"Student Medical Report Form"

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Student Medical Report Form"

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.5 / 5) 17 votes
Student Medical Report 
To Be Completed by Physician or Other Appropriate Health Care Person 
Child’s Name __________________________________________________________________________ 
(Last) 
(First) 
(Middle) 
(Nickname) 
Birth date _____________ 
Sex (male or female) _________________________ 
Name of Parent(s)/Guardian(s) _______________________  Phone (h) ____________ (w) ___________ 
________________________________________________  Phone (h) ____________ (w) ___________ 
Height: _____ ft.  _____ in. _____ percentile 
Weight: _____ lbs. _____ percentile 
Blood Pressure _____ 
2. Hearing (Gross)  Normal  o 
Abnormal o
1.  Vision 
Both 
Far 
20/ 
20/ 
20/ 
Near 
20/ 
20/ 
20/ 
With glasses 
Yes 
No 
Please check any of the following illness or behaviors the child has or has had: 
___  Asthma 
___  Cystic Fibrosis 
___  Hearing Difficulties 
___  Bleeding Conditions 
___  Cerebral Palsy 
___  Meningitis 
___  Bone/Muscle Conditions 
___  Dental Conditions 
___  Sickle Cell Anemia 
___  Bowel Difficulties 
___  Diabetes 
___  Skin Conditions 
___  Cancer/Leukemia 
___  Ear Infections 
___  Speech Difficulties 
___  Convulsions/Seizures 
___  Heart Conditions 
___  Stomach Aches 
Allergies: (List) _________________________________________________________________________ 
Other: (List) ___________________________________________________________________________ 
Physical Exam: To Be Completed by Physician 
___  Head 
___  Genitalia 
___  Nose 
___  Lungs 
___  Eyes 
___  Heart 
___  Extremities 
___  Throat 
Positive Findings: 
Laboratory Results (if indicated):  Normal  Abnormal 
Urine 
o
Hemocrit 
o
TB Tine 
o
Any previous hospitalizations or operations? No ___  Yes ___ If yes, when and for what reason?  ________ 
______________________________________________________________________________________ 
Should activities be restricted? _____________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
Immunizations (To be completed only by doctor or other appropriate health care personnel): 
Record of Immunization (enter date of EACH dose – Mo/Day/Year) 
Vaccine 
#1 
#2 
#3 
#4 
#5 
DTP 
DT 
OPV 
HIB 
HEP­B 
MMR 
VAR 
Other 
I CERTIFY THIS CHILD HAS RECEIVED THE IMMUNIZATIONS AS NOTED ABOVE. 
PHYSICIAN’S SIGNATURE ______________________________________ TITLE: ____________________  DATE: __________ 
Exemptions from N.C. State law require that a statement must be on file at school in student’s permanent record. 
Medical_______Religious___________
Student Medical Report 
To Be Completed by Physician or Other Appropriate Health Care Person 
Child’s Name __________________________________________________________________________ 
(Last) 
(First) 
(Middle) 
(Nickname) 
Birth date _____________ 
Sex (male or female) _________________________ 
Name of Parent(s)/Guardian(s) _______________________  Phone (h) ____________ (w) ___________ 
________________________________________________  Phone (h) ____________ (w) ___________ 
Height: _____ ft.  _____ in. _____ percentile 
Weight: _____ lbs. _____ percentile 
Blood Pressure _____ 
2. Hearing (Gross)  Normal  o 
Abnormal o
1.  Vision 
Both 
Far 
20/ 
20/ 
20/ 
Near 
20/ 
20/ 
20/ 
With glasses 
Yes 
No 
Please check any of the following illness or behaviors the child has or has had: 
___  Asthma 
___  Cystic Fibrosis 
___  Hearing Difficulties 
___  Bleeding Conditions 
___  Cerebral Palsy 
___  Meningitis 
___  Bone/Muscle Conditions 
___  Dental Conditions 
___  Sickle Cell Anemia 
___  Bowel Difficulties 
___  Diabetes 
___  Skin Conditions 
___  Cancer/Leukemia 
___  Ear Infections 
___  Speech Difficulties 
___  Convulsions/Seizures 
___  Heart Conditions 
___  Stomach Aches 
Allergies: (List) _________________________________________________________________________ 
Other: (List) ___________________________________________________________________________ 
Physical Exam: To Be Completed by Physician 
___  Head 
___  Genitalia 
___  Nose 
___  Lungs 
___  Eyes 
___  Heart 
___  Extremities 
___  Throat 
Positive Findings: 
Laboratory Results (if indicated):  Normal  Abnormal 
Urine 
o
Hemocrit 
o
TB Tine 
o
Any previous hospitalizations or operations? No ___  Yes ___ If yes, when and for what reason?  ________ 
______________________________________________________________________________________ 
Should activities be restricted? _____________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
Immunizations (To be completed only by doctor or other appropriate health care personnel): 
Record of Immunization (enter date of EACH dose – Mo/Day/Year) 
Vaccine 
#1 
#2 
#3 
#4 
#5 
DTP 
DT 
OPV 
HIB 
HEP­B 
MMR 
VAR 
Other 
I CERTIFY THIS CHILD HAS RECEIVED THE IMMUNIZATIONS AS NOTED ABOVE. 
PHYSICIAN’S SIGNATURE ______________________________________ TITLE: ____________________  DATE: __________ 
Exemptions from N.C. State law require that a statement must be on file at school in student’s permanent record. 
Medical_______Religious___________