DSHS Formulario 14-416 "Revision De Elegibilidad Para Servicios Y Apoyos a Largo Plazo" - Washington (Spanish)

Form DSHS14-416 SP is a Washington State Department of Social and Health Services form also known as the "Revision De Elegibilidad Para Servicios Y Apoyos A Largo Plazo". The latest edition of the form was released in April 1, 2019 and is available for digital filing.

Download an up-to-date Form DSHS14-416 SP in PDF-format down below or look it up on the Washington State Department of Social and Health Services Forms website.

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Revisión de elegibilidad para servicios y apoyos a largo plazo
Eligibility Review for Long Term Services and Supports
NOMBRE DEL CLIENTE (Primer nombre, inicial del segundo nombre,
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE
apellido)
DIRECCIÓN DEL CLIENTE
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
DIRECCIÓN POSTAL DEL CLIENTE
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO DEL CLIENTE (CON CODIGO DE ÁREA)
CORREO ELECTRÓNICO DEL CLIENTE
CASA
CELULAR
MENSAJE
REPRESENTANTE AUTORIZADO
Un representante autorizado es alguien a quien usted autoriza para hablar con la agencia, o con quien esta
designe, acerca de sus beneficios. Usted puede nombrar a alguien pero no es un requerimiento. Algunos
ejemplos son un tutor, familiar, apoderado. ¿Tiene un representante autorizado?
No
NOMBRE
RELACIÓN (TUTOR, FAMILIAR, ETC.)
DIRECCIÓN POSTAL
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NÚMERO TELEFÓNICO (CON CODIGO DE ÁREA)
CORREO ELECTRÓNICO
RECURSOS DEL CLIENTE
¿DÓNDE?
MONTO/ VALOR
Cuenta de una casa de
$
salud/institución
Dinero disponible (efectivo)
$
Cuentas corrientes
$
Cuentas de ahorro
$
Otras cuentas bancarias
$
Pólizas de seguros de vida /
$
funerarios
Fondos funerarios
$
Pensiones
$
Casa u otra propiedad
$
Otros – vehículos, fideicomisos, acciones, bonos, fondos mutuos, certificados de depósito: (Detalle a
continuación)
$
$
¿Ha vendido, comerciado o donado su dinero, casa, propiedad u otros recursos?
No
Si la respuesta es sí, complete lo siguiente:
FECHA DE
TRANSFERENCIA
TIPO
A QUIÉN
MONTO
$
$
DSHS 14-416 SP (REV. 04/2019) Spanish
Revisión de elegibilidad para servicios y apoyos a largo plazo
Eligibility Review for Long Term Services and Supports
NOMBRE DEL CLIENTE (Primer nombre, inicial del segundo nombre,
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE
apellido)
DIRECCIÓN DEL CLIENTE
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
DIRECCIÓN POSTAL DEL CLIENTE
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO DEL CLIENTE (CON CODIGO DE ÁREA)
CORREO ELECTRÓNICO DEL CLIENTE
CASA
CELULAR
MENSAJE
REPRESENTANTE AUTORIZADO
Un representante autorizado es alguien a quien usted autoriza para hablar con la agencia, o con quien esta
designe, acerca de sus beneficios. Usted puede nombrar a alguien pero no es un requerimiento. Algunos
ejemplos son un tutor, familiar, apoderado. ¿Tiene un representante autorizado?
No
NOMBRE
RELACIÓN (TUTOR, FAMILIAR, ETC.)
DIRECCIÓN POSTAL
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NÚMERO TELEFÓNICO (CON CODIGO DE ÁREA)
CORREO ELECTRÓNICO
RECURSOS DEL CLIENTE
¿DÓNDE?
MONTO/ VALOR
Cuenta de una casa de
$
salud/institución
Dinero disponible (efectivo)
$
Cuentas corrientes
$
Cuentas de ahorro
$
Otras cuentas bancarias
$
Pólizas de seguros de vida /
$
funerarios
Fondos funerarios
$
Pensiones
$
Casa u otra propiedad
$
Otros – vehículos, fideicomisos, acciones, bonos, fondos mutuos, certificados de depósito: (Detalle a
continuación)
$
$
¿Ha vendido, comerciado o donado su dinero, casa, propiedad u otros recursos?
No
Si la respuesta es sí, complete lo siguiente:
FECHA DE
TRANSFERENCIA
TIPO
A QUIÉN
MONTO
$
$
DSHS 14-416 SP (REV. 04/2019) Spanish
INGRESOS DEL CLIENTE
Monto
Beneficios del Seguro social
$
Retiro/Pensión/Anualidad
$
Otros - beneficios para veteranos, L&I, pensión alimenticia, dividendos, ganancias, ingresos por rentas o ingresos
trimestrales. (Lista a continuación)
$
$
$
$
GASTOS MÉDICOS DEL CLIENTE Y HONORARIOS DE
Monto
TUTOR/BENEFICIARIO RESPONSABLE (Adjunte comprobante)
Primas del Seguro de salud y/o LTC (Indique el proveedor)
$
Facturas médicas sin pagar (Indique)
$
$
$
$
Honorarios de tutor/beneficiario responsable
$
INGRESOS DEL CÓNYUGE/DEPENDIENTES DEL CLIENTE
Monto
Beneficios del Seguro social
$
Retiro / Pensión / Anualidad
$
Otros - beneficios para veteranos, L&I, pensión alimenticia, dividendos, ganancias, intereses, ingresos por rentas
o ingresos trimestrales. (Indique a continuación)
$
$
$
GASTOS DE ALOJAMIENTO DEL CÓNYUGE DEL CLIENTE
Monto
Alquiler/Hipoteca
$
Impuesto a las propiedades/Seguro del hogar
$
Gastos de servicios públicos
$
Otros - evaluaciones, tarifas de la cooperativa o condominio, alquiler de espacio, etc.
$
DSHS 14-416 SP (REV. 04/2019) Spanish
AUTORIZACIÓN PARA VERIFICACIÓN DE ACTIVOS
Entiendo que la información que yo proporcione para solicitar o renovar la asistencia estará sujeta a
verificación por parte de funcionarios federales y estatales para determinar si es correcta. Autorizo a
la Health Care Authority (HCA) y el Departamento de Servicios Sociales y de Salud (por sus siglas en
inglés, DSHS) del Estado de Washington para que realicen una verificación de activos para
determinar mi elegibilidad y para verificar la exactitud de mi información financiera. Entiendo que la
HCA y el DSHS pueden investigar y contactar a cualquier institución financiera, agencia estatal o
federal, y base de datos privada como parte del proceso de verificación de ingresos. Entiende que
esta autorización expira cuando se expida una determinación adversa definitiva en respuesta a mi
solicitud, cuando termine mi elegibilidad para beneficios o si yo revoco esta autorización en cualquier
momento mediante aviso por escrito a la HCA o el DSHS. Entiendo que si revoco mi autorización o
me niego a proporcionarla, no seré elegible para ningún proframa de Medicaid para personas
ancianas, ciegas o discapacitadas de Washington Apple Health.
DECLARACIÓN Y FIRMA(S)
He leído o me he encargado de que me expliquen el formulario de revisión de elegibilidad y mis
derechos y responsabilidades y he recibido una copia del formulario de Derechos y
Responsabilidades de Cobertura de Cuidado de la Salud, HCA 18-011.
Entiendo que la información que yo proporcione para solicitar asistencia estará sujeta a verificación
por parte de funcionarios estatales y federales con el fin de determinar si es correcta. Si tengo algún
interés en una anualidad, debo designar al Estado de Washington como un beneficiario del
remanente.
Declaro, bajo pena de perjurio en los términos de las leyes del Estado de Washington, que la
información que he proporcionado en este formulario es verdadera, correcta y completa en la medida
de mi conocimiento.
FIRMA DEL CLIENTE
NÚMERO DE TELÉFONO
FECHA
FIRMA DEL CÓNYUGE
NÚMERO DE TELÉFONO
FECHA
FIRMA DEL PADRE O MADRE SI EL CLIENTE ES UN MENOR
NÚMERO DE TELÉFONO
FECHA
FIRMA DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO O AYUDANTE
NÚMERO DE TELÉFONO
FECHA
DSHS 14-416 SP (REV. 04/2019) Spanish
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