"Application for a New York City Parking Permit for People With Disabilities" - New York City (Polish)

This "Application for a New York City Parking Permit for People With Disabilities" is a document issued by the New York City Department of Transportation specifically for New York City residents with its latest version released on April 1, 2018.

Download the up-to-date fillable PDF by clicking the link below or find it on the forms website of the New York City Department of Transportation.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Application for a New York City Parking Permit for People With Disabilities" - New York City (Polish)

1154 times
Rate (4.4 / 5) 81 votes
Instrukcje i wnioski
Specjalne pozwolenie na parkowanie pojazdów na terenie miasta Nowy Jork
(inaczej pozwolenie na parkowanie na terenie miasta dla osób niepełnosprawnych)
Pozwolenie na parkowanie w miejscach wyznaczonych dla osób niepełnosprawnych (Parking Permits for
People with Disabilities, PPPD)
Witamy!
W celu zapewnienia lepszej obsługi naszych klientów jednostka ds. pozwoleń na parkowanie w miejscach wyznaczonych
dla osób niepełnosprawnych (Parking Permits for People with Disabilities, PPPD) wydziału transportu miasta Nowy Jork
(Department of Transportation, DOT) zebrała listę najczęściej zadawanych pytań, które pomogą nowym wnioskodawcom
przejść przez proces składania wniosków.
Jak sprawdzić, czy kwalifikuję się do pozwolenia PPPD?
Uprawnieni mogą być mieszkańcy oraz osoby niemieszkające na terenie miasta o trwałej niepełnosprawności, która
poważnie wpływa na ich mobilność i wymaga stosowania prywatnego pojazdu w celu transportu. Informujemy, że na
pozwoleniu PPPD nie mogą znajdować się numery rejestracyjne pojazdu komercyjnego, pojazdu dealera lub pojazdu na
wynajem.
Jaka dokumentacja jest wymagana w celu uzyskania pozwolenia PPPD?
Wnioskodawcy są zobowiązani do dostarczenia poniższych dokumentów:
Stanowe prawo jazdy, karta identyfikacyjna osoby niebędącej kierowcą lub miejska karta identyfikacyjna NYC
(IDNYC). Należy upewnić się, że nazwisko oraz adres na wniosku pasują do adresu na karcie identyfikacyjnej.
Potwierdzony wniosek oraz pomocnicza dokumentacja medyczna (z datą w ciągu jednego (1) roku
kalendarzowego od wniosku) dotyczące niepełnosprawności od lekarza medycyny (M.D.), lekarza osteopaty
(D.O.) oraz potwierdzone przez lekarza wskazanego przez Wydział Zdrowia i Higieny Psychicznej Miasta Nowy
Jork (Department of Health and Mental Hygiene, DOHMH).
Jakiego rodzaju informacje dotyczące pojazdu są wymagane?
Wnioskodawcy są zobowiązani do przedstawienia kopii bieżącej i ważnej rejestracji pojazdu w odniesieniu do wszystkich
tablic rejestracyjnych, które zostaną zarejestrowane w pozwoleniu (maksymalnie trzy tablice). Nie należy przesyłać zdjęć
naklejek na szybach pojazdu. DOT nie przyjmie żadnych numerów rejestracyjnych z zaległymi postępowaniami
mandatowymi na rzecz Wydziału Finansów miasta Nowy Jork (Department of Finance, DOF). W celu uzyskania
dodatkowych informacji na temat zaległych postępowań mandatowych należy odwiedzić stronę internetową DOF
nyc.gov/DOF. W przypadku chęci zarejestrowania pojazdu wynajmowanego należy załączyć kopię umowy najmu tego
pojazdu.
Jak należy przesłać wniosek?
Należy sprawdzić i podpisać wniosek.
Należy załączyć wszelkie informacje wymagane na formularzu wniosku
Przesłać formularz na adres:
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service (PPPD Unit)
nd
30-30 Thomson Avenue – 2
Floor
Long Island City, NY 11101-3045
Można również przekazać wniosek na powyższy adres. Wejście do DOT znajduje się przy 30th Place, obok 47th Avenue.
Punkt obsługi klienta jest czynny od 9:00 do 16:30.
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service-PPPD Unit
nd
30-30 Thomson Avenue, 2
Floor
(wejście od 30
th
th
Place, obok 47
Avenue)
Long Island City, New York 11101-3045
(718) 433-3100, TTY (212) 504-4115 • nyc.gov/dot
City Instructions 4-2018 P. 1
Instrukcje i wnioski
Specjalne pozwolenie na parkowanie pojazdów na terenie miasta Nowy Jork
(inaczej pozwolenie na parkowanie na terenie miasta dla osób niepełnosprawnych)
Pozwolenie na parkowanie w miejscach wyznaczonych dla osób niepełnosprawnych (Parking Permits for
People with Disabilities, PPPD)
Witamy!
W celu zapewnienia lepszej obsługi naszych klientów jednostka ds. pozwoleń na parkowanie w miejscach wyznaczonych
dla osób niepełnosprawnych (Parking Permits for People with Disabilities, PPPD) wydziału transportu miasta Nowy Jork
(Department of Transportation, DOT) zebrała listę najczęściej zadawanych pytań, które pomogą nowym wnioskodawcom
przejść przez proces składania wniosków.
Jak sprawdzić, czy kwalifikuję się do pozwolenia PPPD?
Uprawnieni mogą być mieszkańcy oraz osoby niemieszkające na terenie miasta o trwałej niepełnosprawności, która
poważnie wpływa na ich mobilność i wymaga stosowania prywatnego pojazdu w celu transportu. Informujemy, że na
pozwoleniu PPPD nie mogą znajdować się numery rejestracyjne pojazdu komercyjnego, pojazdu dealera lub pojazdu na
wynajem.
Jaka dokumentacja jest wymagana w celu uzyskania pozwolenia PPPD?
Wnioskodawcy są zobowiązani do dostarczenia poniższych dokumentów:
Stanowe prawo jazdy, karta identyfikacyjna osoby niebędącej kierowcą lub miejska karta identyfikacyjna NYC
(IDNYC). Należy upewnić się, że nazwisko oraz adres na wniosku pasują do adresu na karcie identyfikacyjnej.
Potwierdzony wniosek oraz pomocnicza dokumentacja medyczna (z datą w ciągu jednego (1) roku
kalendarzowego od wniosku) dotyczące niepełnosprawności od lekarza medycyny (M.D.), lekarza osteopaty
(D.O.) oraz potwierdzone przez lekarza wskazanego przez Wydział Zdrowia i Higieny Psychicznej Miasta Nowy
Jork (Department of Health and Mental Hygiene, DOHMH).
Jakiego rodzaju informacje dotyczące pojazdu są wymagane?
Wnioskodawcy są zobowiązani do przedstawienia kopii bieżącej i ważnej rejestracji pojazdu w odniesieniu do wszystkich
tablic rejestracyjnych, które zostaną zarejestrowane w pozwoleniu (maksymalnie trzy tablice). Nie należy przesyłać zdjęć
naklejek na szybach pojazdu. DOT nie przyjmie żadnych numerów rejestracyjnych z zaległymi postępowaniami
mandatowymi na rzecz Wydziału Finansów miasta Nowy Jork (Department of Finance, DOF). W celu uzyskania
dodatkowych informacji na temat zaległych postępowań mandatowych należy odwiedzić stronę internetową DOF
nyc.gov/DOF. W przypadku chęci zarejestrowania pojazdu wynajmowanego należy załączyć kopię umowy najmu tego
pojazdu.
Jak należy przesłać wniosek?
Należy sprawdzić i podpisać wniosek.
Należy załączyć wszelkie informacje wymagane na formularzu wniosku
Przesłać formularz na adres:
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service (PPPD Unit)
nd
30-30 Thomson Avenue – 2
Floor
Long Island City, NY 11101-3045
Można również przekazać wniosek na powyższy adres. Wejście do DOT znajduje się przy 30th Place, obok 47th Avenue.
Punkt obsługi klienta jest czynny od 9:00 do 16:30.
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service-PPPD Unit
nd
30-30 Thomson Avenue, 2
Floor
(wejście od 30
th
th
Place, obok 47
Avenue)
Long Island City, New York 11101-3045
(718) 433-3100, TTY (212) 504-4115 • nyc.gov/dot
City Instructions 4-2018 P. 1
Uwaga! Wniosek może również złożyć w imieniu wnioskodawcy małżonek(-ka) lub partner(ka), zgodnie z definicją
Kodeksu Administracyjnego Miasta Nowy Jork (New York City Administrative Code), paragraf 1-112(21), rodzic, opiekun
lub inna osoba odpowiedzialna prawnie za zarządzanie codziennymi sprawami takiej osoby. Imię i nazwisko podane we
wniosku musi być dokładnie takie samo jak nazwisko w dokumencie tożsamości. Niepełne wnioski będą zwracane.
Co się stanie, kiedy mój wniosek zostanie dostarczony?
Jednostka PPPD zapozna się z dokumentacją w celu sprawdzenia, czy wniosek jest kompletny. Jeśli wniosek
zostanie uznany za niekompletny, prześlemy informacje z pismem wskazującym wymagane brakujące
informacje.
Biuro PPPD prześle wypełniony wniosek do Jednostki ds. certyfikacji medycznej (Medical Certification Unit)
DOHMH w celu zatwierdzenia. Jeśli DOHMH zatwierdzi wniosek, PPPD wystawi pozwolenie.
Jeśli DOHMH odrzuci wniosek, wnioskodawca otrzyma pismo z wyjaśnieniem procesu odwołania.
Cały proces dotyczący wniosku może potrwać do 90 dni.
Wszystkie informacje przesłane z tym wnioskiem oraz wszelka dalsza dokumentacja medyczna wysłana przez
wnioskodawcę do DOHMH będą traktowane przy zapewnieniu poufności i udostępniane wyłącznie osobom biorącym
udział w procesie certyfikacji i/lub wydawania pozwoleń w zakresie dozwolonym lub wymaganym prawnie.
W przypadku pytań dotyczących tego wniosku można skontaktować się telefonicznie z działem obsługi klienta pod
numerem:
(718) 433-3100, osoby niedosłyszące (TTY) powinny dzwonić pod numer (212) 504-4115.
Cenimy sobie możliwość obsługiwania Państwa i dziękujemy za współpracę.
Mieszkańcy Nowego Jorku mogą uzyskać formularz rejestracji wyborców online na stronie vote.nyc.ny.us lub dzwoniąc do
Komisji wyborczej: 212-868-3692 Infolinia: 866-VOTE-NYC. Służby rządowe nie są warunkiem rejestracji do głosowania.
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service-PPPD Unit
nd
30-30 Thomson Avenue, 2
Floor
(wejście od 30
th
th
Place, obok 47
Avenue)
Long Island City, New York 11101-3045
(718) 433-3100, TTY (212) 504-4115 • nyc.gov/dot
City Instructions 4-2018 P. 2
Wydział transportu miasta Nowy Jork
SPECJALNE POZWOLENIE NA PARKOWANIE POJAZDÓW NA TERENIE MIASTA NOWY
JORK
POZWOLENIE NA PARKOWANIE W MIEJSCACH WYZNACZONYCH DLA OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH (PARKING PERMITS FOR PEOPLE WITH DISABILITIES, PPPD)
Wniosek o pozwolenie na parkowanie w miejscach wyznaczonych dla osób niepełnosprawnych na
terenie MIASTA
DOKUMENT TOŻSAMOŚCI: Należy dołączyć kopię wydanego przez stan prawa jazdy lub karty identyfikacyjnej osoby
niebędącej kierowcą lub miejskiej karty identyfikacyjnej NYC (IDNYC)
ZAZNACZYĆ JEDNĄ OPCJĘ:
NUMER DOKUMENTU
A.
WYWIAD RODZINNY
TOŻSAMOŚCI (oraz stan, jeśli
Prawo jazdy
WNIOSKODAWCY *osoby
Karta identyfikacyjna osoby niebędącej kierowcą
niepełnosprawnej
dotyczy)#
IDNYC
Imię
Inicjał drugiego
Nr ubezpieczenia społecznego (wymagane tylko
Nazwisko
imienia
ostatnie 4 cyfry)
Płeć (zaznaczyć
Wysokość (w stopach i
Adres zamieszkania: Ulica i nr budynku
Waga
kółkiem):
calach):
(w funtach):
M
K
Miasto
Stan
Kod pocztowy
Tel. domowy
Tel. komórkowy
Data urodzenia
Adres e-mail:
B. TABLICE REJESTRACYJNE: Należy przedstawić aktualną kopię dowodu rejestracyjnego wszystkich
wymienionych numerów rejestracyjnych. Przesłane dowody rejestracyjne pojazdu zostaną sprawdzone przez
jednostkę ds. wykroczeń parkingowych. Wszelkie tablice rejestracyjne z zaległymi postępowaniami mandatowymi nie
zostaną wydrukowane na pozwoleniu. W przypadku każdego pozwolenia dozwolone są tylko trzy (3) numery
rejestracyjne.
1.
2.
3.
C. OŚWIADCZENIE
Oświadczam pod groźbą kary przewidzianej przez § 210.45 prawa karnego miasta Nowy Jork, że oświadczenia zawarte w
niniejszym wniosku są zgodnie ze stanem mojej wiedzy oraz przekonaniami, prawdziwe i prawidłowe oraz że świadomie i
rozmyślnie nie składam fałszywych oświadczeń ani nie udzielam informacji, które są fałszywe. Rozumiem, że wszelkie
udzielone we wniosku informacje będą udostępniane wyłącznie osobom zaangażowanym w proces wydawania pozwoleń w
zakresie dozwolonym lub wymaganym prawnie.
DATA
PODPIS WNIOSKODAWCY*
eśli dokument tożsamości wskazuje „Brak możliwości złożenia podpisu”, należy zostawić pole powyżej napisu „Podpis
UWAGA! J
wnioskodawcy” puste i wypełnić punkt D poniżej. W przypadku konieczności skorzystania z usług tłumacza prosimy o podanie języka:
___________________________________.
D. * Jeśli wnioskodawca nie ukończył 18. roku życia, należy podać imię i nazwisko oraz numer telefonu rodzica,
opiekuna lub innej osoby odpowiedzialnej prawnie za zarządzanie codziennymi sprawami wnioskodawcy. Jeśli
wnioskodawca skończył 18 lat i nie może podpisać wniosku, należy podać numer telefonu małżonka, partnera,
opiekuna lub osoby odpowiedzialnej prawnie za zarządzanie codziennymi sprawami wnioskodawcy.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa / relacja
Telefon
Podpis osoby wyznaczonej
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service-PPPD Unit
nd
30-30 Thomson Avenue, 2
Floor
(wejście od 30
th
th
Place, obok 47
Avenue)
Long Island City, New York 11101-3045
(718) 433-3100, TTY (212) 504-4115 • nyc.gov/dot
City Instructions 4-2018 P. 3
STRONA WYWIADU MEDYCZNEGO
UWAGA! WYŁĄCZNIE LEKARZ OSOBISTY (M.D. LUB D.O.) MOŻE WYPEŁNIĆ TEN FORMULARZ
Imię i nazwisko wnioskodawcy zgodne z nazwiskiem w
E. WYWIAD MEDYCZNY I STAN ZDROWIA:
Imię i nazwisko wnioskodawcy (zgodne z nazwiskiem na
dokumentacji medycznej (jeśli inne):
wydanym przez stan prawie jazdy, karcie identyfikacyjnej
_____________________________________________
osoby niebędącej kierowcą lub IDNYC):
Data urodzenia wnioskodawcy:
_____________________________________________
_____-_____-__________
Imię i nazwisko wnioskodawcy
Podać aktualną diagnozę medyczną oraz wpływ na ZDOLNOŚĆ CHODZENIA pacjenta. Podać bieżącą POTRZEBĘ
URZĄDZENIA WSPOMAGAJĄCEGO (jeśli istnieje). Należy zapewnić najbardziej aktualne notatki z badań z datą w ciągu
jednego (1) roku kalendarzowego oraz dokumentację pomocniczą (np. wynik badania radiologicznego, tomografii komputerowej,
rezonansu magnetycznego, EKG / próby wysiłkowej, PFT (badania czynnościowego układu oddechowego), EMG oraz raporty z
konsultacji) załączone do tego wniosku.
Proszę wyjaśnić, w jakim stopniu stan zdrowia wpływa na zdolność chodzenia:
Data ostatniego badania:
Proszę wybrać jedną z poniższych opcji odnoszącą się do zakresu upośledzenia mobilności:
Upośledzenie mobilności jest: Tymczasowe  Trwałe 
Czy Pana(-i) zdaniem niepełnosprawność wnioskodawcy powoduje, że wymaga on korzystania z prywatnego pojazdu w celach
transportowych?
Tak 
Nie 
Należy zapewnić pacjentowi pomocniczą dokumentację medyczną, taką jak wynik badania radiologicznego, tomografii
komputerowej, rezonansu magnetycznego, EKG / próby wysiłkowej, PFT (badania czynnościowego układu
oddechowego), EMG oraz raporty z konsultacji (NIE BĘDĄ akceptowane ŻADNE MEDYCZNE PŁYTY CD lub
FILMY), załączoną do tego wniosku, w celu udostępnienia jej lekarzowi wskazanemu przez miasto, który potwierdzi
upośledzenie mobilności wnioskodawcy. Ważne jest rzetelne i dokładne wypełnienie informacji na tej stronie.
Potwierdzenie stanu wnioskodawcy przez lekarza osobistego:
Potwierdzam, że osobiście przeprowadziłem(-am) badanie wymienionego powyżej wnioskodawcy oraz że informacje
zamieszczone w niniejszym wniosku dotyczące niepełnosprawności tej osoby są rzetelne.
Składając poniżej podpis potwierdza Pan(i), że podane przez Pana(-ią) informacje są prawdziwe i kompletne. Wszelkie
fałszywe pisemne oświadczenia podlegają karze zgodnie z częścią 210.45 prawa karnego Stanu Nowy Jork (NYS Penal Law).
Ponadto wszelkie fałszywe pisemne oświadczenia zostaną zgłoszone do Wydziału Lekarskiej Etyki Zawodowej Urzędu
Zdrowia Stanu Nowy Jork (NYS Department of Health Office of Professional Medical Conduct).
(IMIĘ I NAZWISKO M.D. lub D.O.
PODPIS M.D. lub D.O.
NR LICENCJI ZAWODOWEJ, STAN
DRUKOWANYMI LITERAMI)
DATA
ADRES
NR TELEFONU
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service-PPPD Unit
nd
30-30 Thomson Avenue, 2
Floor
(wejście od 30
th
th
Place, obok 47
Avenue)
Long Island City, New York 11101-3045
(718) 433-3100, TTY (212) 504-4115 • nyc.gov/dot
City Instructions 4-2018 P. 4
Dokumentacja medyczna do uwzględnienia we wniosku o specjalne
pozwolenie na parkowanie pojazdów na terenie miasta Nowy Jork (a.k.a.
pozwolenie na parkowanie w miejscach wyznaczonych dla osób
niepełnosprawnych) (Parking Permit for People with Disabilities Application,
PPPD)
Należy poprosić lekarza medycyny lub lekarza osteopatę:
1. Pomocnicza dokumentacja medyczna z datą w ciągu jednego (1) roku kalendarzowego od wniosku,
obejmująca wyniki/badania diagnostyczne z czytelnymi notatkami z badania lekarskiego.
2. Notatki z badania lekarskiego muszą dokumentować stopień upośledzenia mobilności. (Zdolność
chodzenia).
Poniżej podano przykłady pomocniczej dokumentacji medycznej w oparciu o stan zdrowia:
Układ sercowo-naczyniowy: Notatki z badania, elektrokardiogram (EKG), echokardiogram, test wysiłkowy
(Stress Test) (tylko wynik), badanie dopplerowskie i angiografia. Należy podać wydolność wysiłkową.
Układ oddechowy: Notatki z badania, badanie funkcjonowania układu oddechowego (PFT), prześwietlenie
klatki piersiowej (CXR) skan tomografii komputerowej (CT Scan), wynik niezbędny do podania dodatkowego
tlenu częściej niż 12 godzin dziennie.
Ból pleców / artretyzm: Notatki z badania reumatologicznego, ortopedycznego, neurologicznego, wyniki
obrazowania rezonansem magnetycznym (MRI), prześwietlenia rentgenowskiego (X-Ray), elektromiografii
(EMG), podsumowanie historii zabiegów chirurgicznych, konieczność stosowania urządzenia
wspomagającego (balkonik, chodzik, orteza, wózek inwalidzki itd.).
Diagnostyka nowotworowa: Notatki onkologiczne – bieżący stan, terapia w toku – chemioterapia, radioterapia
itd., historia leczenia chirurgicznego.
Przewlekła choroba nerek: Dializy, status przeszczepu, niedawne dane laboratoryjne, dokumentacja ciągłego
leczenia z oddziału dializ.
Choroby wrodzone (porażenie mózgowe, zespół Downa, itd.): Notatki z badania lekarskiego, ortopedycznego,
neurologicznego lub odpowiedniego specjalisty.
Schorzenia dot. zdrowia psychicznego: Ocena psychologiczna, notatki z badania, wyniki indywidualnego
programu edukacyjnego (IEP) i/lub badanie neurologiczne.
Schorzenia neurologiczne (udar, neuropatia, paraliż i demencja): Najbardziej aktualne notatki z badania, wyniki
obrazowania rezonansem magnetycznym (MRI), elektromiografii (EMG), konieczność stosowania urządzenia
wspomagającego / opieki w domu.
W przypadku dodatkowych pytań dotyczących wymaganej dokumentacji medycznej do dołączenia do wniosku
należy zadzwonić do jednostki ds. certyfikacji medycznej Wydziału Zdrowia i Higieny Psychicznej NYC (DOHMH)
pod numer (347) 396-6552.
NYC Department of Transportation
Permits & Customer Service-PPPD Unit
nd
30-30 Thomson Avenue, 2
Floor
(wejście od 30
th
th
Place, obok 47
Avenue)
Long Island City, New York 11101-3045
(718) 433-3100, TTY (212) 504-4115 • nyc.gov/dot
City Instructions 4-2018 P. 5
Page of 6