Form CH-100 C Request for Civil Harassment Restraining Orders - California

Form CH-100 C or the "Request For Civil Harassment Restraining Orders" is a form issued by the California Courts.

The form was last revised in January 1, 2018 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form CH-100 C in PDF-format down below or look it up on the California Courts Forms website.

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递交表格时,书记员在此盖章并注明日期。
CH-100 C
请求民事骚扰禁制令
填写本表前请阅读(《民事骚扰禁制令》能否帮我?表CH-100-INFO)。
另请尽可能就您所知的信息填写《保密CLETS信息》(表CLETS-001)。
仅用于提供信息
1
寻求保护者
请勿提交
a. 您的全名:
請勿提交法院
年龄:
您的律师(如果您有本案律师):
填写法院名称和街道地址:
姓名:
州律协编号:
加利福尼亚高等法院
律所名称:
b. 您的地址(如果您有律师,提供您的律师信息。如果您没有律师
并且希望对您的家庭住址保密,您可提供不同的邮寄地址作为替
代。您不必提供电话、传真或电子邮箱):
地址:
递交表格时,法院填写案件编号。
市:
州:
邮区代码:
案件号:
电话:
传真:
請勿提交法院
电子邮箱地址:
2
寻求保护免受其骚扰者
全名:
年龄:
地址(如已知):
市:
州:
邮区代码:
其他受保护人
3
a. 您是否在为其他家庭或住户成员请求保护?
如果是,请列出:
全名
性别
年龄
与您同住?
与您的关系?
如果有更多人,请勾选此处。请随附纸页,写上“Attachment 3a—Additional Protected Persons” (其他受
保护人)作为标题。您可以使用表MC-025,Attachment(附件)。
b. 这些人为何需要保护?(在下面说明):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上,并写上
“Attachment 3b—Why Others Need Protection”(其他人为何需要保护)作为标题。
这不是法院命令。
Judicial Council of California, www.courts.ca.gov
CH-100 C
请求民事骚扰禁制令
Revised January 1, 2018, Mandatory Form
第1页,6页
Code of Civil Procedure, §§ 527.6 and 527.9
(民事骚扰预防)
递交表格时,书记员在此盖章并注明日期。
CH-100 C
请求民事骚扰禁制令
填写本表前请阅读(《民事骚扰禁制令》能否帮我?表CH-100-INFO)。
另请尽可能就您所知的信息填写《保密CLETS信息》(表CLETS-001)。
仅用于提供信息
1
寻求保护者
请勿提交
a. 您的全名:
請勿提交法院
年龄:
您的律师(如果您有本案律师):
填写法院名称和街道地址:
姓名:
州律协编号:
加利福尼亚高等法院
律所名称:
b. 您的地址(如果您有律师,提供您的律师信息。如果您没有律师
并且希望对您的家庭住址保密,您可提供不同的邮寄地址作为替
代。您不必提供电话、传真或电子邮箱):
地址:
递交表格时,法院填写案件编号。
市:
州:
邮区代码:
案件号:
电话:
传真:
請勿提交法院
电子邮箱地址:
2
寻求保护免受其骚扰者
全名:
年龄:
地址(如已知):
市:
州:
邮区代码:
其他受保护人
3
a. 您是否在为其他家庭或住户成员请求保护?
如果是,请列出:
全名
性别
年龄
与您同住?
与您的关系?
如果有更多人,请勾选此处。请随附纸页,写上“Attachment 3a—Additional Protected Persons” (其他受
保护人)作为标题。您可以使用表MC-025,Attachment(附件)。
b. 这些人为何需要保护?(在下面说明):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上,并写上
“Attachment 3b—Why Others Need Protection”(其他人为何需要保护)作为标题。
这不是法院命令。
Judicial Council of California, www.courts.ca.gov
CH-100 C
请求民事骚扰禁制令
Revised January 1, 2018, Mandatory Form
第1页,6页
Code of Civil Procedure, §§ 527.6 and 527.9
(民事骚扰预防)
案件号:
請勿提交法院
4
当事人关系
您如何认识
中的人?(在下面说明):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上,并写上
“Attachment 4—Relationship of Parties”(当事人关系)作为标题
5
场所
您为何在本县提交?(勾选适用的各项):
a.
中的人住在本县。
b.
我在本县受到
中的人骚扰。
c.
其他(写明):
6
其他法院案件
a. 您或
中指名的人和
中的人是否牵涉其他的法院案件?
如果是,请勾选各案件类型并指出各案件提起的地点和时间:
案件类型
在 (县/州)提起
提起年份 案件号(如果已知)
(1)
民事骚扰
(2)
家庭暴力
(3)
离婚、婚姻无效、合法分居
(4)
父权、亲子关系、子女监护
(5)
老人或被扶养成人虐待
(6)
迫迁
(7)
监护
(8)
工作场所暴力
(9)
小额索赔
(10)
刑事
(11)
其他(写明):
b.
现在是否有关于您或
中的人的有效保护令或禁制令?
是 如果是,并且您有该命令
,请随附拷贝。
7
骚扰说明
骚扰指对您实施暴力或暴力威胁,或者严重惊吓、惹恼或骚扰您并导致您显著情绪痛苦的行为过程。
行为过程是一个以上的行为。
a. 告诉法院
中的人上次骚扰您的时间。
(1)
何时发生?(提供日期或估计日期):
(2)
另有谁在场?
这不是法院命令。
CH-100 C
Revised January 1, 2018
请求民事骚扰禁制令
第2页,共6页
(民事骚扰预防)
案件号:
請勿提交法院
a.
(3)
中的人如何骚扰您?(在下面说明):
7
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附纸页或表MC-025 上,
并写上“Attachment 7a(3)—Describe Harassment(骚扰说明)作为标题。
(4)
中的人是否使用或威胁使用枪支或其他武器?
否 (如果是,请在下面说明):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附纸页或表MC-025 上,
并写上“Attachment 7a(4)—Use of Weapons”(使用武器)作为标题。
(5)
您是否因骚扰受到损害或伤害?
否 (如果是,请在下面说明):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附纸页或表MC-025 上,并写上
“Attachment 7a(5)—Harm or
Injury”(损害或伤害)作为标题。
(6)
警察是否到场?
中的人Emergency Protective Order(紧急保护令)?
如果是,警察是否给您或
如果是,该命令保护(勾选适用的各项):
的人
中的人
如果您有命令,请随附拷贝。
b.
中的人是否在其他时间骚扰过您?
否 (如果是,请在下面说明以前的事件并提供骚扰日期):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附纸页或表MC-025 上,并
写上“Attachment 7b—Previous Harassment” (以前的骚扰)作为标题
这不是法院命令。
CH-100 C
Revised January 1, 2018
请求民事骚扰禁制令
第3页,共6页
(民事骚扰预防)
案件号:
請勿提交法院
勾选您想要的命令。
8
个人行为令
我请求法院命令
中的人不对我或
所列的被保护人实施以下任何行为:
a.
骚扰、胁迫、猥亵、攻击、击打、跟踪、威胁、侵害(性或其他)、殴打、辱骂、毁坏此人的个人
财物或破坏其安宁。
b.
以任何方式直接或间接地接触此人,包括但不限于当面、通过电话、书面、公共或私人邮件、办公室
邮件、电子邮件、简讯或其他电子手段。
c.
其他(写明):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上,
并写上“Attachment 8c—Other Personal Conduct Orders” (其他个人行为令)作为标题。
除非法院有合理事由不下达该命令,否则将命令
中的人不采取任何行动获取受保护人的地址或所在。
9
隔离令
a. 我请求法院命令
中的人远离以下人员至少
码(勾选适用的各项):
(1)
(8)
我的车辆
(2)  中所列的其他人
(9)
其他(写明):
(3)
我的住宅
(4)
我的岗位或工作场所
(5)
我的学校
(6)
我的子女的学校
(7)
我的子女的托儿地点
b. 如果法院命令
中的人远离以上所列的所有地点,他或她是否仍能 到他或她的住宅、学校或工作岗位?
否 (如果否,请在下面说明):
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上,并写上
“Attachment 9b—Stay-Away Orders” (隔离令)作为标题。
10
枪支或其他火器和弹药
中的人是否拥有或持有枪支或其他火器?
我不知道
如果法官下达保护令,在保护令有效期同,将禁止
中的人拥有、持有、购买、收取或尝试购买或收
取枪支、其他火器和弹药。也将命令
中的人向执法部门上交他或她直接持有或控制的任何枪支或火
器,或者出售或储存在持证的枪支经销商处
这不是法院命令。
CH-100 C
Revised January 1, 2018
请求民事骚扰禁制令
第4页,共6页
(民事骚扰预防)
C
案件号:
請勿提交法院
临时禁制令
11
我请求对
中的人签发临时禁制令(TRO),有效期至庭审。我递交表CH-110, Temporary Restraining
Order(临时禁制令),连同本请求供法院签署。
中的人是否已被告知您将去法院寻求针对他/她的TRO?
 是
 否 (如果您回答否,请在下面说明原因):
 如果没有足够空间填写答案,勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上,并写上
“Attachment 11—Temporary Restraining Order”(附件 11-临时禁制令)作为标题。
请求给予少于五日的听证通知
12
除非法院命令较短的送达时间,您必须在听证前至少五日将您的文件亲自送达
中的人。
(表CH-200-INFO说明什么是“亲自送达证明”?表CH-200《亲自送达证明》可用来向法院证明文件已
送达。)如果您希望送达和听证的间隔少于五日,请在下面说明原因:
如果纸页不够写下您的答案,请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上,并写上
“Attachment 12—Request to Give Less Than Five Days' Notice”(请求少于 5 日的通知)作为标题。
申请或送达不收费
13
a.
不应收取申请费,因为
中的人对我使用或威胁使用暴力,跟踪我,或者以其他行为或言语使
我有理由害怕暴力。
b.
治安官或执行官应当免费向
中的人送达命令(或予以通知),因为我请求命令的依据是非法
暴力、可信的暴力威胁或跟踪。
c.
不应收取申请费,治安官或执行官应当免费向
中的人执行送达,因为我有权要求免缴费用。
(您必须填写并提交表FW-001《申请免缴法院收费和诉讼费》。)
14
律师收费和费用
我请求法院命令支付我的:
律师费
法院费用
请求支付的金额是:
项目
金额
项目
金额
$
$
$
$
$
$
如果有更多项目,请勾选此处。将项目和金额写在随附纸页或表MC-025 上,并写上“Attachment
14—Lawyer’s Fees and Costs”(附件 14—律师收费和费用)作为标题。
这不是法院命令。
CH-100 C
Revised January 1, 2018
请求民事骚扰禁制令
第5 页,共6页
(民事骚扰预防)

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