Form DOH-5178A-KO Supplement A "Supplement a (Supplement to Access Ny Health Care Application Doh-4220)" - New York (Korean)

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보완 서류 A
(Access NY Health Care 신청서 DOH-4220 보완 서류)
신청자가 다음에 해당하는 경우 이 보완 서류를 작성해야 합니다.
• 65세 이상
• 맹인 또는 장애 판정자(나이 관계없음)
• 장애 판정은 받지 않았지만 만성적 질병이 있는 경우
• 자 활 능력이 없으며 요양 치료 보장 신청을 한 경우.
여기에는 요양 치료에 상당하는 병원 치료가 포함됩니다.
참고: Medicare 세이빙 프로그램(Medicare Savings Program, MSP)만을 신청하는 경우에는 이 보완 서류를
작성하지 않아도 됩니다.
지침:
• 섹션 A ~ E를 작성해야 하며 이 보완 서류에 서명해야 합니다.
• 귀 하 또는 귀하의 가정에 누군가가 요양 치료 보장 신청을 한 경우 섹션 F ~ G도 작성해야 합
니다.
A. 신청자와 배우자 정보
1. 신청자: 이 보완 서류는 다음 사람을 위해 작성합니다.
중간
소셜 시큐리
사망한 경우
이름
이니셜 결혼 여부
티 번호
생년월일
사망 날짜
/
/
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/
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/
/
/
상기 인물에 대한 정보:
• 만성적 질병이 있습니까?
아니요
( 만성 질병의 예에는 질병 또는 상해로 12 개월 이상 일하지 못하거나 , 12 개월
동안 지속되거나 지속될 것으로 예상되는 질병이나 장애 등이 포함됩니다 .)
• 맹인 및 시각장애인 위원회에서 맹인 판정을 받았습니까?
아니요
(예라고 답한 경우 증빙 서류를 보내십시오.)
• 근로 장애인인 경우 MBI-WPD 프로그램에 신청할 의향이 있습니까?
아니요
근로 장애인을 위한 Medicaid 바이인 (Medicaid Buy-In for Working People
with Disabilities, MBI-WPD) 프로그램은 16 세 이상 65 세 미만의 근로
장애인들에게 Medicaid 보장을 제공합니다 . 해당 프로그램은 일반
Medicaid 프로그램보다 더 높은 소득 수준을 허용하기 때문에 장애가
있는 근로자는 더 많은 돈을 벌면서도 Medicaid 보장을 유지할 수 있
습니다 .
DOH - 5178A-ko 8/15 (1/8페이지)
NYS DOH
보완 서류 A
(Access NY Health Care 신청서 DOH-4220 보완 서류)
신청자가 다음에 해당하는 경우 이 보완 서류를 작성해야 합니다.
• 65세 이상
• 맹인 또는 장애 판정자(나이 관계없음)
• 장애 판정은 받지 않았지만 만성적 질병이 있는 경우
• 자 활 능력이 없으며 요양 치료 보장 신청을 한 경우.
여기에는 요양 치료에 상당하는 병원 치료가 포함됩니다.
참고: Medicare 세이빙 프로그램(Medicare Savings Program, MSP)만을 신청하는 경우에는 이 보완 서류를
작성하지 않아도 됩니다.
지침:
• 섹션 A ~ E를 작성해야 하며 이 보완 서류에 서명해야 합니다.
• 귀 하 또는 귀하의 가정에 누군가가 요양 치료 보장 신청을 한 경우 섹션 F ~ G도 작성해야 합
니다.
A. 신청자와 배우자 정보
1. 신청자: 이 보완 서류는 다음 사람을 위해 작성합니다.
중간
소셜 시큐리
사망한 경우
이름
이니셜 결혼 여부
티 번호
생년월일
사망 날짜
/
/
/
/
/
/
/
/
상기 인물에 대한 정보:
• 만성적 질병이 있습니까?
아니요
( 만성 질병의 예에는 질병 또는 상해로 12 개월 이상 일하지 못하거나 , 12 개월
동안 지속되거나 지속될 것으로 예상되는 질병이나 장애 등이 포함됩니다 .)
• 맹인 및 시각장애인 위원회에서 맹인 판정을 받았습니까?
아니요
(예라고 답한 경우 증빙 서류를 보내십시오.)
• 근로 장애인인 경우 MBI-WPD 프로그램에 신청할 의향이 있습니까?
아니요
근로 장애인을 위한 Medicaid 바이인 (Medicaid Buy-In for Working People
with Disabilities, MBI-WPD) 프로그램은 16 세 이상 65 세 미만의 근로
장애인들에게 Medicaid 보장을 제공합니다 . 해당 프로그램은 일반
Medicaid 프로그램보다 더 높은 소득 수준을 허용하기 때문에 장애가
있는 근로자는 더 많은 돈을 벌면서도 Medicaid 보장을 유지할 수 있
습니다 .
DOH - 5178A-ko 8/15 (1/8페이지)
NYS DOH
신청자가 장기 요양 시설/요양원, 양로원, 또는 생활 지원 시설에 거주하는 경우 다음 정보를 제공해야
합니다.
시설에 거주하는 신청자의 이름
시설 이름
입소 날짜
전화번호
/
/
(
)
-
거리 주소
우편번호
신청자의 이전 주소
우편번호
상기의 이전 주소가 시설의 주소일 경우, 시설 입소 이전에 거주한 곳의 주소를 아래에 작성하십시오.
신청자의 두 번째 이전 주소
우편번호
2. 신청자의 배우자: (위에 기재되지 않은 경우)
이름
중간 이니셜
결혼 전 이름 또는 그 외 사용되는 이름:
소셜 시큐리티 번호
생년월일
/
/
거리 주소(시설 주소와 같을 경우, 시설 입소 이전에 거주한 곳의 주소)
우편번호
신청자의 배우자가 장기 요양 시설/요양원에 거주하고 있습니까?
아니요
예라고 답한 경우, 다음 정보를 작성하십시오.
시설 이름
입소 날짜
전화번호
/
/
(
)
-
거리 주소
우편번호
신청자의 배우자가 사망하였습니까?
아니요
예라고 답한 경우, 사망 날짜는 언제입니까? ____ / ____ / ____
DOH - 5178A-ko 8/15 (2/8페이지)
NYS DOH
B. 어떤 케어와 서비스를 신청하십니까? (해당하는 것에 모두 표시)
귀하는 Medicaid 보장을 신청하지만 지역사회 기반 장기 의료 서비스 보장은 신청하지 않습니
다. 귀하는 재원의 양을 증명할 수 있지만, 현재 단계에서 재원에 대한 서류를 제출할 필요는 없
습니다. 귀하가 보고한 것과 일치하지 않는 내용이 조회될 경우, 이후 증빙 자료를 제출하도록
요청받을 수 있습니다.
이 보장에는 요양 치료, 홈 케어 또는 아래에 나와 있는 지역사회 기반 장기 의료 서비스는 포함
되지 않습니다.*
귀하는 지역사회 기반 장기 의료 서비스 보장을 신청합니다. 현재 재원의 양에 대한 증명이 요
구되지만, 이 단계에서는 특정 재원에 대한 서류만 제출하면 됩니다. 해당 재원에 대한 “서류 요
건”을 아래에서 확인하시기 바랍니다.
이 보장에는 다음 서비스가 포함됩니다.*
• 공인 자택 의료 기관 서비스
• 성인 의료 데이 케어
• 주거 치료 시설 의료 서비스
• 제한된 공인 홈 케어
• 개인 응급 응답 서비스
• 개인 간호
• 개인 의료 서비스
• 지역사회 내 호스피스
• 지역사회 내 장기 관리 의료 서비스
• 호스피스 거주 프로그램
• 자택 및 지역사회 기반 면제 프로그램을 통
• 생활 지원 프로그램
• 소비자 주도형 개인 지원 프로그램
해 제공되는 면제 및 기타 서비스
참고: 면제 및 기타 서비스를 제공하는 자택 및 지역사회 기반 프로그램의 예로는 외상성 뇌 손
상 프로그램 및 요양원 이전 및 전환 프로그램 등이 있습니다.
귀하는 자활 능력이 없으며 요양 치료 보장을 신청합니다. 지난 60개월의 재원에 대한 서류가
요구되지만, 이 단계에서는 특정 재원에 대한 서류만 제출하면 됩니다. 해당 재원에 대한 “서류
요건”을 아래에서 확인하시기 바랍니다.
* 귀하는 단기 재활 서비스를 받을 자격이 될 수 있습니다. 단기 재활 서비스에는 12개월 기간 중
최장 29일까지 1회의 요양 치료나 공인 자택 요양의 시작/입소가 포함됩니다.
서류 요건
지역사회 기반 장기 의료 서비스나 요양 치료 보장을 신청하는 경우, 다음 재원 중 해당하는 모
든 재원에 대하여 상기 명시된 기간에 해당하는 서류를 제출하십시오.
• 생명 보험 증권
• 장례 동의서 또는 기금
• 증권, 주식, 채권, 뮤추얼 펀드
• 신탁 증서 및 계좌
• 연금 보험
다른 재원에 대한 증빙 서류를 지금 제출할 필요는 없습니다. 다른 재원은 전산을 통해 조회 및
확인할 수 있기 때문입니다. 귀하가 보고한 재원이 당국의 기록과 일치하지 않거나 기록을 통
해 확인할 수 없는 경우, 당국이 향후 해당 재원에 대한 증빙 서류의 제출을 요청할 수 있습니다.
DOH - 5178A-ko 8/15 (3/8페이지)
NYS DOH
C. 재원/자산
섹션 1~8에 대한 지침:
• 위탁 계좌를 비롯하여 귀하 및/또는 배우자/부모가 소유한 모든 재원를 기재하십시오.
• 귀하나 배우자가 이러한 재원을 소유하고 있지 않은 경우 “없음” 상자에 체크 표시하십시오.
• 요양 치료 보장을 신청하는 경우에는 지난 60개월이내에 해지한 계정을 함께 기재하고, 해지한
때의 잔고와 잔고가 어디로 이전되었고 어떻게 사용되었는지 설명해 주십시오. 별도의 종이에는
$2,000 이상에 해당하는 각 거래에 대해 설명해 주시기 바랍니다.
참고: Medicaid는 양도 재고 기간 중 성사된 모든 거래를 검토할 권리를 보유합니다.
1. 당좌/저축/신용 조합 계좌/예금 증서:
없음
해지한 계좌
현재 계좌
해지 당시
은행명
계좌 번호
소유자 이름
잔고
해지 날짜
잔고
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2. 퇴직 계좌(이연 보상, IRA 및/또는 Keogh):
없음
해지한 계좌
현재 계좌
해지 당시
기관명
계좌 번호
소유자 이름
지급
잔고
해지 날짜
잔고
아니요 $
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아니요 $
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아니요 $
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아니요 $
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3. 연금 보험, 주식, 채권, 뮤추얼 펀드:
없음
해지한 계좌
해지 또는
해지 당시
기관/회사명
계좌 번호
소유자 이름
구매 날짜
현재 가치
매각 날짜
잔고
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DOH - 5178A-ko 8/15 (4/8페이지)
NYS DOH
4. 생명 보험 증권:
없음
해지한 보험 증권
현재
현재 액면
해지 날짜
현금 지불
보험 회사
보험 증권 번호
소유자 이름
현금 가치
가치
가치
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5. 장례 자산/장례 계약: (사본 포함)
없음
a. 귀하 및/또는 배우자가 귀하 자신 또는 다른 가족을 위해 사전 지급한 장례 계약이
아니요
있습니까?
b. 귀하 및/또는 배우자에게 귀하 자신 또는 다른 가족 구성원을 위한 장지가 있습니까?
아니요
c. 귀하 및/또는 배우자의 은행 계좌에 장례 기금을 위해 마련해 둔 돈이 있습니까?
아니요
예라고 답한 경우, 귀하 및/또는 배우자의 장례 기금은 어느 계좌에 들어 있습니까?
가치
은행명 및 계좌 번호
소유자 이름
$
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$
d. 장례 기금으로 사용할 생명 보험이 있습니까?
아니요
예라고 답한 경우, 보험 증권 번호는 무엇입니까?
예라고 답한 경우, 해약 반환금 전체가 장례비로 사용됩니까?
아니요
e. 배우자에게 장례 기금으로 사용할 생명 보험이 있습니까?
아니요
예라고 답한 경우, 보험 증권 번호는 무엇입니까?
아니요
예라고 답한 경우, 해약 반환금 전체가 장례비로 사용됩니까?
6. 신탁 계좌: 귀하 및/또는 배우자가 신탁을 만들었거나 신탁의 수혜자인 경우,
현재의 신탁 자산 명세서를 포함한 신탁 사본을 제출하십시오.
없음
신탁 이름
양도인
피신탁인
자산
수혜자
수익
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7. 차량: 자동차, 트럭, 밴을 모두 기재하십시오. 캠핑카, 스노모빌, 보트, 오토바이 등 레저용
차량 또한 모두 기재하십시오.
없음
소유자 이름
연도/제조/모델
공정 시가
납부 금액
사용 여부
판매 날짜
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아니요
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아니요
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아니요
DOH - 5178A-ko 8/15 (5/8페이지)
NYS DOH
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