Formulario H1700-3-S "Plan Individual De Servicios: Hoja De Firmas" - Texas (Spanish)

Qué es Formulario H1700-3-S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Texas Health and Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Texas. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de agosto de 2021;
  • La última versión proporcionada por el Texas Health and Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario H1700-3-S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Texas Health and Human Services.

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Formulario H1700-3-S
Agosto de 2021-E
Plan Individual de Servicios: Hoja de firmas
Fecha de inicio del Plan Individual de Servicios: Fecha de terminación del Plan Individual de Servicios:
Fecha de revisión:
Nombre del solicitante o beneficiario: Núm. de identificación de Medicaid o núm. de Seguro Social del solicitante o beneficiario:
Libertad de elección: Entiendo que el Programa de Servicios en el Hogar y en la Comunidad (HCBS) de STAR+PLUS es una
posible alternativa a los servicios de un centro de reposo. Me han informado sobre la naturaleza y las limitaciones del programa
y escojo libremente los servicios disponibles por medio del programa HCBS de STAR+PLUS.
Reconocimiento y aceptación del Plan Individual de Servicios: Yo, el solicitante, beneficiario o representante autorizado,
confirmo haber revisado los servicios opcionales identificados en el formulario H1700-1-S, Plan Individual de Servicios. También
confirmo haber revisado los servicios y artículos del programa identificados en el formulario H1700-2-S, Apéndice del Plan
Individual de Servicios, y estoy de acuerdo en que el plan es adecuado para satisfacer las necesidades médicas, funcionales y
cognitivas evaluadas. Entiendo que el estado de Texas no pagará los servicios del plan hasta que la Comisión de Salud y
Servicios Humanos de Texas haya tomado todas las decisiones relacionadas con el cumplimiento de los requisitos y haya
autorizado los servicios opcionales.
Solicitante, beneficiario o representante autorizado:
Nombre en letra de molde
Firma
Fecha
Testigo:
(si corresponde)
Nombre en letra de molde
Firma
Fecha
Confirmación del coordinador de servicios: Yo confirmo que el solicitante o beneficiario ha sido evaluado para establecer o
continuar su cumplimiento con los requisitos del programa HCBS de STAR+PLUS. La necesidad médica y justificación fueron
confirmadas en el formulario H1700-2-S, Apéndice al Plan Individual de Servicios, y los servicios opcionales identificados son
necesarios y adecuados para satisfacer las necesidades del solicitante o beneficiario en la comunidad.
Coordinador de servicios:
Nombre en letra de molde
Firma
Fecha
Formulario H1700-3-S
Agosto de 2021-E
Plan Individual de Servicios: Hoja de firmas
Fecha de inicio del Plan Individual de Servicios: Fecha de terminación del Plan Individual de Servicios:
Fecha de revisión:
Nombre del solicitante o beneficiario: Núm. de identificación de Medicaid o núm. de Seguro Social del solicitante o beneficiario:
Libertad de elección: Entiendo que el Programa de Servicios en el Hogar y en la Comunidad (HCBS) de STAR+PLUS es una
posible alternativa a los servicios de un centro de reposo. Me han informado sobre la naturaleza y las limitaciones del programa
y escojo libremente los servicios disponibles por medio del programa HCBS de STAR+PLUS.
Reconocimiento y aceptación del Plan Individual de Servicios: Yo, el solicitante, beneficiario o representante autorizado,
confirmo haber revisado los servicios opcionales identificados en el formulario H1700-1-S, Plan Individual de Servicios. También
confirmo haber revisado los servicios y artículos del programa identificados en el formulario H1700-2-S, Apéndice del Plan
Individual de Servicios, y estoy de acuerdo en que el plan es adecuado para satisfacer las necesidades médicas, funcionales y
cognitivas evaluadas. Entiendo que el estado de Texas no pagará los servicios del plan hasta que la Comisión de Salud y
Servicios Humanos de Texas haya tomado todas las decisiones relacionadas con el cumplimiento de los requisitos y haya
autorizado los servicios opcionales.
Solicitante, beneficiario o representante autorizado:
Nombre en letra de molde
Firma
Fecha
Testigo:
(si corresponde)
Nombre en letra de molde
Firma
Fecha
Confirmación del coordinador de servicios: Yo confirmo que el solicitante o beneficiario ha sido evaluado para establecer o
continuar su cumplimiento con los requisitos del programa HCBS de STAR+PLUS. La necesidad médica y justificación fueron
confirmadas en el formulario H1700-2-S, Apéndice al Plan Individual de Servicios, y los servicios opcionales identificados son
necesarios y adecuados para satisfacer las necesidades del solicitante o beneficiario en la comunidad.
Coordinador de servicios:
Nombre en letra de molde
Firma
Fecha