"Language Access Complaint Form" - New York (Yiddish)

This is a legal document that was released by the New York State Department of Agriculture and Markets - a government authority operating within New York.

The document is provided in Yiddish.

Form Details:

  • Released on January 1, 2021;
  • The latest edition currently provided by the New York State Department of Agriculture and Markets;
  • Ready to use and print;
  • Easy to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of the form by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York State Department of Agriculture and Markets.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Language Access Complaint Form" - New York (Yiddish)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.3 / 5) 15 votes
New York State Department of Agriculture and Markets
10B Airline Drive, Albany, NY 12205
Phone: (518) 457-3216 Fax: (518) 457-8852
E-mail: humanres@agriculture.ny.gov
‫שפראך צוטריט קלאגע אנקעטע‬
‫ס שפראך צוטריט פאליסי פאדערט אז געװיסע אגענטורן װאס באהאנדלען דעם ציבור דירעקט זאלן אנבאטן דאלמעטשער‬
‫ניו יארק סטעיט‬
‫סערװיסעס אין סײ װעלכע שפראך און צו איבערזעצן װיכטיגע דאקומענטן אין כאטש צען מערסט פארשפרײטע נישט־ענגלישע שפראכן אין די‬
‫מיט אונזער אגענטור'ס שפראך צוטריט סערװיסעס, קענט איר אױספילן און ארײנגעבן די קלאגע‬
‫סטעיט. אױב איר האט געהאט שװעריגקײטן‬
‫אלע פערזענליכע אינפארמאציע װאס שטײט אין אײער קלאגע װעט‬
.‫אנקעטע און נוצן די קאנטאקט אינפארמאציע װאס איז צוגעשטעלט אױבן‬
.‫געהאלטן װערן אין געהײם‬
______
__
__ ‫________ זיפ קאוד׃‬
_____
_________
‫__ פאמיליע נאמען׃‬
_______
_____
________ ‫ערשטע נאמען׃‬
‫קלאגער׃‬
1 .
.‫איך װיל נישט געבן מײ נאמען‬
‫ביטע באמערקט אז אױב איר געבט נישט קײן קאנטאקט אינפארמאציע, װעלן מיר אײך נישט קענען לאזן װיסן װעלכע‬
__________________
_____________________
_________
‫שרפאך/ן װאס איר װילט נוצן׃‬
.‫שריט מיר װעלן נעמען בנוגע אײער קלאגע‬
____________________________
__
_____________
‫____________________________ אימעיל אדרעס׃‬
‫טעלעפאן נומער׃‬
?‫צי העלפט אײך נאך עמיצער צו ערײנגעבן די קלאגע‬
‫אױב יא, געבט צו זײער קאנטאקט אינפארמאציע׃‬
‫יא‬
‫נײן‬
______________________________
________________
___________
‫ערשטע נאמען׃ _______________ פאמיליע נאמען׃‬
___________________
_________
___________________________
_
__________
‫אימעיל אדרעס און/אדער טעלעפאן נומער׃‬
?‫אין װעלכע שפראך/ן האט איר געברױכט סערװיסעס‬
2 .
__________________________________________________________________
____________
________________
.‫באצײכנט אלע קעסטלעך װאס זענען שײך און ערקלערט אונטן‬
?‫װאס איז געװען די פראבלעם‬
3 .
‫מען האט מיר נישט אנגעבאטן קײן דאלמעטשער‬
‫איך האב געבעטן א דאלמעטשער און מען האט מיר אפנגעזאגט‬
(‫אונטן, אױב איר װײסט‬
5
‫דער דאלמעטשער איז נישט געװען גוט )שליסט אײן זײן/איר נאמען אין חלק‬
‫דער דאלמעטשער האט געזאגט נישט שײנע אדער נישט פאסיגע זאכן‬
‫איך האב צו לאנג געװארט אױף א דאלמעטשער‬
(‫אונטן‬
5
‫שפראך װאס איך קען פארשטײן )רעכענט אױס די דאקומענטן אין חלק‬
‫מען האט מיר נישט געגעבן קײן אנקעטעס אדער מעלדונגען אין א‬
___________
________________________________
______________________________ (‫עפעס אנדערש )ערקלערט‬
______________________________________________________________________________________________
.‫אױב עס האט פאסירט מער װי אײנמאל, געבט די דאטום פון די לעצטע פאסירונג‬
?‫װען האט דאס פאסירט‬
4 .
‫נאכמיטאג‬
‫אינדערפרי‬
____________ ‫צײט׃‬
‫דאטום)ײײ/טט/ממ‬
________________
:(
_________________
_____
_________
‫בײם פערזענליכע באגעגעניש‬
‫אױפ'ן טעלעפאן‬
?‫װאו האט דאס פאסירט‬
‫געבט אדרעס׃‬
.‫באשרײבט װאס האט פאסירט‬
5 .
‫האט פאסירט מער װי אײנמאל, שליסט אײן‬
‫זענט ספעציפיש און שטעלט צו אזױ פיל פרטים װי מעגליך. אױב עס‬
,‫מען‬
‫יעדע דאטום/צײט און באשרײבט יעדע פאסירונג. רעכענט אױס אלע סערװיסעס און דאקומענטן װאס איר האט פרובירט צו נאכקוקן. שליסט אײן נע‬
.‫און שרײבט אײער נאמען אױף יעדע בלאט‬
‫אדרעסן און טעלעפאן נומערן פון אלע פארמישטע מענטשן, אױב איר װײסט. ניצט נאך בלעטער אױב נױטיג‬
‫צי האט איר זיך געקלאגט צו אײנעם פון די דעפארטמענט/אגענטור? אױב יא, שרײבט מיט װעם איר האט גערעדט און װאס זײ‬
6 .
.‫ביטע זענט ספעציפיש‬
.‫האבן אײך געזאגט‬
‫דאטום‬
________
_________
________________
‫׃‬
‫דרוקט נאמען‬
________
______________
______
:(‫)ײײ/טט/ממ‬
(‫)מענטש װאס געבט ארײן די קלאגע‬
.
‫נישט שרײבן אין דעם קעסטל. נאר פאר אדמיניסטראטיװע באנוץ‬
Date:_______ Reviewer:__________________________
Resolution:_________________________________________
LACF 2021 YI
New York State Department of Agriculture and Markets
10B Airline Drive, Albany, NY 12205
Phone: (518) 457-3216 Fax: (518) 457-8852
E-mail: humanres@agriculture.ny.gov
‫שפראך צוטריט קלאגע אנקעטע‬
‫ס שפראך צוטריט פאליסי פאדערט אז געװיסע אגענטורן װאס באהאנדלען דעם ציבור דירעקט זאלן אנבאטן דאלמעטשער‬
‫ניו יארק סטעיט‬
‫סערװיסעס אין סײ װעלכע שפראך און צו איבערזעצן װיכטיגע דאקומענטן אין כאטש צען מערסט פארשפרײטע נישט־ענגלישע שפראכן אין די‬
‫מיט אונזער אגענטור'ס שפראך צוטריט סערװיסעס, קענט איר אױספילן און ארײנגעבן די קלאגע‬
‫סטעיט. אױב איר האט געהאט שװעריגקײטן‬
‫אלע פערזענליכע אינפארמאציע װאס שטײט אין אײער קלאגע װעט‬
.‫אנקעטע און נוצן די קאנטאקט אינפארמאציע װאס איז צוגעשטעלט אױבן‬
.‫געהאלטן װערן אין געהײם‬
______
__
__ ‫________ זיפ קאוד׃‬
_____
_________
‫__ פאמיליע נאמען׃‬
_______
_____
________ ‫ערשטע נאמען׃‬
‫קלאגער׃‬
1 .
.‫איך װיל נישט געבן מײ נאמען‬
‫ביטע באמערקט אז אױב איר געבט נישט קײן קאנטאקט אינפארמאציע, װעלן מיר אײך נישט קענען לאזן װיסן װעלכע‬
__________________
_____________________
_________
‫שרפאך/ן װאס איר װילט נוצן׃‬
.‫שריט מיר װעלן נעמען בנוגע אײער קלאגע‬
____________________________
__
_____________
‫____________________________ אימעיל אדרעס׃‬
‫טעלעפאן נומער׃‬
?‫צי העלפט אײך נאך עמיצער צו ערײנגעבן די קלאגע‬
‫אױב יא, געבט צו זײער קאנטאקט אינפארמאציע׃‬
‫יא‬
‫נײן‬
______________________________
________________
___________
‫ערשטע נאמען׃ _______________ פאמיליע נאמען׃‬
___________________
_________
___________________________
_
__________
‫אימעיל אדרעס און/אדער טעלעפאן נומער׃‬
?‫אין װעלכע שפראך/ן האט איר געברױכט סערװיסעס‬
2 .
__________________________________________________________________
____________
________________
.‫באצײכנט אלע קעסטלעך װאס זענען שײך און ערקלערט אונטן‬
?‫װאס איז געװען די פראבלעם‬
3 .
‫מען האט מיר נישט אנגעבאטן קײן דאלמעטשער‬
‫איך האב געבעטן א דאלמעטשער און מען האט מיר אפנגעזאגט‬
(‫אונטן, אױב איר װײסט‬
5
‫דער דאלמעטשער איז נישט געװען גוט )שליסט אײן זײן/איר נאמען אין חלק‬
‫דער דאלמעטשער האט געזאגט נישט שײנע אדער נישט פאסיגע זאכן‬
‫איך האב צו לאנג געװארט אױף א דאלמעטשער‬
(‫אונטן‬
5
‫שפראך װאס איך קען פארשטײן )רעכענט אױס די דאקומענטן אין חלק‬
‫מען האט מיר נישט געגעבן קײן אנקעטעס אדער מעלדונגען אין א‬
___________
________________________________
______________________________ (‫עפעס אנדערש )ערקלערט‬
______________________________________________________________________________________________
.‫אױב עס האט פאסירט מער װי אײנמאל, געבט די דאטום פון די לעצטע פאסירונג‬
?‫װען האט דאס פאסירט‬
4 .
‫נאכמיטאג‬
‫אינדערפרי‬
____________ ‫צײט׃‬
‫דאטום)ײײ/טט/ממ‬
________________
:(
_________________
_____
_________
‫בײם פערזענליכע באגעגעניש‬
‫אױפ'ן טעלעפאן‬
?‫װאו האט דאס פאסירט‬
‫געבט אדרעס׃‬
.‫באשרײבט װאס האט פאסירט‬
5 .
‫האט פאסירט מער װי אײנמאל, שליסט אײן‬
‫זענט ספעציפיש און שטעלט צו אזױ פיל פרטים װי מעגליך. אױב עס‬
,‫מען‬
‫יעדע דאטום/צײט און באשרײבט יעדע פאסירונג. רעכענט אױס אלע סערװיסעס און דאקומענטן װאס איר האט פרובירט צו נאכקוקן. שליסט אײן נע‬
.‫און שרײבט אײער נאמען אױף יעדע בלאט‬
‫אדרעסן און טעלעפאן נומערן פון אלע פארמישטע מענטשן, אױב איר װײסט. ניצט נאך בלעטער אױב נױטיג‬
‫צי האט איר זיך געקלאגט צו אײנעם פון די דעפארטמענט/אגענטור? אױב יא, שרײבט מיט װעם איר האט גערעדט און װאס זײ‬
6 .
.‫ביטע זענט ספעציפיש‬
.‫האבן אײך געזאגט‬
‫דאטום‬
________
_________
________________
‫׃‬
‫דרוקט נאמען‬
________
______________
______
:(‫)ײײ/טט/ממ‬
(‫)מענטש װאס געבט ארײן די קלאגע‬
.
‫נישט שרײבן אין דעם קעסטל. נאר פאר אדמיניסטראטיװע באנוץ‬
Date:_______ Reviewer:__________________________
Resolution:_________________________________________
LACF 2021 YI