"Formulario De Consentimiento Para La Vacunacion Contra El Covid-19" - Vermont (Spanish)

Formulario De Consentimiento Para La Vacunacion Contra El Covid-19 es un formulario legal que fue publicado por el Vermont Department of Health, una autoridad gubernamental que opera dentro de Vermont.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 17 de noviembre de 2021;
  • La última versión proporcionada por el Vermont Department of Health;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Vermont Department of Health.

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Formulario de consentimiento para la vacunación
contra el COVID-19
SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE:
NOMBRE DEL PADRE/MADRE O TUTOR LEGAL (SI EL PACIENTE ES MENOR DE 18 AÑOS):
NÚMERO DE TELÉFONO DIURNO:
SECCIÓN 2: VACUNA CONTRA EL COVID-19
Seleccione el motivo por el que usted, o el paciente que lo acompaña, está recibiendo la vacuna contra el
COVID-19 hoy:
No he sido vacunado ni he completado una serie de vacunas contra el COVID-19.
Completé una serie de vacunas contra el COVID-19, pero tengo con una afección de salud de alto
riesgo u otra afección que me hace elegible para una dosis adicional.
• He estado recibiendo tratamiento activo contra el cáncer para tumores o cáncer de la sangre
• Recibí un trasplante de órgano y estoy tomando medicamentos para inhibir el sistema inmunológico
• Recibí un trasplante de células madre en los últimos 2 años o estoy tomando medicamentos para inhibir
el sistema inmunológico
• Inmunodeficiencia primaria moderada o grave (como síndrome de DiGeorge, síndrome de Wiskott-
Aldrich)
• Infección por VIH avanzada o no tratada
• Tratamiento activo con corticosteroides en dosis altas (≥20 mg de prednisona o equivalente por día) u
otros medicamentos que pueden inhibir la respuesta inmunológica
• Recibí una vacuna con licencia en otro país (como la vacuna AstraZeneca, la vacuna Sputnik V o la
Sinovac) como parte del trabajo y la vida en el extranjero.
• Recibí una vacuna contra el COVID-19 que aún no tiene licencia en los EE. UU. (como la vacuna
AstraZeneca) como voluntario en un ensayo clínico formal de eficacia de la vacuna.
Soy elegible para una dosis de refuerzo
• Soy mayor de 18 años y recibí
o la vacuna de Johnson & Johnson hace al menos dos meses o
o la segunda dosis de la vacuna de Pfizer o Moderna hace al menos seis meses
1
Última actualización 11/17/2021
Spanish US
Formulario de consentimiento para la vacunación
contra el COVID-19
SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE:
NOMBRE DEL PADRE/MADRE O TUTOR LEGAL (SI EL PACIENTE ES MENOR DE 18 AÑOS):
NÚMERO DE TELÉFONO DIURNO:
SECCIÓN 2: VACUNA CONTRA EL COVID-19
Seleccione el motivo por el que usted, o el paciente que lo acompaña, está recibiendo la vacuna contra el
COVID-19 hoy:
No he sido vacunado ni he completado una serie de vacunas contra el COVID-19.
Completé una serie de vacunas contra el COVID-19, pero tengo con una afección de salud de alto
riesgo u otra afección que me hace elegible para una dosis adicional.
• He estado recibiendo tratamiento activo contra el cáncer para tumores o cáncer de la sangre
• Recibí un trasplante de órgano y estoy tomando medicamentos para inhibir el sistema inmunológico
• Recibí un trasplante de células madre en los últimos 2 años o estoy tomando medicamentos para inhibir
el sistema inmunológico
• Inmunodeficiencia primaria moderada o grave (como síndrome de DiGeorge, síndrome de Wiskott-
Aldrich)
• Infección por VIH avanzada o no tratada
• Tratamiento activo con corticosteroides en dosis altas (≥20 mg de prednisona o equivalente por día) u
otros medicamentos que pueden inhibir la respuesta inmunológica
• Recibí una vacuna con licencia en otro país (como la vacuna AstraZeneca, la vacuna Sputnik V o la
Sinovac) como parte del trabajo y la vida en el extranjero.
• Recibí una vacuna contra el COVID-19 que aún no tiene licencia en los EE. UU. (como la vacuna
AstraZeneca) como voluntario en un ensayo clínico formal de eficacia de la vacuna.
Soy elegible para una dosis de refuerzo
• Soy mayor de 18 años y recibí
o la vacuna de Johnson & Johnson hace al menos dos meses o
o la segunda dosis de la vacuna de Pfizer o Moderna hace al menos seis meses
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Última actualización 11/17/2021
Spanish US
SECCIÓN 3: FIRMA
Al firmar a continuación, declaro que
• Soy el paciente y que tengo al menos 18 años de edad, o el padre/la madre o el tutor legal del paciente.
• Se me ha entregado una copia de la Autorización de Uso de Emergencia (EUA, por su sigla en inglés)
para receptores de vacunas o la Declaración de información sobre vacunas para la vacuna contra el
COVID-19 que recibiré el día de hoy.
• He leído y comprendo la información contenida en el Acuerdo de la UE para los receptores de vacunas o
en la Declaración de información sobre vacunas.
• Se me ha dado la oportunidad de formular preguntas sobre la vacuna contra el COVID 19.
• Entiendo los beneficios y los riesgos de la vacuna contra el COVID-19 y solicito que la vacuna se
administre a la persona nombrada anteriormente respecto a la cual tengo autorización para dar el
consentimiento.
FIRMA DEL PACIENTE:
FIRMA DEL PADRE/MADRE O TUTOR LEGAL (SI EL PACIENTE ES MENOR DE 18 AÑOS):
FECHA EN QUE SE FIRMÓ EL FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO:
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Última actualización 11/17/2021
Spanish US
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