"Medical Exemption Certification Statement Form" - Connecticut (Portuguese)

This "Medical Exemption Certification Statement Form" is a part of the paperwork released by the Connecticut State Department of Public Health specifically for Connecticut residents.

The latest fillable version of the document was released on April 1, 2011 and can be downloaded through the link below or found through the department's forms library.

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Departamento de Saúde Pública de Connecticut
Declaração da certificação de dispensa médica
De acordo com as leis estaduais (Leis Gerais de Connecticut, artigos 19a-7f e 10-204a)
nenhuma criança
,
poderá ser admitida em um programa licenciado de creche ou escola sem comprovante de vacinação ou
uma declaração de dispensa. Os pais ou responsáveis que peçam dispensa médica pelo fato de uma vacina
específica ter contraindicação médica devem preencher a declaração abaixo e anexar uma carta assinada
por um médico que tenha permissão para exercer medicina dizendo que, na opinião do médico, tal
vacinação é contraindicada do ponto de vista médico. Em seguida, devem enviar a declaração para a escola
ou creche. A carta deve conter o nome da criança, a data de nascimento, a vacina (ou vacinas) cuja
dispensa está sendo solicitada e a condição de saúde que contraindica a vacina, além da assinatura do
médico e suas informações de contato.
A quem possa interessar,
Como pai/mãe ou responsável de ________________________________________,
(Nome do aluno)
Eu/Nós apresentamos a documentação anexa de um médico que estabelece a contraindicação médica da
vacinação desta criança. Portanto, esta criança está dispensada de receber a vacinação obrigatória
conforme especificado pelo médico e tem permissão de frequentar um programa de creche ou escola, a
menos que haja um surto de doença que possa ser prevenida por vacina.
____________________________________________/__________
Assinatura do pai/mãe ou responsável/responsáveis
Data
____________________________________________/__________
Assinatura do pai/mãe ou responsável/responsáveis
Data
___________________________________________
Endereço
___________________________________________
Telefone
As crianças com dispensa médica têm permissão para participar de um programa licenciado de creche ou
escola, exceto no caso do surto de uma doença que possa ser prevenida por vacina. No caso de surto de
uma doença que possa ser prevenida por vacina, todas as crianças suscetíveis de contrair tal doença serão
excluídas da creche ou escola se as autoridades de saúde pública determinarem que, naquela creche ou
escola, há possibilidade significativa de exposição, transmissão e contágio da doença na comunidade. As
crianças sem comprovante de imunidade, inclusive crianças com dispensas médicas e religiosas, serão
excluídas desses locais por este motivo e só poderão retornar quando: (1) o perigo do surto tiver passado,
de acordo com autoridades de saúde pública, (2) a criança tiver contraído a doença e tiver se recuperado
completamente, ou (3) a criança for vacinada.
Med/exempt/cert/form/ rev April 2011
Medical Exemption Certification Statement – Immunizations (Brazilian Portuguese)
Departamento de Saúde Pública de Connecticut
Declaração da certificação de dispensa médica
De acordo com as leis estaduais (Leis Gerais de Connecticut, artigos 19a-7f e 10-204a)
nenhuma criança
,
poderá ser admitida em um programa licenciado de creche ou escola sem comprovante de vacinação ou
uma declaração de dispensa. Os pais ou responsáveis que peçam dispensa médica pelo fato de uma vacina
específica ter contraindicação médica devem preencher a declaração abaixo e anexar uma carta assinada
por um médico que tenha permissão para exercer medicina dizendo que, na opinião do médico, tal
vacinação é contraindicada do ponto de vista médico. Em seguida, devem enviar a declaração para a escola
ou creche. A carta deve conter o nome da criança, a data de nascimento, a vacina (ou vacinas) cuja
dispensa está sendo solicitada e a condição de saúde que contraindica a vacina, além da assinatura do
médico e suas informações de contato.
A quem possa interessar,
Como pai/mãe ou responsável de ________________________________________,
(Nome do aluno)
Eu/Nós apresentamos a documentação anexa de um médico que estabelece a contraindicação médica da
vacinação desta criança. Portanto, esta criança está dispensada de receber a vacinação obrigatória
conforme especificado pelo médico e tem permissão de frequentar um programa de creche ou escola, a
menos que haja um surto de doença que possa ser prevenida por vacina.
____________________________________________/__________
Assinatura do pai/mãe ou responsável/responsáveis
Data
____________________________________________/__________
Assinatura do pai/mãe ou responsável/responsáveis
Data
___________________________________________
Endereço
___________________________________________
Telefone
As crianças com dispensa médica têm permissão para participar de um programa licenciado de creche ou
escola, exceto no caso do surto de uma doença que possa ser prevenida por vacina. No caso de surto de
uma doença que possa ser prevenida por vacina, todas as crianças suscetíveis de contrair tal doença serão
excluídas da creche ou escola se as autoridades de saúde pública determinarem que, naquela creche ou
escola, há possibilidade significativa de exposição, transmissão e contágio da doença na comunidade. As
crianças sem comprovante de imunidade, inclusive crianças com dispensas médicas e religiosas, serão
excluídas desses locais por este motivo e só poderão retornar quando: (1) o perigo do surto tiver passado,
de acordo com autoridades de saúde pública, (2) a criança tiver contraído a doença e tiver se recuperado
completamente, ou (3) a criança for vacinada.
Med/exempt/cert/form/ rev April 2011
Medical Exemption Certification Statement – Immunizations (Brazilian Portuguese)