Formulario H1700-1-S "Plan Individual De Servicios (Isp)" - Texas (Spanish)

Qué es Formulario H1700-1-S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Texas Health and Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Texas. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de setiembre de 2017;
  • La última versión proporcionada por el Texas Health and Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario H1700-1-S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Texas Health and Human Services.

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Formulario H1700-1-S
Septiembre de 2017-E
Programa HCBS de STAR+PLUS
Plan Individual de Servicios (ISP)
1. Código de grupo
2. Núm. de Medicaid
3. Nombre del solicitante o beneficiario: apellido, nombre, segundo nombre
4. Código del plan
5. Fecha de vigencia
6. Fechas del ISP
7. Fecha de nacimiento
8. Núm. de Seguro Social
9. Condado
De:
Al:
10. Tipo de autorización
11. Lugar de inscripción
Cambio de ISP
Inicial (nueva)
Reevaluación
QIT
1. Hospital
2. Centro de reposo
3. Casa
13. RUG
12. Situación de vivienda después del ingreso al Programa HCBS de STAR+PLUS
1. Solo
2. Con otra persona, exención
3. AL
4. AFC
5. Con familia
14. CDS
15. Categoría de servicio
16. Núm. de ID del
17. Unidades de
18. Cuota por
19. Costo anual estimado
proveedor
servicio
unidad
anuales est.
Servicios de asistente personal (PAS)
Supervisión de protección
Servicios dentales
Terapia física
Terapia ocupacional
Terapia del habla
Servicios de enfermería RN
Servicios de enfermería LVN
Artículos médicos
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO
Dispositivos para la adaptación
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO
Cambios menores a la casa
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO
Servicios de respiro en casa
Servicios de respiro en el sistema de acogida
Servicios de respiro de vida asistida en
apartamento
Servicios de respiro AL, no en un apartamento
Servicios de respiro en un centro de reposo
Servicios de respuesta a emergencias
Instalación de ERS
Vida asistida en apartamento
Vida asistida no en un apartamento
Vida asistida de cuidados personales 3
Sistema de acogida para adultos nivel 1
Sistema de acogida para adultos nivel 2
Sistema de acogida para adultos nivel 3
Comidas
Servicios de ayuda con la transición
Servicios de administración financiera
Terapia de rehabilitación cognitiva
Ayuda para buscar empleo
Empleo asistido
Total de los costos estimados por servicios opcionales
Uso de respirador (de 6 a 23 horas)
Uso de respirador (24 horas)
Coordinador de servicios
Límite del costo anual
Nombre de la MCO
Formulario H1700-1-S
Septiembre de 2017-E
Programa HCBS de STAR+PLUS
Plan Individual de Servicios (ISP)
1. Código de grupo
2. Núm. de Medicaid
3. Nombre del solicitante o beneficiario: apellido, nombre, segundo nombre
4. Código del plan
5. Fecha de vigencia
6. Fechas del ISP
7. Fecha de nacimiento
8. Núm. de Seguro Social
9. Condado
De:
Al:
10. Tipo de autorización
11. Lugar de inscripción
Cambio de ISP
Inicial (nueva)
Reevaluación
QIT
1. Hospital
2. Centro de reposo
3. Casa
13. RUG
12. Situación de vivienda después del ingreso al Programa HCBS de STAR+PLUS
1. Solo
2. Con otra persona, exención
3. AL
4. AFC
5. Con familia
14. CDS
15. Categoría de servicio
16. Núm. de ID del
17. Unidades de
18. Cuota por
19. Costo anual estimado
proveedor
servicio
unidad
anuales est.
Servicios de asistente personal (PAS)
Supervisión de protección
Servicios dentales
Terapia física
Terapia ocupacional
Terapia del habla
Servicios de enfermería RN
Servicios de enfermería LVN
Artículos médicos
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO
Dispositivos para la adaptación
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO
Cambios menores a la casa
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO
Servicios de respiro en casa
Servicios de respiro en el sistema de acogida
Servicios de respiro de vida asistida en
apartamento
Servicios de respiro AL, no en un apartamento
Servicios de respiro en un centro de reposo
Servicios de respuesta a emergencias
Instalación de ERS
Vida asistida en apartamento
Vida asistida no en un apartamento
Vida asistida de cuidados personales 3
Sistema de acogida para adultos nivel 1
Sistema de acogida para adultos nivel 2
Sistema de acogida para adultos nivel 3
Comidas
Servicios de ayuda con la transición
Servicios de administración financiera
Terapia de rehabilitación cognitiva
Ayuda para buscar empleo
Empleo asistido
Total de los costos estimados por servicios opcionales
Uso de respirador (de 6 a 23 horas)
Uso de respirador (24 horas)
Coordinador de servicios
Límite del costo anual
Nombre de la MCO