Form DOH-5178A-IT Supplement A "Supplement to Access Ny Health Care Application Doh-4220" - New York (Italian)

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Supplemento A
(Supplemento alla richiesta Access NY Health Care - DOH-4220)
Il presente supplemento deve essere compilato se il richiedente:
• Ha non meno di 65 anni di età
• È certificato come non vedente o disabile (di qualsiasi età)
• Non ha la certificazione di disabilità, ma è malato cronico
• È ricoverato e richiede copertura per assistenza in casa di cura,
comprese le cure ospedaliere equivalenti all’assistenza in casa di cura.
Nota: Se il richiedente presenta la domanda solo per il Programma di risparmi Medicare (Medicare Savings Program, MSP), non è
necessario compilare il presente supplemento.
ISTRUZIONI:
• Compilare le sezioni da A ad E e firmare il presente supplemento.
• S e il richiedente o un componente della sua famiglia presenta domanda per la copertura dell’assistenza in casa
di cura, è necessario compilare anche le sezioni F e G.
A. Informazioni sul richiedente e sul coniuge
1. Richiedente/i per cui viene compilato il presente Supplemento:
Numero di
Data di
Se deceduto, indicare
Cognome
Nome
Iniz. sec. nome
Stato civile
previdenza sociale
nascita
la data di morte
/
/
/
/
/
/
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/
Una delle persone sopra indicate è:
• Malato cronico?
No
(Esempi: un malato cronico è inabile al lavoro per almeno 12 mesi a causa di una malattia o lesione,
oppure ha una malattia o un danno invalidante che dura o è probabile che abbia una durata di almeno
12 mesi.)
• Certificato come non vedente da parte della Commissione per non vedenti e ipovedenti
No
(Commission for the Blind and Visually Handicapped)?
(Se sì, inviare un documento di prova.)
• Interessato a fare richiesta di partecipare al programma MBI-WPD se disabile e lavoratore?
No
Il Programma di adesione al Servizio sanitario statale per disabili che svolgono
un’attività lavorativa (Medicaid Buy-In for Working People with Disabilities, MBI-
WPD) offre la copertura Medicaid per persone disabili che lavorano, di almeno
16 anni di età, ma che non abbiano ancora compiuto 65 anni. Il programma
consente livelli di reddito più alti rispetto al normale programma Medicaid
cosicché i lavoratori disabili possano guadagnare di più
e mantenere la copertura Medicaid.
DOH - 5178A-it 8/15 (pag. 1 di 8)
NYS DOH
Supplemento A
(Supplemento alla richiesta Access NY Health Care - DOH-4220)
Il presente supplemento deve essere compilato se il richiedente:
• Ha non meno di 65 anni di età
• È certificato come non vedente o disabile (di qualsiasi età)
• Non ha la certificazione di disabilità, ma è malato cronico
• È ricoverato e richiede copertura per assistenza in casa di cura,
comprese le cure ospedaliere equivalenti all’assistenza in casa di cura.
Nota: Se il richiedente presenta la domanda solo per il Programma di risparmi Medicare (Medicare Savings Program, MSP), non è
necessario compilare il presente supplemento.
ISTRUZIONI:
• Compilare le sezioni da A ad E e firmare il presente supplemento.
• S e il richiedente o un componente della sua famiglia presenta domanda per la copertura dell’assistenza in casa
di cura, è necessario compilare anche le sezioni F e G.
A. Informazioni sul richiedente e sul coniuge
1. Richiedente/i per cui viene compilato il presente Supplemento:
Numero di
Data di
Se deceduto, indicare
Cognome
Nome
Iniz. sec. nome
Stato civile
previdenza sociale
nascita
la data di morte
/
/
/
/
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/
Una delle persone sopra indicate è:
• Malato cronico?
No
(Esempi: un malato cronico è inabile al lavoro per almeno 12 mesi a causa di una malattia o lesione,
oppure ha una malattia o un danno invalidante che dura o è probabile che abbia una durata di almeno
12 mesi.)
• Certificato come non vedente da parte della Commissione per non vedenti e ipovedenti
No
(Commission for the Blind and Visually Handicapped)?
(Se sì, inviare un documento di prova.)
• Interessato a fare richiesta di partecipare al programma MBI-WPD se disabile e lavoratore?
No
Il Programma di adesione al Servizio sanitario statale per disabili che svolgono
un’attività lavorativa (Medicaid Buy-In for Working People with Disabilities, MBI-
WPD) offre la copertura Medicaid per persone disabili che lavorano, di almeno
16 anni di età, ma che non abbiano ancora compiuto 65 anni. Il programma
consente livelli di reddito più alti rispetto al normale programma Medicaid
cosicché i lavoratori disabili possano guadagnare di più
e mantenere la copertura Medicaid.
DOH - 5178A-it 8/15 (pag. 1 di 8)
NYS DOH
Se un richiedente soggiorna in una struttura di cura a lungo termine/casa di cura, in un ospizio o in una struttura di degenza
assistita, fornire le seguenti informazioni.
Nome del richiedente che soggiorna in struttura
Denominazione della struttura Data di ammissione
Numero di telefono
/
/
(
)
-
Indirizzo
Città
Stato
Codice postale
Precedente indirizzo del richiedente
Città
Stato
Codice postale
Se anche l’indirizzo precedente sopra riportato era di una struttura di cura o un ospizio, indicare qui sotto l’indirizzo precedente
l’ammissione.
Secondo precedente indirizzo del richiedente
Città
Stato
Codice postale
2. Coniuge del richiedente: (se non elencato sopra)
Cognome
Nome
Iniz. sec. nome
Cognome da nubile o altro nome con cui è conosciuta:
Numero di previdenza sociale
Data di nascita
/
/
Indirizzo (nel caso di una struttura, indicare l’indirizzo del coniuge prima dell’ammissione alla struttura)
Città
Stato
Codice postale
Il coniuge del richiedente risiede in una struttura di cura a lungo termine/casa di cura?
No
Se sì, fornire le informazioni seguenti:
Denominazione della struttura
Data di ammissione
Numero di telefono
/
/
(
)
-
Indirizzo
Città
Stato
Codice postale
Il coniuge del richiedente è deceduto?
No Se sì, qual è la data di morte? ____ / ____ / ____
DOH - 5178A-it 8/15 (pag. 2 di 8)
NYS DOH
B. Per quale tipo di assistenza e servizi si sta presentando la domanda? (selezionare la casella pertinente)
Il richiedente sta presentando la domanda per la copertura Medicaid, ma non per la copertura di servizi di assistenza
a lungo termine in comunità. Il richiedente può attestare l’ammontare delle proprie risorse. Non è
richiesta la presentazione immediata della documentazione delle proprie risorse. Se da un controllo incrociato dei
dati in archivio risulterà qualcosa di diverso da quanto segnalato, al richiedente potrebbe essere chiesto di fornire
un documento probante in un momento successivo.
Nella presente copertura non sono comprese l’assistenza in casa di cura, l’assistenza domiciliare o i servizi di
assistenza sanitaria a lungo termine in comunità sotto elencati.*
Il richiedente sta presentando la domanda per la copertura di servizi di assistenza a lungo termine in comunità.
È richiesta la documentazione dell’ammontare attuale delle proprie risorse. Il richiedente, però, dovrà presentare
subito la documentazione solo per alcune risorse. Per un elenco di tali risorse, vedere la sezione “Documentazione
richiesta” in basso.
Questa copertura include i seguenti servizi:*
• Servizi di agenzia di assistenza sanitaria domiciliare
• Assistenza sanitaria diurna per adulti
• Assistenza domiciliare con licenza limitata
certificata
• Assistenza infermieristica privata
• Struttura sanitaria residenziale
• Ricovero in comunità
• Servizi di risposta personale in caso di emergenza
• Programma residenziale di ricovero
• Servizi di assistenza personale
• Programma di degenza assistita
• Assistenza a lungo termine gestita in comunità
• Esenzioni e altri servizi forniti tramite programma
• Programma di assistenza personale gestito dal paziente
di servizi a domicilio e in comunità
Nota: Alcuni esempi di programmi domiciliari e in comunità che forniscono esenzioni e altri servizi sono il Traumatic
Brain Injury Program (programma per le lesioni cerebrali traumatiche) e il Nursing Home Transition and Diversion
Program (programma di inoltro e transizione in case di cura).
Il richiedente è ricoverato e presenta la domanda per la copertura dell’assistenza in casa di cura. È richiesta
la documentazione delle proprie risorse per gli ultimi 60 mesi. Il richiedente, però, dovrà presentare subito la
documentazione solo per alcune risorse. Per un elenco di tali risorse, vedere la sezione “Documentazione richiesta”
in basso.
* I l richiedente può risultare idoneo ai servizi di assistenza riabilitativa a breve termine. I servizi di assistenza
riabilitativa a breve termine comprendono un accesso/un’ammissione durante un periodo di 12 mesi fino a
29 giorni consecutivi di assistenza in casa di cura e/o di assistenza sanitaria domiciliare certificata.
DOCUMENTAZIONE RICHIESTA
Se si sta richiedendo la copertura di servizi di assistenza a lungo termine in comunità o l’assistenza in casa di cura,
fornire la documentazione relativa al periodo di tempo sopra indicato per tutte le risorse seguenti, se applicabili.
• Polizza di assicurazione sulla vita;
• Contratto o fondo spese funebri;
• Titoli, azioni, obbligazioni e fondi comuni d’investimento; • Documenti e conti fiduciari.
• Rendite;
Non occorre inviare subito la documentazione probante per altre risorse, in quanto queste potrebbero essere oggetto
di verifica di controlli incrociati. Se le risorse segnalate non corrispondono o non possono essere verificate in base ai
dati in archivio, potrebbe essere necessario fornire la relativa documentazione probante in un momento successivo.
DOH - 5178A-it 8/15 (pag. 3 di 8)
NYS DOH
C. Risorse/Beni patrimoniali
ISTRUZIONI PER LE SEZIONI DA 1 A 8:
• Elencare tutte le risorse attualmente in possesso del richiedente e/o del coniuge/genitore(i), inclusi i depositi a custodia.
• Spuntare la casella “NESSUNO” se il richiedente e/o il coniuge/genitore(i) non possiede alcuna di queste risorse.
• In caso di richiesta della copertura di assistenza in casa di cura, elencare anche i conti CHIUSI negli ultimi 60 mesi;
includere il saldo alla chiusura e spiegare dove è stato trasferito o come è stato speso il saldo. In una pagina a parte,
fornire chiarimenti in merito a ciascuna transazione pari a $2.000 o superiore.
Nota: Medicaid ha il diritto di sottoporre a revisione tutte le transazioni effettuate durante il periodo di valutazione del trasferimento.
1. Conti correnti/Conti di risparmio/Conti di credito cooperativo/Certificati di deposito (CD):
NESSUNO
Conti chiusi
Saldo
conto
Data
Saldo
Denominazione banca
Numero di conto
Nome titolare(i)
attuale
chiusura
alla chiusura
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2. Fondi pensione (compensazione differita, IRA e/o Keogh):
NESSUNO
Conti chiusi
Saldo
conto
Data
Saldo
Denominazione istituto Numero di conto
Nome titolare(i)
Pagamento
attuale
chiusura
alla chiusura
No
$
/
/
$
No
$
/
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$
No
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$
No
$
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/
$
3. Rendite, azioni, obbligazioni, fondi comuni d’investimento:
NESSUNO
Conti chiusi
Data di
Denominazione
Valore
chiusura
Valore
istituto/società
Numero di conto
Nome titolare(i)
Data di acquisto
attuale
o vendita
alla chiusura
$
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DOH - 5178A-it 8/15 (pag. 4 di 8)
NYS DOH
4. Polizze di assicurazione sulla vita:
NESSUNO
Polizze annullate
Valore
Valore
a pronti
nominale
Data di
Valore di
Compagnia assicurativa Numero di polizza
Nome titolare(i)
attuale
attuale
annullamento
liquidazione
$
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$
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5. Beni patrimoniali/Contratti per spese funebri: (Allegare copie):
NESSUNO
a. Il richiedente e/o il coniuge ha stipulato un accordo per il funerale prepagato per sé o per un membro della sua famiglia?
No
b. Il richiedente e/o il coniuge possiede uno spazio o un appezzamento di terreno per la sepoltura propria o di un familiare?
No
c. Il richiedente e/o il coniuge possiede denaro in un conto bancario al fine di creare un fondo per le spese funebri?
No
Se sì, in quale(i) conto(i) si trova il fondo per le spese funebri del richiedente e/o del coniuge?
Nome della banca e numero del conto
Nome titolare(i)
Valore
$
$
$
d. Il richiedente ha un’assicurazione sulla vita da utilizzare come fondo per le spese funebri?
No
Se sì, qual è il numero della polizza?
Se sì, l’intero valore monetario è destinato ad essere usato per le spese funebri del richiedente?
No
e. Il coniuge del richiedente ha un’assicurazione sulla vita da utilizzare come fondo per le spese funebri?
No
Se sì, qual è il numero della polizza?
Se sì, l’intero valore monetario deve essere usato per le spese funebri?
No
6. Conti fiduciari: Se il richiedente e/o il coniuge ha creato o è beneficiario di un conto fiduciario,
presentarne una copia, incluso il prospetto attuale delle attività fiduciarie.
NESSUNO
Denominazione del conto fiduciario
Concedente
Fiduciario(i)
Attività
Beneficiario
Reddito
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$
$
$
$
$
7. Veicolo(i): Elenco completo di automobili, camion e furgoni. Elenco completo dei veicoli da diporto,
compresi camper, motoslitte, barche e motocicli.
NESSUNO
Nome titolare(i)
Anno/Marca/Modello
Valore equo di mercato
Importo da pagare
In uso?
Data di vendita
$
No
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No
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No
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DOH - 5178A-it 8/15 (pag. 5 di 8)
NYS DOH
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