Form JD-CV-143P "Application for Civil Protection Order" - Connecticut (Polish)

Form JD-CV-143P is a Connecticut Superior Court form also known as the "Application For Civil Protection Order". The latest edition of the form was released in October 1, 2017 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form JD-CV-143P down below or find it on Connecticut Superior Court Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form JD-CV-143P "Application for Civil Protection Order" - Connecticut (Polish)

1157 times
Rate (4.8 / 5) 58 votes
WNIOSEK O CYWILNY
POWIADOMIENIE O ADA
STAN CONNECTICUT
NAKAZ OCHRONY
SĄD WYŻSZY
Oddział Sądowy Stanu Connecticut działa zgodnie
JD-CV-143P Rev. 10-17
z Ustawą o Niepełnosprawnych (ADA). Jeżeli
www.jud.ct.gov
C.G.S. §§ 6-32, 29-28, 29-32, 29-33, 29-36i, 29-36k
potrzebujesz racjonalnych udogodnień, w ramach
46b-15, 46b-16a, 46b-38a, 51-5c, 53a-107, 53a-223;
ustawy ADA, skontaktuj się z sekretarzem
sądowym, lub osobą na liście kontaktów ds. ADA
na stronie www.jud.ct.gov/ADA.
Instrukcje dla Osoby Wypełniającej Wniosek (Wnioskodawcy):
1. Wypełnij komputerowo, lub napisz wyraźnie długopisem literami drukowanymi, lub użyj maszyny do pisania. Musisz również wypełnić Oświadczenie pod Przysięgą -
Cywilny Nakaz Ochrony (formularz JDP-CV-144). Przekaż obydwa formularze Sekretarzowi Sądowemu.
2. Jeżeli wnioskodawca nie ukończył 18 lat, Wniosek musi zostać podpisany i złożony przez dorosłego przedstawiciela, również zwanego „next friend” („przedstawicielem
prawnym”). Przedstawicielem prawnym może być rodzic, opiekun lub inny odpowiedzialny dorosły. Załączone Oświadczenie pod Przysięgą (formularz JDP-CV-144)
musi zostać wypełnione przez wnioskodawcę nawet jeżeli nie ukończył 18 lat, i jest reprezentowany przez przedstawiciela prawnego.
3. Po tym jak Twój wniosek oraz Oświadczenie pod Przysięgą zostaną przyjęte, sekretarz wyda Ci stosowne dokumenty do przekazania (dostarczenia) pozwanemu
(osobie przeciwko której wniosek został złożony).
4. Upewnij się aby oryginały zostały zwrócone do sądu, po tym jak zostaną przekazane pozwanemu.
Instrukcje dla Sekretarza:
1. Jeżeli ulga Ex Parte została nakazana, przygotuj następujące formularze: Nakaz Ochrony (formularz JD-CL-99); Dodatkowe Cywilne Nakazy Ochrony (formularz JD-
CL-131) (jeżeli dotyczy); Nakaz oraz Powiadomienie o Rozprawie Sądowej, Potwierdzenie Dostarczenia - Cywilny Nakaz Ochrony (formularz JD-CV-145); Ogólne
Powiadomienia - Cywilny Nakaz Ochrony (formularz JD-CL-129).
2. Jeżeli Sąd nakaże rozprawę, przygotuj Nakaz oraz Powiadomienie o Rozprawie Sądowej, Potwierdzenie Dostarczenia - Cywilny Nakaz Ochrony (formularz JD-CV-145).
3. Przekaż wnioskodawcy oryginał i trzy kopie Wniosku oraz Oświadczenia pod Przysięgą, oraz trzy kopie któregokolwiek z formularzy nakazu wymienionych w instrukcjach
nr. 1.
4. Zatrzymaj kopię każdego z nich do dokumentacji sądowej.
Okręg Sądowy
Lokalizacja Sądu (numer, ulica, miasto, kod pocztowy)
Sygnatura Akt
Imię i Nazwisko wnioskodawcy (Nazwisko, imię, inicjał drugiego imienia)
Data urodzenia
Płeć (M/K)
Rasa
(miesiąc/dzień/rok)
Adres pod który dokumentacja ma zostać wysłana (Numer, ulica)*
(Miejscowość)
(Kod Pocztowy)
(Stan)
(Patrz UWAGA poniżej)
Adres domowy/ miejsca zamieszkania*
Ten sam co adres
(Miejscowość)
(Stan)
(Kod Pocztowy)
(Patrz UWAGA poniżej)
korespondencyjny
Adres miejsca pracy* (Patrz UWAGA poniżej)
(Miejscowość)
(Stan)
(Kod Pocztowy)
Adres przedstawiciela prawnego (miejscowość, stan, kod pocztowy)* (Patrz UWAGA poniżej)
Imię i nazwisko przedstawiciela sądowego (Nazwisko, Imię,
inicjał drugiego imienia) (jeżeli wnioskodawca jest osobą nieletnią)
*UWAGA: Wszystkie adresy podane na tym formularzu zostaną uwzględnione w aktach sprawy, i zostaną przekazane pozwanemu. Adres
lub adresy wnioskodawcy zdeterminuje(ą) które z organów porządku publicznego zostaną poinformowane w przypadku wydania Cywilnego
Nakazu Ochrony. Jeżeli potwierdzisz, że ujawnienie informacji dotyczących miejsca Twojego pobytu stanowiłoby zagrożenie dla zdrowia,
bezpieczeństwa lub wolności Twoich dzieci lub Twojej, możesz zwrócić się z prośbą aby informacje te nie zostały ujawnione poprzez
wypełnienie formularza Prośba o Nieujawnianie Informacji o Miejscu Pobytu - Cywilny Nakaz Ochrony (formularz JD-CV-163).
Informacje dot. Pozwanego
(Osoby przeciwko której został złożony wniosek)
Imię i nazwisko pozwanego (Nazwisko, imię, inicjał drugiego imienia)
Data urodzenia
Płeć (M/K)
Rasa
(miesiąc/dzień/rok)
Adres pozwanego (Numer, ulica)
(Stan)
(Kod Pocztowy)
(Miejscowość)
Numer telefonu pozwanego
Inne cechy identyfikacyjne (Przykłady zawierają wzrost, wagę i przybliżony wiek)
Jeżeli tak, to w jaki sposób:
Czy znasz pozwanego?
Tak
Nie
Czy pozwany jest członkiem Twojej rodziny bądź gospodarstwa domowego?
Tak
Nie
Członek Twojej
• Twój małżonek lub osoba z którą jesteś w związku cywilnym
• Ktoś z kim mieszkałeś i byłeś w intymnym związku (romantycznym,
rodziny lub
małżeńskim lub intymnym związku podczas wspólnego mieszkania)
• Twój były małżonek lub osoba z którą byłeś w związku cywilnym
gospodarstwa
• Osoba spokrewniona lub spowinowacona z Tobą
• Rodzic Twojego dziecka
domowego jest
• Osoba z którą mieszkasz lub mieszkałeś
• Twój rodzic
zdefiniowany jako:
• Osoba z którą obecnie umawiasz się (lub ostatnio umawiałeś) na
• Twoje dziecko
randki
UWAGA: Jeżeli pozwany w Twojej sprawie jest członkiem Twojej rodziny lub gospodarstwa domowego, NIE kwalifikujesz się na
Cywilny Nakaz Ochrony i NIE powinieneś wypełniać tego formularza. Aczkolwiek, jeżeli pozwany jest członkiem Twojej rodziny
lub gospodarstwa domowego, możesz kwalifikować się na Nakaz Ulgi od Przemocy w oparciu o paragraf 46b-15 Kodeksu
Ogólnego Stanu Connecticut. Aby uzyskać więcej informacji, odwołaj się do Formularza Informacje o Cywilnym Nakazie
Ochrony (formularz JDP-CV-148), oraz Zakazy Zbliżania się: Jak złożyć wniosek o Ulgę od Przemocy (formularz JD-FM-142).
Zaznacz „X” tutaj jeżeli Karny Nakaz Ochronny lub Rodzinny Zakaz Kontaktu obowiązuje obecnie którąkolwiek ze stron tego Wniosku.
(Wpisz sygnaturę akt oraz lokalizację sądu)
Sygnatura Akt
Lokalizacja sądu
Strona 1 z 2 (ciąg dalszy na stronie 2)
WNIOSEK O CYWILNY
POWIADOMIENIE O ADA
STAN CONNECTICUT
NAKAZ OCHRONY
SĄD WYŻSZY
Oddział Sądowy Stanu Connecticut działa zgodnie
JD-CV-143P Rev. 10-17
z Ustawą o Niepełnosprawnych (ADA). Jeżeli
www.jud.ct.gov
C.G.S. §§ 6-32, 29-28, 29-32, 29-33, 29-36i, 29-36k
potrzebujesz racjonalnych udogodnień, w ramach
46b-15, 46b-16a, 46b-38a, 51-5c, 53a-107, 53a-223;
ustawy ADA, skontaktuj się z sekretarzem
sądowym, lub osobą na liście kontaktów ds. ADA
na stronie www.jud.ct.gov/ADA.
Instrukcje dla Osoby Wypełniającej Wniosek (Wnioskodawcy):
1. Wypełnij komputerowo, lub napisz wyraźnie długopisem literami drukowanymi, lub użyj maszyny do pisania. Musisz również wypełnić Oświadczenie pod Przysięgą -
Cywilny Nakaz Ochrony (formularz JDP-CV-144). Przekaż obydwa formularze Sekretarzowi Sądowemu.
2. Jeżeli wnioskodawca nie ukończył 18 lat, Wniosek musi zostać podpisany i złożony przez dorosłego przedstawiciela, również zwanego „next friend” („przedstawicielem
prawnym”). Przedstawicielem prawnym może być rodzic, opiekun lub inny odpowiedzialny dorosły. Załączone Oświadczenie pod Przysięgą (formularz JDP-CV-144)
musi zostać wypełnione przez wnioskodawcę nawet jeżeli nie ukończył 18 lat, i jest reprezentowany przez przedstawiciela prawnego.
3. Po tym jak Twój wniosek oraz Oświadczenie pod Przysięgą zostaną przyjęte, sekretarz wyda Ci stosowne dokumenty do przekazania (dostarczenia) pozwanemu
(osobie przeciwko której wniosek został złożony).
4. Upewnij się aby oryginały zostały zwrócone do sądu, po tym jak zostaną przekazane pozwanemu.
Instrukcje dla Sekretarza:
1. Jeżeli ulga Ex Parte została nakazana, przygotuj następujące formularze: Nakaz Ochrony (formularz JD-CL-99); Dodatkowe Cywilne Nakazy Ochrony (formularz JD-
CL-131) (jeżeli dotyczy); Nakaz oraz Powiadomienie o Rozprawie Sądowej, Potwierdzenie Dostarczenia - Cywilny Nakaz Ochrony (formularz JD-CV-145); Ogólne
Powiadomienia - Cywilny Nakaz Ochrony (formularz JD-CL-129).
2. Jeżeli Sąd nakaże rozprawę, przygotuj Nakaz oraz Powiadomienie o Rozprawie Sądowej, Potwierdzenie Dostarczenia - Cywilny Nakaz Ochrony (formularz JD-CV-145).
3. Przekaż wnioskodawcy oryginał i trzy kopie Wniosku oraz Oświadczenia pod Przysięgą, oraz trzy kopie któregokolwiek z formularzy nakazu wymienionych w instrukcjach
nr. 1.
4. Zatrzymaj kopię każdego z nich do dokumentacji sądowej.
Okręg Sądowy
Lokalizacja Sądu (numer, ulica, miasto, kod pocztowy)
Sygnatura Akt
Imię i Nazwisko wnioskodawcy (Nazwisko, imię, inicjał drugiego imienia)
Data urodzenia
Płeć (M/K)
Rasa
(miesiąc/dzień/rok)
Adres pod który dokumentacja ma zostać wysłana (Numer, ulica)*
(Miejscowość)
(Kod Pocztowy)
(Stan)
(Patrz UWAGA poniżej)
Adres domowy/ miejsca zamieszkania*
Ten sam co adres
(Miejscowość)
(Stan)
(Kod Pocztowy)
(Patrz UWAGA poniżej)
korespondencyjny
Adres miejsca pracy* (Patrz UWAGA poniżej)
(Miejscowość)
(Stan)
(Kod Pocztowy)
Adres przedstawiciela prawnego (miejscowość, stan, kod pocztowy)* (Patrz UWAGA poniżej)
Imię i nazwisko przedstawiciela sądowego (Nazwisko, Imię,
inicjał drugiego imienia) (jeżeli wnioskodawca jest osobą nieletnią)
*UWAGA: Wszystkie adresy podane na tym formularzu zostaną uwzględnione w aktach sprawy, i zostaną przekazane pozwanemu. Adres
lub adresy wnioskodawcy zdeterminuje(ą) które z organów porządku publicznego zostaną poinformowane w przypadku wydania Cywilnego
Nakazu Ochrony. Jeżeli potwierdzisz, że ujawnienie informacji dotyczących miejsca Twojego pobytu stanowiłoby zagrożenie dla zdrowia,
bezpieczeństwa lub wolności Twoich dzieci lub Twojej, możesz zwrócić się z prośbą aby informacje te nie zostały ujawnione poprzez
wypełnienie formularza Prośba o Nieujawnianie Informacji o Miejscu Pobytu - Cywilny Nakaz Ochrony (formularz JD-CV-163).
Informacje dot. Pozwanego
(Osoby przeciwko której został złożony wniosek)
Imię i nazwisko pozwanego (Nazwisko, imię, inicjał drugiego imienia)
Data urodzenia
Płeć (M/K)
Rasa
(miesiąc/dzień/rok)
Adres pozwanego (Numer, ulica)
(Stan)
(Kod Pocztowy)
(Miejscowość)
Numer telefonu pozwanego
Inne cechy identyfikacyjne (Przykłady zawierają wzrost, wagę i przybliżony wiek)
Jeżeli tak, to w jaki sposób:
Czy znasz pozwanego?
Tak
Nie
Czy pozwany jest członkiem Twojej rodziny bądź gospodarstwa domowego?
Tak
Nie
Członek Twojej
• Twój małżonek lub osoba z którą jesteś w związku cywilnym
• Ktoś z kim mieszkałeś i byłeś w intymnym związku (romantycznym,
rodziny lub
małżeńskim lub intymnym związku podczas wspólnego mieszkania)
• Twój były małżonek lub osoba z którą byłeś w związku cywilnym
gospodarstwa
• Osoba spokrewniona lub spowinowacona z Tobą
• Rodzic Twojego dziecka
domowego jest
• Osoba z którą mieszkasz lub mieszkałeś
• Twój rodzic
zdefiniowany jako:
• Osoba z którą obecnie umawiasz się (lub ostatnio umawiałeś) na
• Twoje dziecko
randki
UWAGA: Jeżeli pozwany w Twojej sprawie jest członkiem Twojej rodziny lub gospodarstwa domowego, NIE kwalifikujesz się na
Cywilny Nakaz Ochrony i NIE powinieneś wypełniać tego formularza. Aczkolwiek, jeżeli pozwany jest członkiem Twojej rodziny
lub gospodarstwa domowego, możesz kwalifikować się na Nakaz Ulgi od Przemocy w oparciu o paragraf 46b-15 Kodeksu
Ogólnego Stanu Connecticut. Aby uzyskać więcej informacji, odwołaj się do Formularza Informacje o Cywilnym Nakazie
Ochrony (formularz JDP-CV-148), oraz Zakazy Zbliżania się: Jak złożyć wniosek o Ulgę od Przemocy (formularz JD-FM-142).
Zaznacz „X” tutaj jeżeli Karny Nakaz Ochronny lub Rodzinny Zakaz Kontaktu obowiązuje obecnie którąkolwiek ze stron tego Wniosku.
(Wpisz sygnaturę akt oraz lokalizację sądu)
Sygnatura Akt
Lokalizacja sądu
Strona 1 z 2 (ciąg dalszy na stronie 2)
Imię i nazwisko wnioskodawcy
Imię i nazwisko pozwanego
Sygnatura akt
Wniosek o Cywilny Nakaz Ochrony
1. Jestem ofiarą jednego z poniższych z rąk wyżej wymienionego pozwanego, tak jak jest to pełniej wyjaśnione w moim załączonym
Oświadczeniu pod Przysięgą: (Zaznacz „X” wszystko co się dotyczy)
Przemocy na Tle Seksualnym
Napaści na Tle Seksualnym
Prześladowanie (zdefiniowane jako dwa lub więcej przypadków zastraszającego, agresywnego lub wzbudzającego niepokój zachowania:
Nękanie, śledzenie, czyhanie, obserwowanie, monitorowanie lub wysyłanie niechcianych prezentów lub wiadomości bezpośrednio, pośrednio,
lub przez osoby trzecie, do drugiej osoby, przy użyciu jakiejkolwiek metody, urządzenia lub sposobu, powodując, że osoba ta słusznie obawia
się o swoje bezpieczeństwo fizyczne)
2. Nie uzyskałem żadnego innego nakazu sądowego w związku z przemocą na tle seksualnym, napaścią na tle seksualnym lub prześladowaniem.
3. Pozwany nie jest członkiem mojej rodziny, ani gospodarstwa domowego, wedle definicji w częściach tego formularza pod nagłówkiem
Instrukcje i Informacje na Temat Pozwanego. Więcej informacji znajduje się w paragrafie 46b-15 oraz 46b-38 Kodeksu Ogólnego Stanu
Connecticut, lub w Formularzu Informacyjnym Cywilny Nakaz Ochrony (JD-CV-148).
4. Proszę sąd o nakazanie następujących warunków: (Zaznacz „X” wszystko co się dotyczy)
Aby pozwany nie napadał mnie, nie groził mi, nie maltretował mnie, nie dręczył mnie, nie śledził, nie ingerował w życie, ani prześladował mnie. (CT01)
CT01
Aby pozwany trzymał się z dala od mojego domu lub jakiegokolwiek miejsca mojego zamieszkania. (CT03)
CT03
Aby pozwany nie kontaktował się ze mną w żaden sposób, w tym pisemnie, elektronicznie ani telefonicznie, i nie kontaktował się z moim domem,
CT05
miejscem pracy lub innymi osobami, z którymi to kontakt najprawdopodobniej wywołałby moją irytację lub trwogę. (CT05)
Aby pozwany trzymał się z dala ode mnie na 100 jardów. (CT16)
CT16
5. Proszę Sąd o nakazanie następujących innych warunków:
6. Jestem uczniem i proszę aby kopia Cywilnego Nakazu Ochrony, jeżeli zostanie wydany, została przesłana do mojej szkoły
Nazwa szkoły
Numer faksu szkoły
Adres szkoły (Numer, ulica)
(Kod pocztowy)
(Miasto)
(Stan)
Prośba o Ulgę Ex Parte (Natychmiastową) (Zaznacz „X” wszystko co się dotyczy)
7. Proszę Sąd o nakazanie ulgi Ex Parte (natychmiastowej) ponieważ wierzę, że grozi mi rychłe niebezpieczeństwo.
Złożył podpis i został
Data podpisu
Podpisano (Sekretarz, Notariusz, Komisarz Sądu Wyższego)
Podpisano (Wnioskodawca lub przedstawiciel prawny,
zaprzysiężony w mojej
jeżeli wnioskodawca jest nieletni)
obecności:
Nieobowiązkowe dla wnioskodawcy (Jeżeli zdecydujesz się na udzielenie odpowiedzi, zaznacz „X” stosowne pola poniżej)
1. Czy pozwany ma pozwolenie na posiadanie pistoletu lub rewolweru? .....................................
Tak
Nie
Nie wiem
2. Czy pozwany posiada certyfikat kwalifikacji na posiadanie pistoletu lub rewolweru, certyfikat
kwalifikacji na posiadanie broni z długą lufą, lub certyfikat na posiadanie amunicji? ................
Tak
Nie
Nie wiem
3. Czy pozwany posiada jedną lub więcej sztuk broni palnej? ......................................................
Tak
Nie
Nie wiem
4. Czy pozwany posiada amunicję? ..............................................................................................
Tak
Nie
Nie wiem
Jeżeli sądzisz, że będziesz potrzebował większej ochrony podczas obecności w sądzie na rozprawie w związku z Cywilnym Nakazem
Ochrony, skontaktuj się z Sekretariatem Sądowym, lub Centrum Usług Sądowych, w sądzie gdzie ma się odbyć Twoja rozprawa.
Nakaz
Po przejrzeniu wniosku oraz oświadczenia pod przysięgą, sąd stwierdza:
Zarzuty w oświadczeniu pod przysięgą nie spełniają wymogów paragrafu 46b-16a(a) Kodeksu Ogólnego Stanu Connecticut, i
wniosek zostaje odrzucony.
Zarzuty w pisemnym oświadczeniu pod przysięgą spełniają wymogi paragrafu 46b-16a(a) Kodeksu Ogólnego Stanu Connecticut, i
zostaje wyznaczona rozprawa. Zob. Nakaz oraz Powiadomienie o Rozprawie Sądowej, Potwierdzenie Dostarczenia - Cywilny
Nakaz Ochrony (formularz JDP-CV-145).
Istnieją rozsądne podstawy aby sądzić, że wnioskodawcy grozi rychłe niebezpieczeństwo. Nakazana zostaje ulga Ex Parte i
zostaje wyznaczona rozprawa. Zob. Nakaz Ochrony (formularz JD-CL-99), Dodatkowe Cywilne Nakazy Ochrony (formularz JD-
CL-131), jeżeli dotyczy, i Nakaz oraz Powiadomienie o Rozprawie Sądowej, Potwierdzenie Dostarczenia - Cywilny Nakaz Ochrony
(formularz JDP-CV-145).
Istnieją rozsądne podstawy aby sądzić, że pozwany w tej sprawie próbował użyć, lub grozić użyciem siły fizycznej.
Pozwanemu nakazuje się oddanie lub przekazanie wszystkich sztuk broni palnej oraz amunicji.
W dniu (Data)
Data podpisu
Przez Sąd (Wpisz Literami Drukowanymi lub
Podpisano (Sędzia, Sekretarz)
Komputerowo Imię i Nazwisko Sędziego)
Strona 2 z 2
JD-CV-143P Rev. 10-17
Page of 2