"Patient Agreement Form"

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Patient Agreement Form"

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.5 / 5) 35 votes
Patient Agreement Form 
 
 
We know that as a patient, you have a large array of choices when it comes to picking the right dental 
practice for you. We appreciate you choosing us as your dental care provider. As a patient, you should 
expect nothing but the best from your dental office in terms of dental care, a welcoming and friendly 
atmosphere, and a respectful dental team. We strive to create your ideal office and hope to foster a 
relationship of mutual respect between patient and provider. 
 
 
As a patient in our office, we will provide you with: 
 
A patient comfort menu 
A soothing atmosphere 
Billing insurance for you 
Financial arrangements 
Highest level in patient care 
State of the art technology 
Digital X‐rays (less radiation) 
A gentle and caring team 
Comfortable care for high fear patients 
General, cosmetic, preventative, implant, and Invisalign Dentistry 
Advanced laser treatment for gum and bone loss 
Teeth whitening procedures 
 
As a patient of our office we would appreciate the following: 
 
Prompt payment for your treatment at time of service 
At least 48 business hour notification of appointment cancellation 
On time arrival for your appointments 
Informing us of changes to health, address, insurance, etc. 
Respect and courtesy to our staff and Doctor 
 
 
 
Patient Name:__________________________________________ 
 
Patient Signature:_______________________________________ 
 
Date:__________________________________________________
Patient Agreement Form 
 
 
We know that as a patient, you have a large array of choices when it comes to picking the right dental 
practice for you. We appreciate you choosing us as your dental care provider. As a patient, you should 
expect nothing but the best from your dental office in terms of dental care, a welcoming and friendly 
atmosphere, and a respectful dental team. We strive to create your ideal office and hope to foster a 
relationship of mutual respect between patient and provider. 
 
 
As a patient in our office, we will provide you with: 
 
A patient comfort menu 
A soothing atmosphere 
Billing insurance for you 
Financial arrangements 
Highest level in patient care 
State of the art technology 
Digital X‐rays (less radiation) 
A gentle and caring team 
Comfortable care for high fear patients 
General, cosmetic, preventative, implant, and Invisalign Dentistry 
Advanced laser treatment for gum and bone loss 
Teeth whitening procedures 
 
As a patient of our office we would appreciate the following: 
 
Prompt payment for your treatment at time of service 
At least 48 business hour notification of appointment cancellation 
On time arrival for your appointments 
Informing us of changes to health, address, insurance, etc. 
Respect and courtesy to our staff and Doctor 
 
 
 
Patient Name:__________________________________________ 
 
Patient Signature:_______________________________________ 
 
Date:__________________________________________________