"Medical Exemption Certification Statement Form - Immunizations" - Connecticut (Chinese)

This "Medical Exemption Certification Statement Form - Immunizations" is a document issued by the Connecticut State Department of Public Health specifically for Connecticut residents with its latest version released on April 1, 2011.

Download the up-to-date fillable PDF by clicking the link below or find it on the forms website of the Connecticut State Department of Public Health.

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康乃狄格州公共衛生部
醫療豁免具證聲明
康乃狄格州法律 (Connecticut General Statutes Sections 19a-7f & 10-204a) 規定,兒童若不出示免疫接
種證明或不提供豁免聲明,不得參加專門兒童看護計劃或到校就學。家長或監護人如果以特定免
疫接種在醫療上之禁忌為由要求豁免,應填寫以下聲明並附上由執照醫師簽發之信函,表明依該
醫師之意見,此類免疫接種係屬醫學禁忌,並將聲明寄回學校或兒童看護機構。函中必須列出兒
童姓名、出生日期 、申請豁免之疫苗名稱和接種禁忌情況,並有醫師簽名及醫師聯絡資訊。
敬啟者:
本人作為 __________________________________________之家長或監護人,現遞交以下由醫生出
(學生姓名)
具之文件以證明該童免疫接種係屬醫學上之禁忌,因此該童豁免由醫生特定的免疫接種,並允許
其參加專門兒童看護計劃或到校就學,除非爆發疫苗可防止之疾病大流行 。
________________________________/__________
家長/監護人簽名
日期
________________________________/__________
家長/監護人簽名
日期
___________________________________________
地址
___________________________________________
電話號碼
持有醫療豁免之兒童應被允許參加專門兒童看護計劃或到校就學,除非發生疫苗可防止疾病大流
行之情況。 在發生疫苗可防止之疾病大流行時,如果公共衛生官員確定兒童看護設施或學校已成
為疾病接觸、傳播和擴散至社區的主要場所,則所有學生均將離開兒童看護設施或學校。未持免
疫證明的兒童,包括享有宗教豁免和醫療豁免的兒童,在其因此撤出設施並在滿足以下條件之
前,不得返校: (1) 公共健康官員確定疾病爆發危險已經過去; (2) 兒童患此病並已完全康復,或
(3) 兒童已接受免疫治療。
Med/exempt/cert/form/ rev April 2011
Medical Exemption Certification Statement – Immunizations (Traditional Chinese)
康乃狄格州公共衛生部
醫療豁免具證聲明
康乃狄格州法律 (Connecticut General Statutes Sections 19a-7f & 10-204a) 規定,兒童若不出示免疫接
種證明或不提供豁免聲明,不得參加專門兒童看護計劃或到校就學。家長或監護人如果以特定免
疫接種在醫療上之禁忌為由要求豁免,應填寫以下聲明並附上由執照醫師簽發之信函,表明依該
醫師之意見,此類免疫接種係屬醫學禁忌,並將聲明寄回學校或兒童看護機構。函中必須列出兒
童姓名、出生日期 、申請豁免之疫苗名稱和接種禁忌情況,並有醫師簽名及醫師聯絡資訊。
敬啟者:
本人作為 __________________________________________之家長或監護人,現遞交以下由醫生出
(學生姓名)
具之文件以證明該童免疫接種係屬醫學上之禁忌,因此該童豁免由醫生特定的免疫接種,並允許
其參加專門兒童看護計劃或到校就學,除非爆發疫苗可防止之疾病大流行 。
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家長/監護人簽名
日期
________________________________/__________
家長/監護人簽名
日期
___________________________________________
地址
___________________________________________
電話號碼
持有醫療豁免之兒童應被允許參加專門兒童看護計劃或到校就學,除非發生疫苗可防止疾病大流
行之情況。 在發生疫苗可防止之疾病大流行時,如果公共衛生官員確定兒童看護設施或學校已成
為疾病接觸、傳播和擴散至社區的主要場所,則所有學生均將離開兒童看護設施或學校。未持免
疫證明的兒童,包括享有宗教豁免和醫療豁免的兒童,在其因此撤出設施並在滿足以下條件之
前,不得返校: (1) 公共健康官員確定疾病爆發危險已經過去; (2) 兒童患此病並已完全康復,或
(3) 兒童已接受免疫治療。
Med/exempt/cert/form/ rev April 2011
Medical Exemption Certification Statement – Immunizations (Traditional Chinese)