Form DOH-5178A-HT Supplement A "Supplement to Access Ny Health Care Application Doh-4220" - New York (Haitian Creole)

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DOH-5178A-HT Supplement A "Supplement to Access Ny Health Care Application Doh-4220" - New York (Haitian Creole)

288 times
Rate (4.7 / 5) 14 votes
Dokiman Siplemantè A
(Sipleman pou Jwenn Aplikasyon DOH-4220 Access NY Health Care)
Ou dwe ranpli Seksyon Siplemantè sa a si nenpòt ki aplike:
• Gen laj 65 ane oswa plis
• Avèg sètifye oswa andikape sètifye (ki gen nenpòt laj)
• Pa andikape sètifye men gen yon maladi kwonik
• A p pran swen sante nan yon enstitisyon epi aplike pou pwoteksyon swen sante nan kay retrèt.
Sa gen ladan swen sante nan yon lopital tankou swen sante yo bay nan kay retrèt.
Nòt: Si ou aplike pou Medicare Savings Program (MSP) sèlman, ou pa bezwen ranpli Seksyon Siplemantè sa a.
EKSPLIKASYON:
• Ou dwe ranpli Seksyon A jiska E, epitou ou dwe siyen Seksyon Siplemantè sa a.
• S i oumenm oswa nenpòt moun lakay ou aplike pou pwoteksyon swen sante nan kay retrèt, ou dwe
ranpli seksyon F jiska G tou.
A. Enfòmasyon sou Moun ki Aplike ak Madanm/Mari
1. Seksyon Siplemantè sa a ki la pou Moun ki Aplike (yo) ranpli pou:
Prenon
Inisyal Dezyèm
Nimewo
Si Li Mouri, Endike
Non Fanmi Legal
Legal
Prenon
Eta Sivil
Sekirite Sosyal
Dat Li Fèt
Dat Lanmò a
/ /
/ /
/ /
/ /
Èske ou se yon moun ki endike anwo a:
• Ou gen yon maladi kwonik?
Wi Non
(Egzanp moun ki gen maladi kwonik yo pa ta ka travay pandan omwen 12 èdtan akòz yon
maladi oswa yon chòk, oswa paske yo gen yon maladi oswa yon andikap ki dire 12 mwa
oswa yo prevwa pou dire kantite tan sa a.)
• Komisyon pou Moun ki Avèg ak Moun ki Gen Andikap Vizyèl Sètifye?
Wi Non
(Si ou reponn wi, voye prèv la.)
• Èske ou enterese aplike pou pwogram MBI-WPD si ou andikape epi w ap travay?
Wi Non
Pwogram Medicaid Buy-In pou Moun Andikape k ap Travay (Medicaid
Buy-In for Working People with Disabilities, MBI-WPD) ofri pwoteksyon
Medicaid pou moun ki andikape, k ap travay, epi ki poko laj 65 ane.
Pwogram nan aksepte nivo revni ki pi wo pase pwogram Medicaid regilye
yon fason pou moun andikape k ap travay yo kapab touche plis lajan epi
pou yo kenbe pwoteksyon Medicaid yo.
DOH - 5178A-ht 8/15 (paj 1/8)
NYS DOH
Dokiman Siplemantè A
(Sipleman pou Jwenn Aplikasyon DOH-4220 Access NY Health Care)
Ou dwe ranpli Seksyon Siplemantè sa a si nenpòt ki aplike:
• Gen laj 65 ane oswa plis
• Avèg sètifye oswa andikape sètifye (ki gen nenpòt laj)
• Pa andikape sètifye men gen yon maladi kwonik
• A p pran swen sante nan yon enstitisyon epi aplike pou pwoteksyon swen sante nan kay retrèt.
Sa gen ladan swen sante nan yon lopital tankou swen sante yo bay nan kay retrèt.
Nòt: Si ou aplike pou Medicare Savings Program (MSP) sèlman, ou pa bezwen ranpli Seksyon Siplemantè sa a.
EKSPLIKASYON:
• Ou dwe ranpli Seksyon A jiska E, epitou ou dwe siyen Seksyon Siplemantè sa a.
• S i oumenm oswa nenpòt moun lakay ou aplike pou pwoteksyon swen sante nan kay retrèt, ou dwe
ranpli seksyon F jiska G tou.
A. Enfòmasyon sou Moun ki Aplike ak Madanm/Mari
1. Seksyon Siplemantè sa a ki la pou Moun ki Aplike (yo) ranpli pou:
Prenon
Inisyal Dezyèm
Nimewo
Si Li Mouri, Endike
Non Fanmi Legal
Legal
Prenon
Eta Sivil
Sekirite Sosyal
Dat Li Fèt
Dat Lanmò a
/ /
/ /
/ /
/ /
Èske ou se yon moun ki endike anwo a:
• Ou gen yon maladi kwonik?
Wi Non
(Egzanp moun ki gen maladi kwonik yo pa ta ka travay pandan omwen 12 èdtan akòz yon
maladi oswa yon chòk, oswa paske yo gen yon maladi oswa yon andikap ki dire 12 mwa
oswa yo prevwa pou dire kantite tan sa a.)
• Komisyon pou Moun ki Avèg ak Moun ki Gen Andikap Vizyèl Sètifye?
Wi Non
(Si ou reponn wi, voye prèv la.)
• Èske ou enterese aplike pou pwogram MBI-WPD si ou andikape epi w ap travay?
Wi Non
Pwogram Medicaid Buy-In pou Moun Andikape k ap Travay (Medicaid
Buy-In for Working People with Disabilities, MBI-WPD) ofri pwoteksyon
Medicaid pou moun ki andikape, k ap travay, epi ki poko laj 65 ane.
Pwogram nan aksepte nivo revni ki pi wo pase pwogram Medicaid regilye
yon fason pou moun andikape k ap travay yo kapab touche plis lajan epi
pou yo kenbe pwoteksyon Medicaid yo.
DOH - 5178A-ht 8/15 (paj 1/8)
NYS DOH
Si yon moun ki aplike ap viv nan yon sant medikal/mezon retrèt pou anpil tan, kay adilt, oswa sant pou viv avèk
asistans, bay enfòmasyon nou mande anba la yo.
Non Moun ki Aplike ki nan Sant Swen Sante a
Non Sant Swen Sante a
Dat Admisyon
Nimewo Telefòn
/ /
( ) -
Adrès Kay
Vil
Eta
Kòd Postal
Adrès kote Moun ki Aplike a te ye Anvan
Vil
Eta
Kòd Postal
Si adrès ki endike anwo a te deja yon sant swen sante oswa yon kay adilt, bay adrès anvan admisyon an anba la a.
Dezyèm Adrès kote Moun ki Aplike a te ye Anvan Vil
Eta
Kòd Postal
2. Madanm/Mari Moun ki Aplike a: (si li pa endike anwo a)
Non Fanmi Legal
Prenon Legal
Inisyal Dezyèm
Prenon
Non Jèn Fi oswa Lòt Non ou Konnen pou Moun nan
Nimewo Sekirite Sosyal
Dat Moun nan Fèt
/ /
Nimewo Kay (si li nan yon sant sante, endike adrès madanm/mari a anvan yo admèt li nan sant sante a)
Vil
Eta
Kòd Postal
Èske madanm/mari moun ki aplike a ap viv nan yon sant swen sante/mezon retrèt pou anpil tan?
Wi Non
Si ou reponn wi, tanpri ba enfòmasyon nou mande anba la yo:
Non Sant Swen Sante a
Dat Admisyon
Nimewo Telefòn
/ /
( ) -
Adrès Kay
Vil
Eta
Kòd Postal
Èske madanm/mari moun ki aplike a mouri?
Wi Non Si ou reponn wi, ki dat lanmò a? ____ / ____ / ____
DOH - 5178A-ht 8/15 (paj 2/8)
NYS DOH
B. Pou Ki Swen ak Sèvis Ou Aplike? (koche kaz ki konsène ou)
Ou aplike pou pwoteksyon Medicaid men pa pou pwoteksyon sèvis swen sante alontèm ki baze nan
kominote. Ou ka konfime kantite lajan resous ou yo Ou pa gen obligasyon pou soumèt dokiman resous ou yo
pou moman sa a. Si yon òdinatè montre yon enfòmasyon ki diferan avèk sa ou te rapòte a, nou ka mande ou
pou soumèt prèv la nan yon lòt dat.
Pwoteksyon sa a pa gen ladan swen sante nan kay retrèt, swen sante nan kay oswa nenpòt sèvis swen sante
alontèm ki baze nan kominote ki endike anba la a.*
Ou aplike pou pwoteksyon sèvis swen sante alontèm ki baze nan kominote. Dokiman dènye kantite lajan
resous ou yo obligatwa. Men, ou sèlman bezwen soumèt dokiman pou sèten resous pou moman sa a. Gade
“Obligasyon pou Bay Dokiman” ki endike anba la a pou jwenn yon lis resous sa yo.
Pwoteksyon sa a gen ladan sèvis ki anba la yo:*
• Sèvis Ajans Sante nan Kay ki Sètifye
• Swen sante lajounen pou adilt
• Swen sante nan sant tretman rezidansyèl
• Swen lisansye ki limite nan kay
• Sèvis repons pou ijans pèsonèl
• Sèvis enfimyè prive
• Sèvis swen pèsonèl
• Ospis nan kominote
• Swen kontwole alontèm nan kominote
• Pwogram rezidans nan ospis
• Egzanpsyon ak lòt sèvis yo bay nan yon pwogram
• Pwogram pou viv avèk asistans
egzanpsyon ki baze nan kay ak nan kominote
• Pwogram asistans pèsonèl ki deziyen pou kliyan
Nòt: Kèk egzanp pwogram ki baze nan kay ak nan kominote epi ki bay sèvis egzanpsyon ak lòt sèvis se
Pwogram Chòk Twomatik nan Sèvo ak Pwogram Tranzisyon nan Mezon Retrèt ak Pwogram Detounman.
Ou nan yon enstitisyon epi ou aplike pou pwoteksyon swen sante nan kay retrèt. Dokiman resous ou yo pou
dènye 60 mwa yo obligatwa. Men, ou sèlman bezwen remèt dokiman pou sèten resous pou moman sa a.
Gade “Obligasyon pou Bay Dokiman” ki endike anba la a pou jwenn yon lis resous sa yo.
* O u ka kalifye pou sèvis reyabilitasyon akoutèm. Kèk nan sèvis reyabilitasyon akoutèm yo se yon
kòmansman/admisyon nan yon peryòd ki gen apeprè 29 jou youn-apre-lòt pandan 12 mwa pou swen
sante nan kay retrèt ak/oswa pou swen sante nan kay ki sètifye.
OBLIGASYON POU BAY DOKIMAN
Si mande pwoteksyon pou sèvis swen pou anpil tan ki baze nan kominote oswa swen nan kay retrèt,
bay dokiman pou tout peryòd tan ki endike anwo a pou tout resous anba la yo, si ou genyen yo.
• Kontra asirans-vi;
• Akò oswa fon pou antèman;
• Tit, aksyon, obligasyon, ak fon komen plasman;
• Dokiman ak kont fon an.
• Anwite;
Ou pa bezwen voye prèv okenn lòt resous pou moman sa a. Se paske nou ka verifye lòt resous yo avèk
konparezon nan òdinatè. Si resous ou rapòte yo pa menm avèk sa ki nan dosye nou oswa si nou pa kapab
verifye yo avèk dosye nou yo, nou ka mande ou pou soumèt prèv lòt resous nan yon lòt dat.
NYS DOH
DOH - 5178A-ht 8/15 (paj 3/8)
C. Resous/Byen
ENSTWIKSYON POU SEKSYON 1 JISKA SEKSYON 8:
• Bay lis tout resous oumenm ak/oswa madanm/mari/paran (yo) ou posede, ansanm ak kont depo yo nan moman an.
• Koche kaz “OKENN” si oumenm ak/oswa madanm/mari ou/paran ou pa posede okenn nan resous sa yo.
• Si ou aplike pou pwoteksyon swen sante nan mezon retrèt, bay lis nenpòt kont ki FÈMEN tou nan dènye 60 mwa
yo; mete balans fèmti a epi bay yon eksplikasyon pou fè konnen kote ou te transfere balans lan oswa kijan ou te
depanse li. Sou yon fèy papye apa, bay yon eksplikasyon pou chak tranzaksyon $2,000 dola oswa plis.
Nòt: Medicaid gen dwa pou revize tout tranzaksyon ki fèt pandan peryòd rekiperasyon transfè a.
1. Kont Kouran/Kont Epay/Kont nan Koperativ/Sètifika Depo (CD):
OKENN
Kont ki Fèmen yo
Dènye
Balans
Dat Kont Lan
Balans nan Moman
Non Bank lan
Nimewo Kont
Non Pwopriyetè (yo)
Kont lan
Fèmen
Kont lan Fèmen
$
/ /
$
$
/ /
$
$
/ /
$
$
/ /
$
$
/ /
$
$
/ /
$
$
/ /
$
$
/ /
$
$
/ /
$
2. Kont Retrèt (Konpansasyon ki Ranvwaye, IRA ak/oswa Keogh):
OKENN
Kont ki Fèmen yo
Dènye
Balans
Dat Kont Lan
Balans nan Moman
Non Enstitisyon an
Nimewo Kont
Non Pwopriyetè (yo) Ranbousman
Kont lan
Fèmen
Kont lan Fèmen
Wi Non
$
/ /
$
Wi Non
$
/ /
$
Wi Non
$
/ /
$
Wi Non
$
/ /
$
3. Anwite, Aksyon, Obligasyon, Fon Plasman Komen:
OKENN
Kont ki Fèmen yo
Non Enstitisyon/
Dènye
Dat Kont lan
Valè nan
Konpayi
Nimewo Kont
Non Pwopriyetè (yo) Dat Acha a
Valè a
Fèmen oswa Vann
Moman Fèmti a
$
/ /
$
$
/ /
$
$
/ /
$
$
/ /
$
$
/ /
$
$
/ /
$
$
/ /
$
NYS DOH
DOH - 5178A-ht 8/15 (paj 4/8)
4. Kontra Asirans-Vi:
OKENN
Kontra ki Anile
Nimewo Kontra
Dènye Valè
Dènye Valè
Konpayi Asirans
Asirans
Non Pwopriyetè (yo)
an Kach
Nominal
Dat Anilasyon an Valè Racha
$
$
/ /
$
$
$
/ /
$
$
$
/ /
$
$
$
/ /
$
$
$
/ /
$
5. Byen pou Fè Antèman/Kontra pou Antèman: (Mete kopi yo):
OKENN
Wi Non
a. Èske oumenm ak/oswa madanm/mari ou gen yon kontra ki peye davans pou antèman pou
ou oswa pou yon lòt moun ki nan fanmi ou?
b. Èske oumenm ak/oswa madanm/mari ou gen yon espas oswa yon anplasman kav pou antèman pou ou
Wi Non
oswa pou yon lòt moun ki nan fanmi ou?
c. Èske oumenm ak/oswa madanm/mari ou gen lajan nan yon kont labank ki rezève pou fè antèman?
Wi Non
Si ou reponn wi,, nan ki kont (yo) lajan pou antèman ou ak/oswa madanm/mari ou ye?
Non Bank lan ak Nimewo Kont lan
Non Pwopriyetè (yo)
Chif
$
$
$
d. Èske ou gen asirans-vi ki dwe itilize kòm lajan antèman ou?
Wi Non
Si ou reponn wi, ki nimewo kontra asirans lan (yo)?
Wi Non
Si ou reponn wi, èske tout valè lajan kach la dwe itilize pou depans pou antèman ou?
Wi Non
e. Èske madanm/mari ou gen asirans-vi ki dwe itilize kòm yon lajan antèman?
Si ou reponn wi, ki nimewo kontra a (yo)?
Si ou reponn wi, èske tout valè lajan kach la dwe itilize pou depans pou antèman?
Wi Non
6. Kont Fidisyè: Si oumenm ak/oswa madanm/mari ou te kreye yon kont fidisyè oswa se
benefisyè kont lan, bay yon kopi kont fidisyè a, ansanm avèk tablo aktif fidisi a.
OKENN
Non Fidisi a
Moun ki Fè Transfè a
Fidisyè (yo)
Resous
Benefisyè
Dokiman
$
$
$
$
$
$
$
$
7. Veyikil (yo): Bay lis tout vwati, kamyon ak kamyonèt. Bay lis tout veyikil lwazi, tankou oto-karavàn,
motonèj, bato, ak motosiklèt.
OKENN
Non Pwopriyetè (yo)
Ane/Mak/Modèl
Valè Machann
Kantite lajan
W ap itilize li?
Dat ou Vann li
ou Dwe sou li
$
Wi Non
/ /
$
Wi Non
/ /
Wi Non
$
/ /
NYS DOH
DOH - 5178A-ht 8/15 (paj 5/8)
Page of 8