"Language Access Complaint Form" - New York (Yiddish)

This is a legal document that was released by the New York State Division of Homeland Security & Emergency Services - a government authority operating within New York.

The document is provided in Yiddish.

Form Details:

  • Released on January 1, 2021;
  • The latest edition currently provided by the New York State Division of Homeland Security & Emergency Services;
  • Ready to use and print;
  • Easy to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of the form by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York State Division of Homeland Security & Emergency Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Language Access Complaint Form" - New York (Yiddish)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.8 / 5) 21 votes
New York State Division of Homeland Security and Emergency Services
Language Access Coordinator
1220 Washington Avenue, Building 7A, Albany, NY 12226
FAX (518)457-4923 * E-mail:
DHSESLAC@dhses.ny.gov
‫שפראך צוטריט קלאגע אנקעטע‬
‫ס שפראך צוטריט פאליסי פאדערט אז געװיסע אגענטורן װאס באהאנדלען דעם ציבור דירעקט זאלן אנבאטן דאלמעטשער‬
‫ניו יארק סטעיט‬
‫סערװיסעס אין סײ װעלכע שפראך און צו איבערזעצן װיכטיגע דאקומענטן אין כאטש צען מערסט פארשפרײטע נישט־ענגלישע שפראכן אין די‬
‫מיט אונזער אגענטור'ס שפראך צוטריט סערװיסעס, קענט איר אױספילן און ארײנגעבן די קלאגע‬
‫סטעיט. אױב איר האט געהאט שװעריגקײטן‬
‫אלע פערזענליכע אינפארמאציע װאס שטײט אין אײער קלאגע װעט‬
.‫אנקעטע און נוצן די קאנטאקט אינפארמאציע װאס איז צוגעשטעלט אױבן‬
.‫געהאלטן װערן אין געהײם‬
______
__
__ ‫________ זיפ קאוד׃‬
_____
_________
‫__ פאמיליע נאמען׃‬
_______
_____
________ ‫ערשטע נאמען׃‬
‫קלאגער׃‬
1 .
.‫איך װיל נישט געבן מײ נאמען‬
‫ביטע באמערקט אז אױב איר געבט נישט קײן קאנטאקט אינפארמאציע, װעלן מיר אײך נישט קענען לאזן װיסן װעלכע‬
__________________
_____________________
_________
‫שרפאך/ן װאס איר װילט נוצן׃‬
.‫שריט מיר װעלן נעמען בנוגע אײער קלאגע‬
____________________________
__
_____________
‫____________________________ אימעיל אדרעס׃‬
‫טעלעפאן נומער׃‬
‫אױב יא, געבט צו זײער קאנטאקט אינפארמאציע׃‬
‫יא‬
‫נײן‬
?‫צי העלפט אײך נאך עמיצער צו ערײנגעבן די קלאגע‬
______________________________
________________
___________
‫ערשטע נאמען׃ _______________ פאמיליע נאמען׃‬
___________________
_________
___________________________
_
__________
‫אימעיל אדרעס און/אדער טעלעפאן נומער׃‬
?‫אין װעלכע שפראך/ן האט איר געברױכט סערװיסעס‬
2 .
__________________________________________________________________
____________
________________
.‫באצײכנט אלע קעסטלעך װאס זענען שײך און ערקלערט אונטן‬
?‫װאס איז געװען די פראבלעם‬
3 .
‫מען האט מיר נישט אנגעבאטן קײן דאלמעטשער‬
‫איך האב געבעטן א דאלמעטשער און מען האט מיר אפנגעזאגט‬
)‫אונטן, אױב איר װײסט‬
5
‫דער דאלמעטשער איז נישט געװען גוט (שליסט אײן זײן/איר נאמען אין חלק‬
‫דער דאלמעטשער האט געזאגט נישט שײנע אדער נישט פאסיגע זאכן‬
‫איך האב צו לאנג געװארט אױף א דאלמעטשער‬
)‫אונטן‬
5
‫שפראך װאס איך קען פארשטײן (רעכענט אױס די דאקומענטן אין חלק‬
‫מען האט מיר נישט געגעבן קײן אנקעטעס אדער מעלדונגען אין א‬
___________
________________________________
______________________________ )‫עפעס אנדערש (ערקלערט‬
______________________________________________________________________________________________
.‫אױב עס האט פאסירט מער װי אײנמאל, געבט די דאטום פון די לעצטע פאסירונג‬
?‫װען האט דאס פאסירט‬
4 .
‫נאכמיטאג‬
‫אינדערפרי‬
____________ ‫צײט׃‬
‫דאטום(ײײ/טט/ממ‬
________________
:)
_________________
_____
_________
‫בײם פערזענליכע באגעגעניש‬
‫אױפ'ן טעלעפאן‬
?‫װאו האט דאס פאסירט‬
‫געבט אדרעס׃‬
.‫באשרײבט װאס האט פאסירט‬
5 .
‫האט פאסירט מער װי אײנמאל, שליסט אײן‬
‫זענט ספעציפיש און שטעלט צו אזױ פיל פרטים װי מעגליך. אױב עס‬
,‫מען‬
‫יעדע דאטום/צײט און באשרײבט יעדע פאסירונג. רעכענט אױס אלע סערװיסעס און דאקומענטן װאס איר האט פרובירט צו נאכקוקן. שליסט אײן נע‬
.‫און שרײבט אײער נאמען אױף יעדע בלאט‬
‫אדרעסן און טעלעפאן נומערן פון אלע פארמישטע מענטשן, אױב איר װײסט. ניצט נאך בלעטער אױב נױטיג‬
‫צי האט איר זיך געקלאגט צו אײנעם פון די דעפארטמענט/אגענטור? אױב יא, שרײבט מיט װעם איר האט גערעדט און װאס זײ‬
6 .
.‫ביטע זענט ספעציפיש‬
.‫האבן אײך געזאגט‬
‫דאטום‬
________
_________
________________
‫׃‬
‫דרוקט נאמען‬
________
______________
______
:)‫(ײײ/טט/ממ‬
)‫(מענטש װאס געבט ארײן די קלאגע‬
‫נישט שרײבן אין דעם קעסטל. נאר פאר אדמיניסטראטיװע באנוץ‬
.
Date:_______ Reviewer:__________________________
Resolution:_________________________________________
LACF 2021 YI
New York State Division of Homeland Security and Emergency Services
Language Access Coordinator
1220 Washington Avenue, Building 7A, Albany, NY 12226
FAX (518)457-4923 * E-mail:
DHSESLAC@dhses.ny.gov
‫שפראך צוטריט קלאגע אנקעטע‬
‫ס שפראך צוטריט פאליסי פאדערט אז געװיסע אגענטורן װאס באהאנדלען דעם ציבור דירעקט זאלן אנבאטן דאלמעטשער‬
‫ניו יארק סטעיט‬
‫סערװיסעס אין סײ װעלכע שפראך און צו איבערזעצן װיכטיגע דאקומענטן אין כאטש צען מערסט פארשפרײטע נישט־ענגלישע שפראכן אין די‬
‫מיט אונזער אגענטור'ס שפראך צוטריט סערװיסעס, קענט איר אױספילן און ארײנגעבן די קלאגע‬
‫סטעיט. אױב איר האט געהאט שװעריגקײטן‬
‫אלע פערזענליכע אינפארמאציע װאס שטײט אין אײער קלאגע װעט‬
.‫אנקעטע און נוצן די קאנטאקט אינפארמאציע װאס איז צוגעשטעלט אױבן‬
.‫געהאלטן װערן אין געהײם‬
______
__
__ ‫________ זיפ קאוד׃‬
_____
_________
‫__ פאמיליע נאמען׃‬
_______
_____
________ ‫ערשטע נאמען׃‬
‫קלאגער׃‬
1 .
.‫איך װיל נישט געבן מײ נאמען‬
‫ביטע באמערקט אז אױב איר געבט נישט קײן קאנטאקט אינפארמאציע, װעלן מיר אײך נישט קענען לאזן װיסן װעלכע‬
__________________
_____________________
_________
‫שרפאך/ן װאס איר װילט נוצן׃‬
.‫שריט מיר װעלן נעמען בנוגע אײער קלאגע‬
____________________________
__
_____________
‫____________________________ אימעיל אדרעס׃‬
‫טעלעפאן נומער׃‬
‫אױב יא, געבט צו זײער קאנטאקט אינפארמאציע׃‬
‫יא‬
‫נײן‬
?‫צי העלפט אײך נאך עמיצער צו ערײנגעבן די קלאגע‬
______________________________
________________
___________
‫ערשטע נאמען׃ _______________ פאמיליע נאמען׃‬
___________________
_________
___________________________
_
__________
‫אימעיל אדרעס און/אדער טעלעפאן נומער׃‬
?‫אין װעלכע שפראך/ן האט איר געברױכט סערװיסעס‬
2 .
__________________________________________________________________
____________
________________
.‫באצײכנט אלע קעסטלעך װאס זענען שײך און ערקלערט אונטן‬
?‫װאס איז געװען די פראבלעם‬
3 .
‫מען האט מיר נישט אנגעבאטן קײן דאלמעטשער‬
‫איך האב געבעטן א דאלמעטשער און מען האט מיר אפנגעזאגט‬
)‫אונטן, אױב איר װײסט‬
5
‫דער דאלמעטשער איז נישט געװען גוט (שליסט אײן זײן/איר נאמען אין חלק‬
‫דער דאלמעטשער האט געזאגט נישט שײנע אדער נישט פאסיגע זאכן‬
‫איך האב צו לאנג געװארט אױף א דאלמעטשער‬
)‫אונטן‬
5
‫שפראך װאס איך קען פארשטײן (רעכענט אױס די דאקומענטן אין חלק‬
‫מען האט מיר נישט געגעבן קײן אנקעטעס אדער מעלדונגען אין א‬
___________
________________________________
______________________________ )‫עפעס אנדערש (ערקלערט‬
______________________________________________________________________________________________
.‫אױב עס האט פאסירט מער װי אײנמאל, געבט די דאטום פון די לעצטע פאסירונג‬
?‫װען האט דאס פאסירט‬
4 .
‫נאכמיטאג‬
‫אינדערפרי‬
____________ ‫צײט׃‬
‫דאטום(ײײ/טט/ממ‬
________________
:)
_________________
_____
_________
‫בײם פערזענליכע באגעגעניש‬
‫אױפ'ן טעלעפאן‬
?‫װאו האט דאס פאסירט‬
‫געבט אדרעס׃‬
.‫באשרײבט װאס האט פאסירט‬
5 .
‫האט פאסירט מער װי אײנמאל, שליסט אײן‬
‫זענט ספעציפיש און שטעלט צו אזױ פיל פרטים װי מעגליך. אױב עס‬
,‫מען‬
‫יעדע דאטום/צײט און באשרײבט יעדע פאסירונג. רעכענט אױס אלע סערװיסעס און דאקומענטן װאס איר האט פרובירט צו נאכקוקן. שליסט אײן נע‬
.‫און שרײבט אײער נאמען אױף יעדע בלאט‬
‫אדרעסן און טעלעפאן נומערן פון אלע פארמישטע מענטשן, אױב איר װײסט. ניצט נאך בלעטער אױב נױטיג‬
‫צי האט איר זיך געקלאגט צו אײנעם פון די דעפארטמענט/אגענטור? אױב יא, שרײבט מיט װעם איר האט גערעדט און װאס זײ‬
6 .
.‫ביטע זענט ספעציפיש‬
.‫האבן אײך געזאגט‬
‫דאטום‬
________
_________
________________
‫׃‬
‫דרוקט נאמען‬
________
______________
______
:)‫(ײײ/טט/ממ‬
)‫(מענטש װאס געבט ארײן די קלאגע‬
‫נישט שרײבן אין דעם קעסטל. נאר פאר אדמיניסטראטיװע באנוץ‬
.
Date:_______ Reviewer:__________________________
Resolution:_________________________________________
LACF 2021 YI