Form 08AD092S (ADM-92-SV) "Solicitud De Informacion Y Contacto Cliente" - Oklahoma

What Is Form 08AD092S (ADM-92-SV)?

This is a legal form that was released by the Oklahoma Department of Human Services - a government authority operating within Oklahoma. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on November 5, 2021;
  • The latest edition provided by the Oklahoma Department of Human Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of Form 08AD092S (ADM-92-SV) by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Oklahoma Department of Human Services.

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Office name
Street address
City
State ZIP
Solicitud de Información y Contacto Cliente
Fecha
Nombre del caso
Recipient name
No. de caso
Street address
No. de condado
City
State
ZIP
No. de supervisor
No. de trabajador
Solicitud de Información y Contacto
Debe responder a los elementos marcados enseguida antes de que se tome una decisión
sobre su elegibilidad para recibir los beneficios. Para solicitudes iniciales de cuidado infantil, la
fecha más temprana de inicio de los beneficios de cuidado infantil es la fecha en que usted fue
entrevistado y proporcione todos los elementos de prueba marcados. Para todos los demás
programas, los beneficios pueden ser aprobados de nuevo a la fecha de su solicitud cuando cumpla
con ciertos requisitos de elegibilidad.
Antes de que el OKDHS determine si usted es elegible o sigue siendo elegible para
beneficios, usted debe ser entrevistado el
a las
en nuestra oficina
en su vivienda
por teléfono, al:
.
Si no puede asistir a esta cita o desea que su trabajador social lo llame a un número de teléfono
diferente, póngase en contacto con su trabajador.
Complete, firme y devuelva el formulario adjunto
Proporcione la PRUEBA del/de los artículo(s) marcados al dorso de este formulario.
Póngase en contacto con su trabajador en relación a
Póngase en contacto con su trabajador para establecer una buena causa para no participación
en las actividades de trabajo en Asistencia Temporal para Familias con Necesidades (TANF).
Debido a que usted fue elegible para recibir los beneficios de alimentos acelerados, el OKDHS
aplazó pedirle ciertas pruebas. Antes de recibir más beneficios de alimentos, ahora debe
proporcionar prueba de los elementos marcados al dorso de este formulario.
Debido a que usted fue elegible para recibir los beneficios de cuidado infantil acelerados, el
OKDHS aplazó pedirle ciertas pruebas. Antes de recibir más beneficios de cuidado infantil,
ahora debe proporcionar prueba de los elementos marcados al dorso de este formulario.
Si la(s) acción(es) marcada(s) anteriormente no se cumple(n) el o antes de
su(s)
será(n)
, a partir de
.
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Office name
Street address
City
State ZIP
Solicitud de Información y Contacto Cliente
Fecha
Nombre del caso
Recipient name
No. de caso
Street address
No. de condado
City
State
ZIP
No. de supervisor
No. de trabajador
Solicitud de Información y Contacto
Debe responder a los elementos marcados enseguida antes de que se tome una decisión
sobre su elegibilidad para recibir los beneficios. Para solicitudes iniciales de cuidado infantil, la
fecha más temprana de inicio de los beneficios de cuidado infantil es la fecha en que usted fue
entrevistado y proporcione todos los elementos de prueba marcados. Para todos los demás
programas, los beneficios pueden ser aprobados de nuevo a la fecha de su solicitud cuando cumpla
con ciertos requisitos de elegibilidad.
Antes de que el OKDHS determine si usted es elegible o sigue siendo elegible para
beneficios, usted debe ser entrevistado el
a las
en nuestra oficina
en su vivienda
por teléfono, al:
.
Si no puede asistir a esta cita o desea que su trabajador social lo llame a un número de teléfono
diferente, póngase en contacto con su trabajador.
Complete, firme y devuelva el formulario adjunto
Proporcione la PRUEBA del/de los artículo(s) marcados al dorso de este formulario.
Póngase en contacto con su trabajador en relación a
Póngase en contacto con su trabajador para establecer una buena causa para no participación
en las actividades de trabajo en Asistencia Temporal para Familias con Necesidades (TANF).
Debido a que usted fue elegible para recibir los beneficios de alimentos acelerados, el OKDHS
aplazó pedirle ciertas pruebas. Antes de recibir más beneficios de alimentos, ahora debe
proporcionar prueba de los elementos marcados al dorso de este formulario.
Debido a que usted fue elegible para recibir los beneficios de cuidado infantil acelerados, el
OKDHS aplazó pedirle ciertas pruebas. Antes de recibir más beneficios de cuidado infantil,
ahora debe proporcionar prueba de los elementos marcados al dorso de este formulario.
Si la(s) acción(es) marcada(s) anteriormente no se cumple(n) el o antes de
su(s)
será(n)
, a partir de
.
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08AD092S
Dirección de correo electrónico y/o nombre del trabajador social
Número de teléfono
Días en la oficina
Número de FAX
Elementos de Prueba Necesarios
Proporcione prueba de los elementos verificados cargándolos directamente en el registro de
su caso y seleccionando "Carga rápida de verificación de paso", iniciando sesión, eligiendo
la opción "Cargar verificación" y cargando un documento o página a la vez o enviándolos
por correo o trayendo prueba a la dirección que se muestra en la parte superior de la primera
página de este formulario. Los originales no se devuelven. Su trabajador social es
responsable de ayudarlo a obtener prueba de los artículos revisados. Utilice la información
de contacto del trabajador que se proporciona en este formulario si necesita ayuda.
Ingresos devengados. Proporcione los recibos de pago que incluyan la fecha, el nombre o
el número de Seguro Social y el ingreso total antes de las deducciones. Si los recibos de
pago no están disponibles, proporcione una declaración firmada de su empleador que
muestre las fechas y cantidades pagadas, la tarifa por hora y las horas trabajadas. La
declaración debe incluir propinas, bonificaciones, pagos de vacaciones o enfermedad y
subsidios uniformes. Debe tener la firma, la fecha e incluir la dirección y número de teléfono
de la empresa.
Empleo autónomo. Proporcione una copia de la declaración de impuestos del año pasado.
Cuando no esté disponible, proporcione libros de registro actuales de ganancias y gastos de
la empresa.
Ingresos no devengados. Proporcione prueba de ingresos para los meses de:
. Ejemplos de ingreso no devengado incluyen, pero no se
limitan a, Seguro Social, veteranos, beneficios de desempleo o jubilación, pensiones,
manutención infantil, compensación al trabajador y contribuciones. Proporcione la carta de
concesión o carta de la persona u organismo que proporciona los ingresos, una copia del
cheque u orden judicial.
Ciudadanía o estatus de extranjero. Si la persona es un ciudadano de Estados Unidos,
proporcione un certificado de nacimiento, un pasaporte de EE. UU., un certificado de
naturalización, una tarjeta de Medicare o una tarjeta de membresía tribal. Si la persona no es
ciudadana de EE. UU., proporcione una tarjeta de registro de extranjero u otro documento
que muestre su condición legal.
Identidad. Proporcione licencia de conducir, tarjeta de identificación de trabajo/escolar/
beneficios, certificado de nacimiento, tarjeta de registro de votante o recibo de pago que
muestre el nombre.
Carné de Seguro Social y/o de Medicare. Puede proporcionar el número de Seguro Social
en lugar del carné de Seguro Social.
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Recursos o bienes. Proporcione copias de los estados de cuenta bancarios, pólizas de
seguro de vida o de funeral, derechos de propiedad y/o minería, título de vehículo y monto
adeudado, acciones, bonos, certificados de depósito (DC), cuentas individuales de jubilación
(IRA), fondos fiduciarios u otros documentos. Si usted posee tierra o una vivienda en la que
no vive, proporcione prueba de la cantidad de capital que tiene en la propiedad.
Seguro de accidente o de salud. Proporcione una copia de la tarjeta o póliza de seguro
que incluya el nombre de la compañía, número de póliza y persona(s) que está(n)
asegurada(s).
Personas que viven en su vivienda. La prueba puede ser declaraciones de otras personas
o los nombres y números de teléfono de las personas que se pueden contactar.
Factura de servicios públicos para el Programa de Asistencia de Energía para Hogares
de Bajos Ingresos (LIHEAP). Proporcione una factura reciente que muestre el nombre en la
cuenta, el número de cuenta y el proveedor de servicios públicos.
Gastos médicos. Proporcione pruebas, como primas mensuales de seguro médico, costos
de medicamentos recetados, suministros médicos y pagos a proveedores médicos.
Necesidad de cuidado infantil. Proporcione el horario de trabajo, capacitación o escuela
que muestre los días de la semana y las horas del día en que usted trabaja o asiste. Si las
horas varían, usted puede proporcionar una declaración firmada y fechada con el número de
contacto del empleador o instructor, explicando su horario.
Otro.
A esta institución se le prohíbe discriminar por motivos de raza, color, origen nacional, discapacidad,
edad, sexo y, en algunos casos, religión o creencias políticas.
De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y las regulaciones y políticas de derechos civiles
del Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA), el USDA, sus agencias, oficinas y empleados,
y las instituciones que participan o administran programas del USDA tienen prohibido discriminar por
motivos de raza, color, origen nacional, sexo, credo religioso, discapacidad, edad, creencias
políticas o represalias o represalias por actividades anteriores de derechos civiles en cualquier
programa o actividad realizada o financiada por el USDA.
Personas con discapacidades que requieren medios alternativos de comunicación para información
del programa (Braille, letra grande, cinta de audio, lenguaje de señas estadounidense, etc.) deben
comunicarse con el organismo (estatal o local) donde solicitaron los beneficios. Las personas
sordas, con problemas de audición o con discapacidades del habla pueden comunicarse con USDA
a través del Servicio Federal de Retransmisión al (800) 877-8339. Por otro lado, la información del
programa puede estar disponible en otros idiomas, además de inglés.
Para presentar una queja de discriminación relacionada con el programa, complete el formulario de
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Queja de Discriminación del Programa de USDA (AD-3027) que se puede encontrar en línea en:
Cómo Presentar una Denuncia
y en cualquier oficina de USDA, escriba una carta dirigida a USDA y
proporcione en la carta toda la información solicitada en el formulario, o llame al (202) 720-5964 (voz
y TDD). Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992.
Envíe su formulario diligenciado o carta a USDA por:
1. Correo: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
2. Fax: (833) 256-1665 o (202) 690-7442; o
3. Correo electrónico: program.intake@usda.gov.
Para cualquier otra información relacionada con el Programa de Asistencia de Nutrición
Suplementaria (SNAP, por sus siglas en inglés), las personas deben ponerse en contacto con el
número de línea directa de SNAP de USDA al (800) 221-5689, que también está en español, o
llamar a los
Números de Información/Línea Directa
(haga clic en el enlace para un listado de los
números de línea directa por estado) que se encuentra en línea en
http://www.fns.usda.gov/snap/
contact_info/hotlines/htm.
Para presentar una queja de discriminación con respecto a un programa que recibe ayuda financiera
federal a través del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS),
escriba a: HHS Director, Office for Civil Rights, Room 515-F, 200 Independence Avenue, SW,
Washington, D.C., 20201, o llame al (202) 619-0403 (voz) o al (800) 537-7697 (TTY).
Esta institución es un proveedor de igualdad de oportunidades.
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