"Employee Payroll Change Form - Hvrg"

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Employee Payroll Change Form 
Company Name: _____________________________________________  Page ____ of ______                                   
 
Employee Name: ____________________________________________  Employee ID ______ 
 
 
Please submit this change list to our office with all pertinent fields filled in and legible. 
Send copy of court order for all garnishment and child support deductions. 
 
Address Change to:  _________________________________________ 
 
 
 
_________________________________________ 
Wage Change Information: 
Position(s): _____________________________     Department /Location (if applicable) __________________ 
AND/OR    
Hourly rate _______    
Salary (specify both):  per pay _________ & Annual amount __________  
Other pay (specify): _________________________  amount: _____________ 
Tips:     Credit Card  ___       Cash  ___    Both  ____ 
 
Withholding Changes:
      W‐4 ~ IRS Withholding Certificate 
______  (attach new form) 
                                   
 
IT‐ 2104 ~ NYS Withholding Certificate   ______
(attach new form) 
 
Direct Deposit Change:   _____   (attach new form)    
       
 
Deduction Changes:
 (
 
All deductions will be made per pay period unless otherwise indicated)
                                      
 
Per Pay    Pretax   Effective                            
 
 
      Per Pay
Health Insurance      Amt ______   Y / N     _______ 
Cafeteria Flex _____ 
 Amount _________ 
Dental Insurance      Amt ______   Y / N     _______ 
Cafeteria Flex (Annual Max)  _____________                        
Life Insurance          Amt ______   Y / N     _______ 
Garnishment   ____      Amount _________ 
HSA     
        Amt ______   Y / N     _______ 
Child Support   ____     Amount__________      
Savings   
        Amt ______   Y / N     _______ 
Loan                    ____      Amount__________                                          
 
 
 
 
 
 
 
Union Dues 
____ 
Amount__________ 
Other___ Specify deduction type ____________________________________     Amount __________ 
Pension Type (i.e. 401k):     __________ __________  
Amount _______ or ____%     
Retirement Code: 
______________________ (Municipals Only)                           
NOTES: ______________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
Benefits (Employer Provided): 
 
Pension Type (i.e. 401k):     _____________   Amount per pay _______ or ____%     Start Date   ___/___/___                      
HSA       ____        Amount $_______  Annual Limit $ ________________ 
HVRG Fax # 518‐828‐8934  
 
 
 
Jan/12 
                                                                            
Employee Payroll Change Form 
Company Name: _____________________________________________  Page ____ of ______                                   
 
Employee Name: ____________________________________________  Employee ID ______ 
 
 
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Address Change to:  _________________________________________ 
 
 
 
_________________________________________ 
Wage Change Information: 
Position(s): _____________________________     Department /Location (if applicable) __________________ 
AND/OR    
Hourly rate _______    
Salary (specify both):  per pay _________ & Annual amount __________  
Other pay (specify): _________________________  amount: _____________ 
Tips:     Credit Card  ___       Cash  ___    Both  ____ 
 
Withholding Changes:
      W‐4 ~ IRS Withholding Certificate 
______  (attach new form) 
                                   
 
IT‐ 2104 ~ NYS Withholding Certificate   ______
(attach new form) 
 
Direct Deposit Change:   _____   (attach new form)    
       
 
Deduction Changes:
 (
 
All deductions will be made per pay period unless otherwise indicated)
                                      
 
Per Pay    Pretax   Effective                            
 
 
      Per Pay
Health Insurance      Amt ______   Y / N     _______ 
Cafeteria Flex _____ 
 Amount _________ 
Dental Insurance      Amt ______   Y / N     _______ 
Cafeteria Flex (Annual Max)  _____________                        
Life Insurance          Amt ______   Y / N     _______ 
Garnishment   ____      Amount _________ 
HSA     
        Amt ______   Y / N     _______ 
Child Support   ____     Amount__________      
Savings   
        Amt ______   Y / N     _______ 
Loan                    ____      Amount__________                                          
 
 
 
 
 
 
 
Union Dues 
____ 
Amount__________ 
Other___ Specify deduction type ____________________________________     Amount __________ 
Pension Type (i.e. 401k):     __________ __________  
Amount _______ or ____%     
Retirement Code: 
______________________ (Municipals Only)                           
NOTES: ______________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
Benefits (Employer Provided): 
 
Pension Type (i.e. 401k):     _____________   Amount per pay _______ or ____%     Start Date   ___/___/___                      
HSA       ____        Amount $_______  Annual Limit $ ________________ 
HVRG Fax # 518‐828‐8934  
 
 
 
Jan/12