"Medical Exemption Certification Statement Form - Immunizations" - Connecticut (Creole)

This "Medical Exemption Certification Statement Form - Immunizations" is a part of the paperwork released by the Connecticut State Department of Public Health specifically for Connecticut residents.

The latest fillable version of the document was released on April 1, 2011 and can be downloaded through the link below or found through the department's forms library.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Medical Exemption Certification Statement Form - Immunizations" - Connecticut (Creole)

1276 times
Rate (4.4 / 5) 77 votes
Depatman Konèktikòt Sante Piblik
Deklarasyon sou Sètifika Egzanpsyon Medikal
Selon lejislasyon Eta a (Seksyon 19a-7f ak 10-204a nan Lejislasyon Jeneral Kon
)
yo pa kapab
èktikòt
,
aksepte okenn timoun nan yon pwogram oswa lekòl swen pou timoun ki anba lisans san prèv li te pran tout
vaksen li yo oswa san deklarasyon egzanpsyon. Paran oswa gadyen ki revandike yon egzanpsyon medikal
sou labaz yon vaksen an patikilye dekonseye medikalman ta dwe ranpli deklarasyon sila a e yo dwe remèt
yon lèt yon doktè siyen; doktè sa a dwe otorize pou l egzèse lamedsin e lèt la dwe endike selon opinyon
doktè a, vaksen sa a dekonseye medikalman e remèt deklarasyon an lekòl la oswa etablisman swen sante a.
Lèt la dwe gen ladann non timoun la, dat nesans li, vaksen a oswa vaksen yo pouki yo soumèt egzanpsyon
an ak pwoblèm sante timoun lan kifè vaksen an pa rekòmande. Doktè a dwe siyen lèt la e li dwe endike
enfòmasyon pou yo kapab kontakte l.
A ki sa konsènen :
Antan paran/gadyen piti sa a __________________________________________,
(Non elèv la)
mwen/n ap soumèt dokimantasyon sila a yo doktè founi ki endike li dekonseye medikalman pou yo
vaksinen pitit sa a. Kifè, pitit sa a egzanpte e li pa bezwen vaksinene, jan doktè a esplike l e yo otorize l
patisipe nan yon pwogram oswa yon lekòl swen pou timoun, eksepte si gen yon epidemi yon maladi pouki
gen vaksen prevansyon.
________________________________/__________
Siyati Paran/Gadyen (yo)
Dat
________________________________/__________
Siyati Paran/Gadyen (yo)
Dat
___________________________________________
Adrès
___________________________________________
Nimewo telefòn
Timoun ki benefisye egzanpsyon medikal otorize patisipe nan nan yon pwogram oswa yon lekòl swen pou
timoun, eksepte si gen yon ka epidemi ki gen pou wè ak yon maladi pouki gen vaksen prevansyon. Sizoka
gen yon epidemi yon maladi pouki gen vaksen prevansyon, y ap ekskli tout timoun sa yo nan anviwònman
swen pou timoun oswa lekòl sou labaz konklizyon anplwaye sante piblik yo ki endike timoun lan an danje
poutèt gen yon gwo risk etablisman swen pou timoun oswa lekòl ekspoze ak yon maladi enfektyez,
transmisyon ak pwopagasyon nan kominote a. Y ap ekskli timoun ki pa gen okenn prèv yo vaksinen,
ikonpri timoun ki benefisye egzanpsyon relijyez ak medikal nan anviwònman sa yo pou rezon sa a e yo p
ap kapab tounen jiskaske (1) danje epidemi a poko fini, selon konstatasyon anplwaye sante piblik yo, (2)
timoun la tonbe malad ak maladi a e li refè nèt oswa (3) timoun la vaksinen.
Med/exempt/cert/form/ rev April 2011
Medical Exemption Certification Statement – Immunizations (Haitian Creole)
Depatman Konèktikòt Sante Piblik
Deklarasyon sou Sètifika Egzanpsyon Medikal
Selon lejislasyon Eta a (Seksyon 19a-7f ak 10-204a nan Lejislasyon Jeneral Kon
)
yo pa kapab
èktikòt
,
aksepte okenn timoun nan yon pwogram oswa lekòl swen pou timoun ki anba lisans san prèv li te pran tout
vaksen li yo oswa san deklarasyon egzanpsyon. Paran oswa gadyen ki revandike yon egzanpsyon medikal
sou labaz yon vaksen an patikilye dekonseye medikalman ta dwe ranpli deklarasyon sila a e yo dwe remèt
yon lèt yon doktè siyen; doktè sa a dwe otorize pou l egzèse lamedsin e lèt la dwe endike selon opinyon
doktè a, vaksen sa a dekonseye medikalman e remèt deklarasyon an lekòl la oswa etablisman swen sante a.
Lèt la dwe gen ladann non timoun la, dat nesans li, vaksen a oswa vaksen yo pouki yo soumèt egzanpsyon
an ak pwoblèm sante timoun lan kifè vaksen an pa rekòmande. Doktè a dwe siyen lèt la e li dwe endike
enfòmasyon pou yo kapab kontakte l.
A ki sa konsènen :
Antan paran/gadyen piti sa a __________________________________________,
(Non elèv la)
mwen/n ap soumèt dokimantasyon sila a yo doktè founi ki endike li dekonseye medikalman pou yo
vaksinen pitit sa a. Kifè, pitit sa a egzanpte e li pa bezwen vaksinene, jan doktè a esplike l e yo otorize l
patisipe nan yon pwogram oswa yon lekòl swen pou timoun, eksepte si gen yon epidemi yon maladi pouki
gen vaksen prevansyon.
________________________________/__________
Siyati Paran/Gadyen (yo)
Dat
________________________________/__________
Siyati Paran/Gadyen (yo)
Dat
___________________________________________
Adrès
___________________________________________
Nimewo telefòn
Timoun ki benefisye egzanpsyon medikal otorize patisipe nan nan yon pwogram oswa yon lekòl swen pou
timoun, eksepte si gen yon ka epidemi ki gen pou wè ak yon maladi pouki gen vaksen prevansyon. Sizoka
gen yon epidemi yon maladi pouki gen vaksen prevansyon, y ap ekskli tout timoun sa yo nan anviwònman
swen pou timoun oswa lekòl sou labaz konklizyon anplwaye sante piblik yo ki endike timoun lan an danje
poutèt gen yon gwo risk etablisman swen pou timoun oswa lekòl ekspoze ak yon maladi enfektyez,
transmisyon ak pwopagasyon nan kominote a. Y ap ekskli timoun ki pa gen okenn prèv yo vaksinen,
ikonpri timoun ki benefisye egzanpsyon relijyez ak medikal nan anviwònman sa yo pou rezon sa a e yo p
ap kapab tounen jiskaske (1) danje epidemi a poko fini, selon konstatasyon anplwaye sante piblik yo, (2)
timoun la tonbe malad ak maladi a e li refè nèt oswa (3) timoun la vaksinen.
Med/exempt/cert/form/ rev April 2011
Medical Exemption Certification Statement – Immunizations (Haitian Creole)