作的残疾人士,您是否有意愿申请 MBI-WPD 计划?
针对有工作残疾人士的 Medicaid 买入计划 (Medicaid Buy-In for Working
People with Disabilities, MBI-WPD) 为年龄在 16 至 65 周岁之间的已就
业残疾人士提供 Medicaid 报销费用。该计划对申请人设置的收入水
平门槛高于普通 Medicaid 计划,因此有工作的残疾人士可在保留
Medicaid 报销费用的同时,赚取更多收入。
DOH - 5178A-sc 8/15(第 1 页,共 8 页)
NYS DOH
补充材料 A
(Access NY Health Care 申请 DOH-4220 的补充材料)
如果申请人符合下列条件,请务必填写本补充材料:
• 年 满 65 周岁
• 持 有官方证照的盲人或残疾人士(不限年龄)
• 不 属于持有官方证照的残疾人士,但是患有慢性疾病
• 长 期入住疗养机构,并且正在申请报销疗养机构护理费用。
这包括等同于疗养机构护理的医院护理。
注意:如果您只准备申请 Medicare 费用节省计划 (Medicare Savings Program, MSP),则无需填写本补充
材料。
说明:
• 第 A 部分至第 E 部分为必填项目,并且申请人必须在本补充材料上签名。
• 如 果您或您的任何家人正在申请报销疗养机构护理费用,您还必须填写第 F 部分至第 G 部
分的内容。
A. 申请人及配偶信息
1. 本补充材料的申请人需填写以下资料:
中间名的
婚姻
如果亡故,请
正式姓氏
正式名字
首字母
状态
社会保险号 出生日期
填写死亡日期
/
/
/
/
/
/
/
/
上述人士是否具有以下情况:
• 患有慢性疾病?
(慢性疾病的示例包括因某种疾病或损伤导致无法工作的时间在 12 个月以上,
或者患有某种已经持续或预期将持续 12 个月的疾病或障碍性损伤。)
• 属于盲人和视障人士事务委员会 (Commission for the Blind and Visually Handicapped)
认可的盲人?(如果选择“是”,请寄送证明文件。)
• 如果您属于有工作的残疾人士,您是否有意愿申请 MBI-WPD 计划?
针对有工作残疾人士的 Medicaid 买入计划 (Medicaid Buy-In for Working
People with Disabilities, MBI-WPD) 为年龄在 16 至 65 周岁之间的已就
业残疾人士提供 Medicaid 报销费用。该计划对申请人设置的收入水
平门槛高于普通 Medicaid 计划,因此有工作的残疾人士可在保留
Medicaid 报销费用的同时,赚取更多收入。
DOH - 5178A-sc 8/15(第 1 页,共 8 页)
NYS DOH
如果申请人居住在长期护理机构/疗养院、成人之家或疗养中心,请提供如下信息。
居住在机构的申请人的姓名
机构名称
入住日期
电话号码
/
/
(
)
-
街道地址
城市
邮政编码
申请人在入住机构以前的住址
城市
邮政编码
如果以前的住址也是某个机构或成人之家,请在下面填写入住以前的住址。
申请人在入住最近一家机构以前的住址
城市
邮政编码
2. 申请人配偶:(如果未在上面填写)
正式姓氏
正式名字
中间名的首字母
婚前姓名或被熟知的其他姓名:
社会保险号
出生日期
/
/
街道地址(如果居住在机构中,请填写配偶在入住机构以前的住址)
城市
邮政编码
申请人配偶是否居住在长期护理机构/疗养院?
如果选择“是”,请提供以下信息:
机构名称
入住日期
电话号码
/
/
(
)
-
街道地址
城市
邮政编码
如果选择“是”,请提供死亡日期。____ / ____ / ____
申请人配偶是否亡故?
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NYS DOH
B. 您正在申请什么护理和服务?(请勾选适用方框)
您正在申请 Medicaid 报销费用,但不寻求报销长期社区护理服务的费用。您需要证实所拥有
财产的数量。您不必在此时提交所拥有财产的相关文件。如果计算机匹配显示一些内容与您
所报告的情况不同,可能会要求您稍后提交证明文件。
疗养机构护理、家庭护理或下列任何其他长期社区护理服务费用均不在报销之列。*
您正在申请报销长期社区护理服务的费用。需要提交当前财源总额的证明文件。然而,此
时您仅需要提交某些财源的证明文件。请参阅下面的“证明文件要求”以获取这些财源的
列表。
报销范围包括以下服务:*
• 成人日间保健护理服务
• 经过认可的家庭健康机构服务
• 有限许可家庭护理服务
• 住院治疗机构护理服务
• 私人护理服务
• 个人紧急响应服务
• 社区临终关怀服务
• 个人护理服务
• 家庭临终关怀计划
• 社区管理式长期护理服务
• 辅助生活计划
• 通过家庭社区型豁免计划提供的豁免服务
• 消费者主导型个人辅助计划
和其他服务
注意:提供豁免服务和其他服务的家庭社区型豁免计划示例包括创伤性脑损伤计划 (Traumatic
Brain Injury Program) 以及疗养机构过渡和转院计划 (Nursing Home Transition and Diversion Program)。
您已经长期入住疗养机构,并且正在申请报销疗养机构护理费用。需要提交过去 60 个月内
财源的证明文件。然而,此时您仅需要提交某些财源的证明文件。请参阅下面的“证明文件
要求”以获取这些财源的列表。
* 您可能符合短期康复服务费用报销的申请条件。短期康复服务是指在为期 12 个月的时间内
发生/入住,并且时长不超过连续 29 天的疗养机构护理和/或经过认可的家庭健康护理。
证明文件要求
如果您正在申请报销长期社区护理服务或疗养机构护理的费用,请提供所有以下财产在上
述时间段的证明文件(如果适用)。
• 人寿保单;
• 安葬协议或安葬费;
• 证券、股票、债券、共同基金;
• 信托文件和账户。
• 年金;
在此时,您不需要寄送任何其他财源的证明文件。原因是其他财源可能已通过计算机匹配
得到核实。如果您报告的财源与我们的记录不符或无法通过我们的记录得到核实,我们可
能会要求您稍后提交这些其他财源的证明文件。
DOH - 5178A-sc 8/15(第 3 页,共 8 页)
NYS DOH
C. 财源/资产
第 1 部分至第 8 部分的填写说明:
• 请列出您和/或您的配偶/父母当前拥有的全部财源(包括保管账户)。
• 如果您和/或您的配偶/父母不拥有任何这些财源,请勾选“无”方框。
• 如果正在申请报销疗养机构护理费用,还应列出在过去 60 个月内结账的任何账户,包括账户结账时的
余额,同时说明余额的去向或用途。请单独使用一张纸,详细说明每一笔 2,000 美元以上的交易。
注意:Medicaid 保留在资产转移追溯审查期内审查所有交易的权利。
1. 支票/储蓄/信用合作社账户/存款单 (CD):
已结账账户
当前账户
结账时的
银行名称
账号
所有人姓名
余额
结账日期
余额
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2. 退休金账户(递延报酬、IRA(个人退休金计划)和/或自雇人员退休金计划):
已结账账户
当前账户
结账时的
机构名称
账号
所有人姓名
支出
余额
结账日期
余额
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3. 年金、股票、债券、共同基金:
已结账账户
结账或
结账时的
机构/公司名称
账号
所有人姓名
购买日期
当前价值
售出日期
价值
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NYS DOH
4. 人寿保单:
已取消保单
当前兑现
当前票面
取消日期
退保兑现
保险公司
保单编号
所有人姓名
价值
价值
价值
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5. 安葬资产/安葬合约:(包括副本):
a. 您和/或您的配偶是否为您或家庭中的任何其他人签署过预付费安葬协议?
b. 您和/或您的配偶是否为您或家庭中的任何其他人购买过墓地或墓址?
c. 您和/或您的配偶是否专门设立银行账户来保管安葬费?
如果选择“是”,您和/或您配偶的安葬费放在哪个/哪些账户中?
银行名称和账号
所有人姓名
价值
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$
d. 您是否专门为筹措安葬费购买过人寿保险?
如果选择“是”,您的保单号是多少?
如果选择“是”,保单的全部兑现价值都会用来支付安葬费吗?
e. 您的配偶是否专门为筹措安葬费购买过人寿保险?
如果选择“是”,他/她的保单号是多少?
如果选择“是”,保单的全部兑现价值都会用来支付安葬费吗?
6. 信托账户:如果您和/或您的配偶曾经建立信托账户或属于信托受益人,
请提交相关信托文件的副本,包括信托资产明细表。
信托名称
委托人
受托人
资产
受益人
收入
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7. 交通工具:请列出所有小汽车、卡车和货车。列出所有休闲类交通工具,
包括野营车、摩托雪橇、船只和摩托车。
所有人姓名
年份/厂商/型号
公平市价
欠款
使用中?
售出日期
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