"Student Medical Report Form"

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Student Medical Report Form"

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 34 votes
Student Medical Report 
Student’s Name _______________________________________________________________________ 
(Last) 
(First) 
(Middle) 
(Nickname) 
Birth date _____________ 
Sex (male or female) _________________________ 
Name of Parent(s)/Guardian(s) _______________________Phone (h) ____________ (w) ___________ 
________________________________________________Phone (h) ____________ (w) ___________ 
To be completed by the parent/guardian of a student participating in athletics ­ 
Please explain any 
“Yes” answers. 
1. Has your child had an illness or injury in the past year?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
2. Has your child been hospitalized or had surgery?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
3. Is your child currently taking any prescription or over the counter medications or using an inhaler?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
4. Does your child have allergies to food?  Y __  N __  Medicines?  Y __  N __  Stinging insects?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
5. a. Has your child ever passed out?  Y __  N __ 
b. Has your child ever been dizzy during or after exercise?  Y __  N __ 
c. Has your child ever had chest pain during or after exercise?  Y __  N __ 
d  Does your child tire more quickly than his/her friends during exercise?  Y __  N __ 
e. Has your child ever had a racing heart or felt his/her heart skip a beat?  Y __  N __ 
f.  Does your child have high blood pressure or cholesterol?  Y __  N __ 
g. Has your child ever been told he/she has a heart murmur?  Y __  N __ 
h. Has any family member died of heart problems or sudden death prior to age 50?  Y __  N __ 
i.  Has your child had a severe viral infection within the past month?  Y __  N __ 
j.  Has a physician ever denied or restricted his/her participation in sports for any heart problems?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
6. Does your child have any current skin problems?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
7. a. Has your child ever had a head injury or a concussion?  Y __  N __ 
b. Has your child ever been knocked out, become unconscious, or lost his/her memory?  Y __  N __ 
c. Has your child ever had a seizure?  Y __  N __ 
d. Does your child have frequent or severe headaches?  Y __  N __ 
e. Has your child ever had numbness, tingling in his/her arms, hands, legs or feet?  Y __  N __ 
f. Has your child ever had a stinger, burner or pinched nerve?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
8. Has your child ever become ill from exercising in the heat?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
9. Does your child have asthma or seasonal allergies that require medication or inhibit his/her ability to exercise? 
Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
10. Does your child use any protective equipment or braces not usually used in sports?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
11. Does your child have any vision problems?  Y __  N __  Does your child wear contacts or glasses?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
12. Has your child ever had a sprain, strain or swelling after injury?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________
­over­ 
Student Medical Report 
Student’s Name _______________________________________________________________________ 
(Last) 
(First) 
(Middle) 
(Nickname) 
Birth date _____________ 
Sex (male or female) _________________________ 
Name of Parent(s)/Guardian(s) _______________________Phone (h) ____________ (w) ___________ 
________________________________________________Phone (h) ____________ (w) ___________ 
To be completed by the parent/guardian of a student participating in athletics ­ 
Please explain any 
“Yes” answers. 
1. Has your child had an illness or injury in the past year?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
2. Has your child been hospitalized or had surgery?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
3. Is your child currently taking any prescription or over the counter medications or using an inhaler?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
4. Does your child have allergies to food?  Y __  N __  Medicines?  Y __  N __  Stinging insects?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
5. a. Has your child ever passed out?  Y __  N __ 
b. Has your child ever been dizzy during or after exercise?  Y __  N __ 
c. Has your child ever had chest pain during or after exercise?  Y __  N __ 
d  Does your child tire more quickly than his/her friends during exercise?  Y __  N __ 
e. Has your child ever had a racing heart or felt his/her heart skip a beat?  Y __  N __ 
f.  Does your child have high blood pressure or cholesterol?  Y __  N __ 
g. Has your child ever been told he/she has a heart murmur?  Y __  N __ 
h. Has any family member died of heart problems or sudden death prior to age 50?  Y __  N __ 
i.  Has your child had a severe viral infection within the past month?  Y __  N __ 
j.  Has a physician ever denied or restricted his/her participation in sports for any heart problems?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
6. Does your child have any current skin problems?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
7. a. Has your child ever had a head injury or a concussion?  Y __  N __ 
b. Has your child ever been knocked out, become unconscious, or lost his/her memory?  Y __  N __ 
c. Has your child ever had a seizure?  Y __  N __ 
d. Does your child have frequent or severe headaches?  Y __  N __ 
e. Has your child ever had numbness, tingling in his/her arms, hands, legs or feet?  Y __  N __ 
f. Has your child ever had a stinger, burner or pinched nerve?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
8. Has your child ever become ill from exercising in the heat?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
9. Does your child have asthma or seasonal allergies that require medication or inhibit his/her ability to exercise? 
Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
10. Does your child use any protective equipment or braces not usually used in sports?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
11. Does your child have any vision problems?  Y __  N __  Does your child wear contacts or glasses?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
12. Has your child ever had a sprain, strain or swelling after injury?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________
­over­ 
TO BE COMPLETED BY PHYSICIAN OR OTHER APPROPRIATE HEALTH CARE PERSON 
I have reviewed the history on the reverse side if applicable __________ 
Please check any of the following illness or behaviors the child has or has had: 
o
o
o
o
Asthma 
Cerebral Palsy 
Ear Infections 
Skin Conditions 
o
o
o
o
Bleeding Conditions 
Convulsions / Seizures 
Hearing Difficulties 
Speech Difficulties 
o
o
o
o
Bone/Muscle Conditions 
Cystic Fibrosis 
Heart Conditions
Stomach Aches 
o
Bowel Difficulties
o
Dental Conditions 
o
Meningitis
o
Cancer/Leukemia 
o
Diabetes 
o
Sickle Cell Anemia 
Allergies: (List) _________________________________________________________________________ 
Other: (List) ___________________________________________________________________________ 
Height: _____ ft.  _____ in. _____ percentile 
Weight: _____ lbs. _____ percentile 
Blood Pressure ___________ 
With corrective lenses  o Yes o No 
Normal  o 
Abnormal o
1.  Vision 
2. Hearing (Gross) 
Both 
Far 
20/ 
20/ 
20/ 
Near 
20/ 
20/ 
20/ 
Please check or note problems below: 
o
Abdomen 
o
Flexibility 
o
Knees 
o
Neurologic 
o
Back 
o
Genitalia 
o
Lungs 
o
Ears, Nose, Throat 
o
Head 
o
Lymphatic 
o
Extremities 
o
Heart 
o
Neck/Shoulder 
Positive Findings: 
Laboratory Results (if indicated):  Normal 
Abnormal 
o
Urine 
o
Hemocrit 
TB Tine 
o
If asthma was checked, is an inhaler used during/prior to athletic participation:   yes _____ no _____ 
Comments:  _______________________________________________________________________________ 
Protective equipment (beyond what is required by sport): _________________________________ 
Review by physician 
___________________________  Full, unlimited participation 
___________________________  Limited participation 
Limitations: ____________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
Immunizations (To be completed only by doctor or other appropriate health care personnel): 
Record of Immunization (enter date of EACH dose – Mo/Day/Year) 
Vaccine 
#1 
#2 
#3 
#4 
#5 
DTP 
DT 
OPV 
HIB 
HEP­B 
MMR 
VAR 
Other 
I CERTIFY THIS CHILD HAS RECEIVED THE IMMUNIZATIONS AS NOTED ABOVE. 
PHYSICIAN’S SIGNATURE ______________________________________ TITLE: ____________________  DATE: __________ 
Address:  ______________________________________________________  Phone: _________________ 
Exemptions from N.C. State law require that a statement must be on file at school in student’s permanent record.      Medical_____Religious____
­over­ 
Page of 2