"Medical Exemption Certification Statement Form - Immunizations" - Connecticut (Polish)

This "Medical Exemption Certification Statement Form - Immunizations" is a document issued by the Connecticut State Department of Public Health specifically for Connecticut residents with its latest version released on April 1, 2011.

Download the up-to-date fillable PDF by clicking the link below or find it on the forms website of the Connecticut State Department of Public Health.

Download "Medical Exemption Certification Statement Form - Immunizations" - Connecticut (Polish)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.7 / 5) 35 votes

Show Pagination

Wydział Zdrowia Stanu Connecticut

Zaświadczenie o zwolnieniu z przyczyn medycznych

Według przepisów stanowych (Kodeks Ogólny stanu Connecticut, dział 19a-7f i 10-204a), żadne dziecko

nie może być przyjęte do licencjonowanego programu opieki nad dziećmi ani do szkoły bez dowodu

szczepień lub zwolnienia od obowiązku szczepień. Rodzice lub opiekunowie zgłaszający zwolnienie

lekarskie na podstawie przeciwwskazań medycznych wobec danej szczepionki powinni wypełnić poniższe

oświadczenie i dołączyć list od lekarza z ważnym prawem wykonywania zawodu stwierdzający, że

zdaniem lekarza istnieje przeciwwskazanie medyczne wobec takiego szczepienia i zwrócić je do szkoły

lub placówki opieki nad dzieckiem. Taki list musi zawierać imię i nazwisko dziecka, datę urodzenia,

szczepionkę, której dotyczy takie zwolnienie i schorzenie stanowiące przeciwwskazanie wobec

szczepionki, jak również podpis i informacje kontaktowe lekarza.

Do osób zainteresowanych:

Jako rodzic(e)/opiekun(owie) __________________________________,

(Imię i nazwisko ucznia)

Składamy załączoną dokumentację od lekarza stwierdzająca istnienie przeciwwskazań medycznych dla

szczepień tego dziecka. Tym samym dziecko to jest zwolnione od przyjęcia wymaganej szczepionki

zgodnie z zaświadczeniem lekarza i będzie mieć prawo brać udział w licencjonowanym programie opieki

nad dziećmi lub uczęszczać do szkoły, z wyjątkiem pojawienia się przypadków choroby, którym można

było zapobiec tą szczepionka.

________________________________/__________

Podpis rodzica(ów)/opiekuna(ów)

Data

________________________________/__________

Podpis rodzica(ów)/opiekuna(ów)

Data

___________________________________________

Adres

___________________________________________

Telefon

Dzieci ze zwolnieniami lekarskimi będą mieć prawo brać udział w licencjonowanym programie opieki nad

dziećmi lub uczęszczać do szkoły, z wyjątkiem pojawienia się przypadków choroby, którym można było

zapobiec tą szczepionką. W przypadku pojawienia się przypadków choroby, której można zapobiec daną

szczepionką, wszystkie podatne dzieci zostaną wykluczone z placówek opieki nad dziećmi i szkół według

ustaleń przedstawicieli władz medycznych, że dana placówka opieki lub szkoła są istotnymi miejscami

kontaktu, zakażania chorobą i jej rozpowszechniania wśród społeczności. Dzieci bez dowodu odporności,

w tym dzieci zwolnione z powodów religijnych i medycznych, będą wykluczone z takich placówek z tego

właśnie powodu i nie będą mogły powrócić do nich do czasu, aż (1) niebezpieczeństwo rozprzestrzeniania

się choroby minie, zgodnie z ustaleniem przedstawicieli władz medycznych, (2) dziecko zachoruje na tę

chorobę, a następnie całkowicie wyzdrowieje lub (3) dziecko zostanie zaszczepione.

Med/exempt/cert/form/ rev April 2011

Medical Exemption Certification Statement – Immunizations (Polish)