"Application for a New York City Parking Permit for People With Disabilities" - New York City (French)

This "Application for a New York City Parking Permit for People With Disabilities" is a part of the paperwork released by the New York City Department of Transportation specifically for New York City residents.

The latest fillable version of the document was released on April 1, 2018 and can be downloaded through the link below or found through the department's forms library.

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Consignes et procédure de demande
Permis spécial de stationnement avec identification de la ville de New York
(aussi appelé Permis de stationnement handicapé de la ville [City Disability Parking Permit])
Permis de stationnement pour les personnes en situation de handicap (Parking Permits for People with
Disabilities, PPPD)
Bonjour,
Afin de mieux servir nos clients, la Division des permis de stationnement pour les personnes en situation de handicap
(PPPD) du Département des transports de la ville de New York (Department of Transportation, DOT) a dressé la liste de
questions souvent posées, afin d’aider les nouveaux demandeurs dans leur démarche.
Comment puis-je savoir si je peux bénéficier d’un permis PPPD ?
Que vous soyez ou pas résident de la ville et si vous avez un handicap permanent qui compromet sérieusement votre
mobilité, nécessitant l’utilisation d’un véhicule privé pour votre transport, il est possible que vous soyez admissible.
Veuillez noter que les plaques d’immatriculation de véhicules commerciaux, les plaques des concessionnaires ou les
plaques déclarées d’un véhicule de location ne peuvent pas être inscrites sur un permis PPPD.
Quels justificatifs dois-je fournir pour un permis PPPD ?
Les demandeurs doivent fournir les documents suivants :
Un permis de conduire délivré par l’État, une carte d’identité de non-conducteur ou une carte d’identité
municipale de la ville de New York (IDNYC). Veuillez vous assurer que le nom et l’adresse indiqués sur votre
demande correspondent à l’adresse indiquée sur votre carte d’identité.
Une demande certifiée et des justificatifs médicaux (antérieurs à un (1) an maximum avant la date de votre
demande) de votre handicap fournis par un médecin (M.D.) ou un ostéopathe (D.O.), et validés par un médecin
désigné par le Département de la Santé et de l’Hygiène Mentale de la Ville de New York (Department of Health
and Mental Hygiene, DOHMH).
Quel type d’information faut-il fournir concernant le véhicule ?
Les demandeurs doivent fournir une copie d’un document d’immatriculation en cours de validité pour chaque plaque
d’immatriculation qui sera inscrite au permis (trois plaques maximum). Veuillez ne pas envoyer de photos d’un
autocollant du pare-brise du véhicule. Le DOT n’accepte pas des plaques d’immatriculation pour lesquelles des amendes
pour stationnement n’ont pas été réglées auprès du Département des Finances de la ville de New York (Department of
Finance, DOF). Pour plus d’informations à propos des amendes de stationnement impayées, veuillez consulter le site
internet du DOF à l’adresse : nyc.gov/DOF. Veuillez noter que si vous envisagez d’inscrire un véhicule loué, vous devez
joindre une copie du contrat de location du véhicule concerné.
Comment dois-je déposer ma demande ?
Vérifiez et signez la demande.
Joignez toutes les informations demandées sur le formulaire.
Envoyez votre demande par courrier postal à l’adresse suivante :
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service (PPPD Unit)
nd
30-30 Thomson Avenue – 2
Floor
Long Island City, NY 11101-3045
Vous pouvez également déposer votre demande en personne à l’adresse ci-dessus. L’entrée du DOT se trouve sur 30th
Place, à proximité de 47th Avenue. Le guichet du service client est ouvert de 9:00 AM à 4:30 PM.
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service-PPPD Unit
nd
30-30 Thomson Avenue, 2
Floor
th
th
(Entrée sur 30
Place, à proximité de 47
Avenue)
Long Island City, New York 11101-3045
(718) 433-3100, TTY (212) 504-4115 • nyc.gov/dot
City Instructions 4-2018 P. 1
Consignes et procédure de demande
Permis spécial de stationnement avec identification de la ville de New York
(aussi appelé Permis de stationnement handicapé de la ville [City Disability Parking Permit])
Permis de stationnement pour les personnes en situation de handicap (Parking Permits for People with
Disabilities, PPPD)
Bonjour,
Afin de mieux servir nos clients, la Division des permis de stationnement pour les personnes en situation de handicap
(PPPD) du Département des transports de la ville de New York (Department of Transportation, DOT) a dressé la liste de
questions souvent posées, afin d’aider les nouveaux demandeurs dans leur démarche.
Comment puis-je savoir si je peux bénéficier d’un permis PPPD ?
Que vous soyez ou pas résident de la ville et si vous avez un handicap permanent qui compromet sérieusement votre
mobilité, nécessitant l’utilisation d’un véhicule privé pour votre transport, il est possible que vous soyez admissible.
Veuillez noter que les plaques d’immatriculation de véhicules commerciaux, les plaques des concessionnaires ou les
plaques déclarées d’un véhicule de location ne peuvent pas être inscrites sur un permis PPPD.
Quels justificatifs dois-je fournir pour un permis PPPD ?
Les demandeurs doivent fournir les documents suivants :
Un permis de conduire délivré par l’État, une carte d’identité de non-conducteur ou une carte d’identité
municipale de la ville de New York (IDNYC). Veuillez vous assurer que le nom et l’adresse indiqués sur votre
demande correspondent à l’adresse indiquée sur votre carte d’identité.
Une demande certifiée et des justificatifs médicaux (antérieurs à un (1) an maximum avant la date de votre
demande) de votre handicap fournis par un médecin (M.D.) ou un ostéopathe (D.O.), et validés par un médecin
désigné par le Département de la Santé et de l’Hygiène Mentale de la Ville de New York (Department of Health
and Mental Hygiene, DOHMH).
Quel type d’information faut-il fournir concernant le véhicule ?
Les demandeurs doivent fournir une copie d’un document d’immatriculation en cours de validité pour chaque plaque
d’immatriculation qui sera inscrite au permis (trois plaques maximum). Veuillez ne pas envoyer de photos d’un
autocollant du pare-brise du véhicule. Le DOT n’accepte pas des plaques d’immatriculation pour lesquelles des amendes
pour stationnement n’ont pas été réglées auprès du Département des Finances de la ville de New York (Department of
Finance, DOF). Pour plus d’informations à propos des amendes de stationnement impayées, veuillez consulter le site
internet du DOF à l’adresse : nyc.gov/DOF. Veuillez noter que si vous envisagez d’inscrire un véhicule loué, vous devez
joindre une copie du contrat de location du véhicule concerné.
Comment dois-je déposer ma demande ?
Vérifiez et signez la demande.
Joignez toutes les informations demandées sur le formulaire.
Envoyez votre demande par courrier postal à l’adresse suivante :
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service (PPPD Unit)
nd
30-30 Thomson Avenue – 2
Floor
Long Island City, NY 11101-3045
Vous pouvez également déposer votre demande en personne à l’adresse ci-dessus. L’entrée du DOT se trouve sur 30th
Place, à proximité de 47th Avenue. Le guichet du service client est ouvert de 9:00 AM à 4:30 PM.
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service-PPPD Unit
nd
30-30 Thomson Avenue, 2
Floor
th
th
(Entrée sur 30
Place, à proximité de 47
Avenue)
Long Island City, New York 11101-3045
(718) 433-3100, TTY (212) 504-4115 • nyc.gov/dot
City Instructions 4-2018 P. 1
Remarque : il est également possible à un(e) époux (épouse), un(e) concubin(e), selon la définition de l’Article 1-112(21)
du Code administratif de la ville de New York (New York City Administrative Code), un parent, un tuteur ou une autre
personne qui a la responsabilité légale de l’administration des affaires courantes de la personne concernée, de déposer
cette demande. Notez bien que le nom sur la demande doit être exactement le même que sur la pièce d’identité. Les
demandes incomplètes seront renvoyées.
Que se passera-t-il à la réception de ma demande ?
L’unité PPPD étudiera tous les documents pour s’assurer que votre demande est dûment remplie. Si la demande
est considérée comme étant incomplète, l’unité renverra les documents accompagnés d’une lettre citant les
documents manquants et qu’il faut fournir.
Le bureau PPPD enverra vos demandes dûment remplies à l’Unité de certification médicale (Medical Certification
Unit) du DOHMH pour vérification. Si le DOHMH approuve votre demande, le PPPD vous délivrera un permis.
Si le DOHMH refuse votre demande, vous recevrez un courrier expliquant la procédure d’appel.
Veuillez noter que l’ensemble de la procédure de demande peut durer jusqu’à 90 jours.
Tous les documents fournis avec votre demande et tous les autres justificatifs médicaux suivants que le demandeur
enverra au DOHMH seront confidentiels et ne seront communiqués qu’aux personnes engagées dans le processus de
certification ou de délivrance du permis, dans la mesure autorisée ou exigée par la loi.
Si vous avez des questions à propos de cette demande, veuillez appeler le service client au :
(718) 433-3100, pour les utilisateurs de téléscripteur (TTY), appelez le (212) 504-4115.
Nous vous remercions de nous donner la possibilité de vous servir et de votre coopération.
Les résidents de New York peuvent obtenir un formulaire d’inscription sur les listes électorales en ligne sur le site :
vote.nyc.ny.us ou en appelant le Board of Elections au : 212-868-3692 Centre téléphonique : 866-VOTE-NYC. Les services
gouvernementaux ne sont pas subordonnés à l’inscription sur les listes électorales.
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service-PPPD Unit
nd
30-30 Thomson Avenue, 2
Floor
th
th
(Entrée sur 30
Place, à proximité de 47
Avenue)
Long Island City, New York 11101-3045
(718) 433-3100, TTY (212) 504-4115 • nyc.gov/dot
City Instructions 4-2018 P. 2
Département des transports de la ville de New York
PERMIS SPÉCIAL DE STATIONNEMENT AVEC IDENTIFICATION DE LA VILLE DE NEW YORK
PERMIS DE STATIONNEMENT POUR LES PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
(PARKING PERMITS FOR PEOPLE WITH DISABILITIES, PPPD)
Demande d’un permis de stationnement handicapé de la VILLE
PIÈCE D’IDENTITÉ : veuillez joindre une copie de votre permis de conduire délivré par l’État, une carte d’identité pour
non-conducteur ou une carte d’identité municipale de la ville de New York (IDNYC).
A. DONNÉES *PERSONNELLES DU
NUMÉRO DE LA PIÈCE
ENTOUREZ UNE SEULE RÉPONSE D’UN
D’IDENTITÉ DU DEMANDEUR
CERCLE :
Permis de conduire
DEMANDEUR *la personne en situation de
Carte d’identité pour non-conducteur
(et État, le cas échéant)#
handicap
IDNYC
Nom de famille
Prénom
Initiale du deuxième
Numéro de Sécurité sociale (seulement les 4 derniers
prénom
chiffres sont requis)
Sexe (entourez d’un
Adresse : rue et apt. N°
Taille (en pieds et
Poids
:
cercle)
pouces) :
(en livres) :
M
F
Ville
État
Code postal
Téléphone fixe
Téléphone portable
Date de naissance
Adresse électronique :
B. PLAQUE(S) D’IMMATRICULATION : vous devez envoyer une copie en cours de validité d’un document
d’immatriculation de chaque numéro d’immatriculation répertorié. Nous vous informons que la ou les plaques
d’immatriculation que vous répertoriez seront vérifiées pour savoir si elles font l’objet d’amendes de stationnement
impayées. Toute plaque concernée ne sera pas répertoriée sur votre permis. Trois (3) plaques d’immatriculation seulement
sont autorisées sur chaque permis.
1.
2.
3.
C. DÉCLARATION
Je déclare, en vertu de l’Article §210.45 du Code pénal de New York, que les déclarations contenues dans le présent document sont,
à ma connaissance, correctes et véridiques, et que je n’ai pas sciemment et délibérément fait de fausse déclaration ni fourni
d’informations erronées. Je comprends que tous les documents fournis ici ne seront communiqués qu’aux personnes engagées dans
la délivrance du permis, dans la mesure autorisée ou exigée par la loi.
DATE
SIGNATURE DU DEMANDEUR*
REMARQUE : si votre pièce d’identité porte la mention « Dans l’incapacité de signer », ne remplissez pas le champ intitulé
« Signature du demandeur » ci-dessus et remplissez la Partie D ci-dessous. Si vous souhaitez bénéficier des services d’un(e)
interprète, veuillez préciser dans quelle langue : ___________________________________.
D. * Si le demandeur a moins de 18 ans, veuillez préciser le nom et le numéro de téléphone du parent, du tuteur, ou d’une
autre personne qui a la responsabilité légale de l’administration des affaires courantes du demandeur. Si le demandeur a
18 ans ou plus et n’est pas en mesure de signer la demande, veuillez préciser le numéro de téléphone de l’époux (épouse), du
concubin (de la concubine), du tuteur, ou d’une autre personne qui a la responsabilité légale de l’administration des affaires
courantes du demandeur.
Nom
Téléphone
Relation de parenté
Signature du représentant
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service-PPPD Unit
nd
30-30 Thomson Avenue, 2
Floor
th
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(Entrée sur 30
Place, à proximité de 47
Avenue)
Long Island City, New York 11101-3045
(718) 433-3100, TTY (212) 504-4115 • nyc.gov/dot
City Instructions 4-2018 P. 3
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
REMARQUE : SEUL VOTRE MÉDECIN PERSONNEL (M.D. ou D.O.) EST AUTORISÉ À REMPLIR CE FORMULAIRE
E. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET ÉTAT de :
Nom du demandeur tel qu’il apparaît dans les dossiers
Nom du demandeur (tel qu’il apparaît sur le permis de conduire
médicaux (s’il est différent) :
délivré par l’État, la carte d’identité de non-conducteur ou
_____________________________________________
IDNYC) :
Date de naissance du demandeur :
_____________________________________________
_____-_____-__________
Nom du demandeur
Veuillez préciser votre diagnostic médical actuel et l’effet sur la CAPACITÉ DE MARCHER du patient. Précisez le BESOIN actuel
D’UNE AIDE À LA MOBILITÉ (le cas échéant). Veuillez joindre à cette demande les notes des consultations les plus récentes de
moins de douze (12) mois et les justificatifs médicaux (par ex. rapports X-Ray, rapports de CT, rapports de MRI, rapports d’EKG/Stress
Test, rapports de PFT, résultats d’EMG et rapports de spécialistes).
Expliquez la sévérité de l’effet du trouble sur la capacité à marcher :
Date de la dernière consultation :
Veuillez sélectionner une des réponses suivantes, correspondant à l’étendue de la déficience de mobilité :
La déficience de mobilité est : Provisoire  Permanente 
À votre avis, le handicap de cette personne exige-t-il l’utilisation d’un véhicule privé pour son transport ?
Oui 
Non 
Veuillez fournir à votre patient les justificatifs médicaux, tels que les rapports X-Ray, rapports de CT, rapports de MRI,
rapports d’EKG/Stress Test, rapports de PFT, résultats d’EMG et rapports de spécialistes) (AUCUN CD ou FILM MÉDICAL
ne sera accepté) qu’il doit envoyer avec cette demande. Le médecin désigné par la ville les étudiera et certifiera la déficience de
mobilité du demandeur. Il est important que les informations que vous fournissez à cette page soient exactes et complètes.
Certification du médecin personnel du demandeur :
J’affirme que j’ai examiné personnellement le demandeur susnommé et que les informations données dans la présente
demande à propos du handicap de cette personne sont exactes.
En signant ci-dessous, vous certifiez que les informations que vous fournissez sont véridiques et complètes ; toute fausse déclaration
écrite pourrait être passible de sanctions conformément à l’Article 210.45 du Code pénal de l’État de New York. En outre, toute
fausse déclaration écrite peut être signalée au Bureau de la conduite médicale professionnelle du Département de la Santé de l’État
de New York (NYS Department of Health of Office of Professional Medical Conduct) .
SIGNATURE du M.D ou D.O.
(NOM EN CARACTÈRES
NUMÉRO DE LICENCE
D’IMPRIMERIE du M.D ou D.O.
PROFESSIONNELLE, ÉTAT
DATE
ADRESSE
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service-PPPD Unit
nd
30-30 Thomson Avenue, 2
Floor
th
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(Entrée sur 30
Place, à proximité de 47
Avenue)
Long Island City, New York 11101-3045
(718) 433-3100, TTY (212) 504-4115 • nyc.gov/dot
City Instructions 4-2018 P. 4
Justificatifs médicaux à joindre à votre demande de permis spécial de
stationnement avec identification (aussi appelé Permis de stationnement
pour les personnes en situation de handicap [Parking Permit for People with
Disabilities])
Veuillez demander à votre médecin traitant ou ostéopathe :
1. Des justificatifs médicaux de moins de douze (12) mois qui comprennent des rapports de diagnostic/tests,
avec des notes lisibles de vos consultations.
2. Les notes de consultation de votre ou vos médecins doivent documenter la gravité de votre déficience en
matière de mobilité. (Capacité à marcher).
Vous trouverez ci-dessous des exemples de justificatifs médicaux relatifs à des problèmes médicaux :
Troubles cardiovasculaires : notes de consultation, électrocardiogramme (EKG), échocardiogramme, test
d’effort (Stress Test) (rapport seulement), doppler et angiographie. Veuillez préciser la capacité en matière
d’effort physique.
Troubles pulmonaires : notes de consultation, tests de fonction pulmonaire (PFT), radiographies des poumons
(CXR), tomodensitométrie (CT Scan), signaler la nécessité d’utiliser de l’oxygène d’appoint pendant plus de
12 heures par jour.
Douleurs lombaires/arthrite : notes de consultation de rhumatologie, orthopédie, neurologie, rapports
d’imagerie par résonance magnétique (MRI), radiographies (X-Ray), électromyographie (EMG), synthèse
d’antécédents chirurgicaux, besoin d’une aide à la mobilité (canne, déambulateur, corset, fauteuil roulant,
etc.).
Diagnostic de cancer : notes de consultation d’oncologie : état actuel, traitement en cours : chimiothérapie,
radiothérapie, etc., antécédents chirurgicaux.
Insuffisance rénale chronique : dialyse, situation en matière de greffe, résultats de laboratoire récents,
documentation du traitement en cours de l’unité de dialyse.
Problèmes congénitaux (paralysie cérébrale, trisomie, etc.) : notes de consultations, orthopédie, neurologie ou
spécialité appropriée.
Problèmes de santé mentale : évaluation psychologique, notes de consultation, rapports de programmes
d’éducation individuel (Individual Education Program, IEP) ou consultation en neurologie.
Problèmes neurologiques (AVC, neuropathie, paralysie et démence) : notes des consultations les plus récentes,
imagerie par résonance magnétique (MRI), électromyographie (EMG), besoin d’une aide à la mobilité/soins à
domicile.
Si vous avez d’autres questions à propos des documents médicaux que vous devez joindre à votre demande, veuillez
appeler l’Unité de certification médicale (Medical Certification Unit) du Département de la Santé et de l'Hygiène
Mentale de la Ville de New York (DOHMH) au : (347) 396-6552.
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service-PPPD Unit
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30-30 Thomson Avenue, 2
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(Entrée sur 30
Place, à proximité de 47
Avenue)
Long Island City, New York 11101-3045
(718) 433-3100, TTY (212) 504-4115 • nyc.gov/dot
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