"Medical Exemption Certification Statement Form - Immunizations" - Connecticut (Polish)

This "Medical Exemption Certification Statement Form - Immunizations" is a document issued by the Connecticut State Department of Public Health specifically for Connecticut residents with its latest version released on April 1, 2011.

Download the up-to-date fillable PDF by clicking the link below or find it on the forms website of the Connecticut State Department of Public Health.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Medical Exemption Certification Statement Form - Immunizations" - Connecticut (Polish)

589 times
Rate (4.7 / 5) 35 votes
Wydział Zdrowia Stanu Connecticut
Zaświadczenie o zwolnieniu z przyczyn medycznych
Według przepisów stanowych (Kodeks Ogólny stanu Connecticut, dział 19a-7f i 10-204a), żadne dziecko
nie może być przyjęte do licencjonowanego programu opieki nad dziećmi ani do szkoły bez dowodu
szczepień lub zwolnienia od obowiązku szczepień. Rodzice lub opiekunowie zgłaszający zwolnienie
lekarskie na podstawie przeciwwskazań medycznych wobec danej szczepionki powinni wypełnić poniższe
oświadczenie i dołączyć list od lekarza z ważnym prawem wykonywania zawodu stwierdzający, że
zdaniem lekarza istnieje przeciwwskazanie medyczne wobec takiego szczepienia i zwrócić je do szkoły
lub placówki opieki nad dzieckiem. Taki list musi zawierać imię i nazwisko dziecka, datę urodzenia,
szczepionkę, której dotyczy takie zwolnienie i schorzenie stanowiące przeciwwskazanie wobec
szczepionki, jak również podpis i informacje kontaktowe lekarza.
Do osób zainteresowanych:
Jako rodzic(e)/opiekun(owie) __________________________________,
(Imię i nazwisko ucznia)
Składamy załączoną dokumentację od lekarza stwierdzająca istnienie przeciwwskazań medycznych dla
szczepień tego dziecka. Tym samym dziecko to jest zwolnione od przyjęcia wymaganej szczepionki
zgodnie z zaświadczeniem lekarza i będzie mieć prawo brać udział w licencjonowanym programie opieki
nad dziećmi lub uczęszczać do szkoły, z wyjątkiem pojawienia się przypadków choroby, którym można
było zapobiec tą szczepionka.
________________________________/__________
Podpis rodzica(ów)/opiekuna(ów)
Data
________________________________/__________
Podpis rodzica(ów)/opiekuna(ów)
Data
___________________________________________
Adres
___________________________________________
Telefon
Dzieci ze zwolnieniami lekarskimi będą mieć prawo brać udział w licencjonowanym programie opieki nad
dziećmi lub uczęszczać do szkoły, z wyjątkiem pojawienia się przypadków choroby, którym można było
zapobiec tą szczepionką. W przypadku pojawienia się przypadków choroby, której można zapobiec daną
szczepionką, wszystkie podatne dzieci zostaną wykluczone z placówek opieki nad dziećmi i szkół według
ustaleń przedstawicieli władz medycznych, że dana placówka opieki lub szkoła są istotnymi miejscami
kontaktu, zakażania chorobą i jej rozpowszechniania wśród społeczności. Dzieci bez dowodu odporności,
w tym dzieci zwolnione z powodów religijnych i medycznych, będą wykluczone z takich placówek z tego
właśnie powodu i nie będą mogły powrócić do nich do czasu, aż (1) niebezpieczeństwo rozprzestrzeniania
się choroby minie, zgodnie z ustaleniem przedstawicieli władz medycznych, (2) dziecko zachoruje na tę
chorobę, a następnie całkowicie wyzdrowieje lub (3) dziecko zostanie zaszczepione.
Med/exempt/cert/form/ rev April 2011
Medical Exemption Certification Statement – Immunizations (Polish)
Wydział Zdrowia Stanu Connecticut
Zaświadczenie o zwolnieniu z przyczyn medycznych
Według przepisów stanowych (Kodeks Ogólny stanu Connecticut, dział 19a-7f i 10-204a), żadne dziecko
nie może być przyjęte do licencjonowanego programu opieki nad dziećmi ani do szkoły bez dowodu
szczepień lub zwolnienia od obowiązku szczepień. Rodzice lub opiekunowie zgłaszający zwolnienie
lekarskie na podstawie przeciwwskazań medycznych wobec danej szczepionki powinni wypełnić poniższe
oświadczenie i dołączyć list od lekarza z ważnym prawem wykonywania zawodu stwierdzający, że
zdaniem lekarza istnieje przeciwwskazanie medyczne wobec takiego szczepienia i zwrócić je do szkoły
lub placówki opieki nad dzieckiem. Taki list musi zawierać imię i nazwisko dziecka, datę urodzenia,
szczepionkę, której dotyczy takie zwolnienie i schorzenie stanowiące przeciwwskazanie wobec
szczepionki, jak również podpis i informacje kontaktowe lekarza.
Do osób zainteresowanych:
Jako rodzic(e)/opiekun(owie) __________________________________,
(Imię i nazwisko ucznia)
Składamy załączoną dokumentację od lekarza stwierdzająca istnienie przeciwwskazań medycznych dla
szczepień tego dziecka. Tym samym dziecko to jest zwolnione od przyjęcia wymaganej szczepionki
zgodnie z zaświadczeniem lekarza i będzie mieć prawo brać udział w licencjonowanym programie opieki
nad dziećmi lub uczęszczać do szkoły, z wyjątkiem pojawienia się przypadków choroby, którym można
było zapobiec tą szczepionka.
________________________________/__________
Podpis rodzica(ów)/opiekuna(ów)
Data
________________________________/__________
Podpis rodzica(ów)/opiekuna(ów)
Data
___________________________________________
Adres
___________________________________________
Telefon
Dzieci ze zwolnieniami lekarskimi będą mieć prawo brać udział w licencjonowanym programie opieki nad
dziećmi lub uczęszczać do szkoły, z wyjątkiem pojawienia się przypadków choroby, którym można było
zapobiec tą szczepionką. W przypadku pojawienia się przypadków choroby, której można zapobiec daną
szczepionką, wszystkie podatne dzieci zostaną wykluczone z placówek opieki nad dziećmi i szkół według
ustaleń przedstawicieli władz medycznych, że dana placówka opieki lub szkoła są istotnymi miejscami
kontaktu, zakażania chorobą i jej rozpowszechniania wśród społeczności. Dzieci bez dowodu odporności,
w tym dzieci zwolnione z powodów religijnych i medycznych, będą wykluczone z takich placówek z tego
właśnie powodu i nie będą mogły powrócić do nich do czasu, aż (1) niebezpieczeństwo rozprzestrzeniania
się choroby minie, zgodnie z ustaleniem przedstawicieli władz medycznych, (2) dziecko zachoruje na tę
chorobę, a następnie całkowicie wyzdrowieje lub (3) dziecko zostanie zaszczepione.
Med/exempt/cert/form/ rev April 2011
Medical Exemption Certification Statement – Immunizations (Polish)