"Tuberculosis Risk Assessment Form - Schiffert Health Center - Virginia Tech"

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Tuberculosis Risk Assessment Form - Schiffert Health Center - Virginia Tech"

169 times
Rate (4.4 / 5) 8 votes
SCHIFFERT HEALTH CENTER 
TUBERCULOSIS RISK ASSESSMENT FORM (REQUIRED) 
  
Date: _______________ ID#: ___________________Birth Date: _________________Email: ______________________________ 
Name (Last, First, Middle) ___________________________________________________________________________________  
Address____________________________________________________ City: _________________________State:____________ 
Zip Code: ______________ Country of Origin: ___________________________________________________________________    
 
History Risk:  
1.    Have you ever had a positive TB skin test? ____ No ____ Yes   Date of Positive PPD: ______________ mm Induration _______ 
2.    Have you had a QuantiFERON Tb Gold Test? ____ No ____ Yes   Date: ______________   Result: ____ Positive ____ Negative 
3.    Have you had a T‐SPOT Tb Test? ____ No ____ Yes   Date: ______________   Result: ____ Positive ____ Negative 
CHECK THE BOX IF ANY OF THE FOLLOWING APPLY:  A PPD or QFT‐G is required if any section is checked. 
 
Current Symptoms:   
 
Do you currently have any of the following symptoms? ___ NO     If YES, check all that apply.
Persistent cough for more 
 
Persistent night sweats 
 
Loss of appetite 
 
than 3 weeks 
    ___ Yes 
   ___ Yes 
   ___ Yes 
Fever or chills 
 
Unexplained weight loss 
 
Productive cough with 
 
    ___ Yes 
   ___ Yes 
bloody sputum 
   ___ Yes 
 
Exposure Risks:   
If yes to any question, a TB skin test and completed Tuberculosis Skin Testing Form is required. 
1.    Have you within the last 2 years, worked or volunteered (>8 hr/week) in the following types of facilities? ____ No   ____ Yes 
 
 
 
 
 
Homeless Shelter 
Residential Facilities for patients 
Prisons 
Hospitals, Nursing 
Long‐term Care 
Rehab Facility 
 
with AIDS
Homes 
 
 
2.     Have you recently come into contact with a person who has Tuberculosis?      ____ No   ____ Yes 
3.     Have you ever used any illegal injected drugs?   
 
      
    ____ No   ____ Yes 
Health Risks:   
 
Do you currently have any of the following conditions? ___ NO    If YES, check all that apply.
Leukemia, lymphoma; 
 
Gastrectomy, jejunoileal 
 
Solid organ transplant 
 
Cancers of head or neck; 
bypass, chronic 
(kidney, heart); On dialysis 
     ___ Yes 
     ___ Yes 
     ___ Yes 
Underweight or 
malabsorptive conditions 
or chronic renal failure 
malnourished 
Silicosis, Diabetes, HIV 
 
Prolonged corticosteroid 
 
On any TNF antagonist 
 
Infection 
therapy or other  
medication (Humira, Embrel 
     ___ Yes 
     ___ Yes 
     ___ Yes 
Chemotherapy 
immunosuppressive 
or Remicade for RA or 
disorders 
Crohn’s Disease 
 
Travel Risks:  
 Have you lived or traveled to any country in the following areas of the world for a duration of three (3) months or 
 
 
more
within the past five (5) years?  ___  YES (Check all that apply)  ___  NO
___  India and other 
___  Central America, 
___  South Pacific (except 
___  Middle East (except Egypt, 
___  Cuba, Haiti, 
Indian Subcontinent 
including Mexico 
Australia, New Zealand) 
Saudi Arabia, Jordan ,Lebanon, 
Dominican Republic 
nations 
UAE) 
___  Asia 
___  Africa 
___  Eastern Europe 
___  South America 
___  Portugal 
 
                                       SUBMIT THIS FORM WITH THE IMMUNIZATION HISTORY FORM.   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                                       
 
TB Risk Form 6/13
SCHIFFERT HEALTH CENTER 
TUBERCULOSIS RISK ASSESSMENT FORM (REQUIRED) 
  
Date: _______________ ID#: ___________________Birth Date: _________________Email: ______________________________ 
Name (Last, First, Middle) ___________________________________________________________________________________  
Address____________________________________________________ City: _________________________State:____________ 
Zip Code: ______________ Country of Origin: ___________________________________________________________________    
 
History Risk:  
1.    Have you ever had a positive TB skin test? ____ No ____ Yes   Date of Positive PPD: ______________ mm Induration _______ 
2.    Have you had a QuantiFERON Tb Gold Test? ____ No ____ Yes   Date: ______________   Result: ____ Positive ____ Negative 
3.    Have you had a T‐SPOT Tb Test? ____ No ____ Yes   Date: ______________   Result: ____ Positive ____ Negative 
CHECK THE BOX IF ANY OF THE FOLLOWING APPLY:  A PPD or QFT‐G is required if any section is checked. 
 
Current Symptoms:   
 
Do you currently have any of the following symptoms? ___ NO     If YES, check all that apply.
Persistent cough for more 
 
Persistent night sweats 
 
Loss of appetite 
 
than 3 weeks 
    ___ Yes 
   ___ Yes 
   ___ Yes 
Fever or chills 
 
Unexplained weight loss 
 
Productive cough with 
 
    ___ Yes 
   ___ Yes 
bloody sputum 
   ___ Yes 
 
Exposure Risks:   
If yes to any question, a TB skin test and completed Tuberculosis Skin Testing Form is required. 
1.    Have you within the last 2 years, worked or volunteered (>8 hr/week) in the following types of facilities? ____ No   ____ Yes 
 
 
 
 
 
Homeless Shelter 
Residential Facilities for patients 
Prisons 
Hospitals, Nursing 
Long‐term Care 
Rehab Facility 
 
with AIDS
Homes 
 
 
2.     Have you recently come into contact with a person who has Tuberculosis?      ____ No   ____ Yes 
3.     Have you ever used any illegal injected drugs?   
 
      
    ____ No   ____ Yes 
Health Risks:   
 
Do you currently have any of the following conditions? ___ NO    If YES, check all that apply.
Leukemia, lymphoma; 
 
Gastrectomy, jejunoileal 
 
Solid organ transplant 
 
Cancers of head or neck; 
bypass, chronic 
(kidney, heart); On dialysis 
     ___ Yes 
     ___ Yes 
     ___ Yes 
Underweight or 
malabsorptive conditions 
or chronic renal failure 
malnourished 
Silicosis, Diabetes, HIV 
 
Prolonged corticosteroid 
 
On any TNF antagonist 
 
Infection 
therapy or other  
medication (Humira, Embrel 
     ___ Yes 
     ___ Yes 
     ___ Yes 
Chemotherapy 
immunosuppressive 
or Remicade for RA or 
disorders 
Crohn’s Disease 
 
Travel Risks:  
 Have you lived or traveled to any country in the following areas of the world for a duration of three (3) months or 
 
 
more
within the past five (5) years?  ___  YES (Check all that apply)  ___  NO
___  India and other 
___  Central America, 
___  South Pacific (except 
___  Middle East (except Egypt, 
___  Cuba, Haiti, 
Indian Subcontinent 
including Mexico 
Australia, New Zealand) 
Saudi Arabia, Jordan ,Lebanon, 
Dominican Republic 
nations 
UAE) 
___  Asia 
___  Africa 
___  Eastern Europe 
___  South America 
___  Portugal 
 
                                       SUBMIT THIS FORM WITH THE IMMUNIZATION HISTORY FORM.   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                                       
 
TB Risk Form 6/13