1
2
3
4
5
6递交表格时，书记员在此盖章并注明日期。
CH-100 C
请求民事骚扰禁制令
填写本表前请阅读（《民事骚扰禁制令》能否帮我？表CH-100-INFO）。
另请尽可能就您所知的信息填写《保密CLETS信息》（表CLETS-001）。
仅用于提供信息
1
寻求保护者
请勿提交
a. 您的全名：
請勿提交法院
年龄：
您的律师（如果您有本案律师）：
填写法院名称和街道地址：
姓名：
州律协编号：
加利福尼亚高等法院
县
律所名称：
b. 您的地址（如果您有律师，提供您的律师信息。如果您没有律师
并且希望对您的家庭住址保密，您可提供不同的邮寄地址作为替
代。您不必提供电话、传真或电子邮箱）：
地址：
递交表格时，法院填写案件编号。
市：
州：
邮区代码：
案件号：
电话：
传真：
請勿提交法院
电子邮箱地址：
2
寻求保护免受其骚扰者
全名：
年龄：
地址（如已知）：
市：
州：
邮区代码：
其他受保护人
3
a. 您是否在为其他家庭或住户成员请求保护？
是
否
如果是，请列出：
全名
性别
年龄
与您同住？
与您的关系？
是
否
是
否
是
否
是
否
如果有更多人，请勾选此处。请随附纸页，写上“Attachment 3a—Additional Protected Persons” （其他受
保护人）作为标题。您可以使用表MC-025，Attachment（附件）。
b. 这些人为何需要保护？（在下面说明）：
如果纸页不够写下您的答案，请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上，并写上
“Attachment 3b—Why Others Need Protection”（其他人为何需要保护）作为标题。
这不是法院命令。
Judicial Council of California, www.courts.ca.gov
CH-100 C
请求民事骚扰禁制令
Revised January 1, 2018, Mandatory Form
第1页，6页
Code of Civil Procedure, §§ 527.6 and 527.9
（民事骚扰预防）
递交表格时，书记员在此盖章并注明日期。
CH-100 C
请求民事骚扰禁制令
填写本表前请阅读（《民事骚扰禁制令》能否帮我？表CH-100-INFO）。
另请尽可能就您所知的信息填写《保密CLETS信息》（表CLETS-001）。
仅用于提供信息
1
寻求保护者
请勿提交
a. 您的全名：
請勿提交法院
年龄：
您的律师（如果您有本案律师）：
填写法院名称和街道地址：
姓名：
州律协编号：
加利福尼亚高等法院
县
律所名称：
b. 您的地址（如果您有律师，提供您的律师信息。如果您没有律师
并且希望对您的家庭住址保密，您可提供不同的邮寄地址作为替
代。您不必提供电话、传真或电子邮箱）：
地址：
递交表格时，法院填写案件编号。
市：
州：
邮区代码：
案件号：
电话：
传真：
請勿提交法院
电子邮箱地址：
2
寻求保护免受其骚扰者
全名：
年龄：
地址（如已知）：
市：
州：
邮区代码：
其他受保护人
3
a. 您是否在为其他家庭或住户成员请求保护？
是
否
如果是，请列出：
全名
性别
年龄
与您同住？
与您的关系？
是
否
是
否
是
否
是
否
如果有更多人，请勾选此处。请随附纸页，写上“Attachment 3a—Additional Protected Persons” （其他受
保护人）作为标题。您可以使用表MC-025，Attachment（附件）。
b. 这些人为何需要保护？（在下面说明）：
如果纸页不够写下您的答案，请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上，并写上
“Attachment 3b—Why Others Need Protection”（其他人为何需要保护）作为标题。
这不是法院命令。
Judicial Council of California, www.courts.ca.gov
CH-100 C
请求民事骚扰禁制令
Revised January 1, 2018, Mandatory Form
第1页，6页
Code of Civil Procedure, §§ 527.6 and 527.9
（民事骚扰预防）
案件号：
請勿提交法院
4
当事人关系
您如何认识
中的人？（在下面说明）：
如果纸页不够写下您的答案，请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上，并写上
。
“Attachment 4—Relationship of Parties”（当事人关系）作为标题
5
场所
您为何在本县提交？（勾选适用的各项）：
a.
中的人住在本县。
b.
我在本县受到
中的人骚扰。
c.
其他（写明）：
6
其他法院案件
a. 您或
中指名的人和
中的人是否牵涉其他的法院案件？
是
否
如果是，请勾选各案件类型并指出各案件提起的地点和时间：
案件类型
在 （县/州）提起
提起年份 案件号（如果已知）
(1)
民事骚扰
(2)
家庭暴力
(3)
离婚、婚姻无效、合法分居
(4)
父权、亲子关系、子女监护
(5)
老人或被扶养成人虐待
(6)
迫迁
(7)
监护
(8)
工作场所暴力
(9)
小额索赔
(10)
刑事
(11)
其他（写明）：
b.
现在是否有关于您或
和
中的人的有效保护令或禁制令？
否
是 如果是，并且您有该命令
，请随附拷贝。
7
骚扰说明
骚扰指对您实施暴力或暴力威胁，或者严重惊吓、惹恼或骚扰您并导致您显著情绪痛苦的行为过程。
行为过程是一个以上的行为。
a. 告诉法院
中的人上次骚扰您的时间。
(1)
何时发生？（提供日期或估计日期）：
(2)
另有谁在场？
这不是法院命令。
CH-100 C
Revised January 1, 2018
请求民事骚扰禁制令
第2页，共6页
（民事骚扰预防）
案件号：
請勿提交法院
a.
(3)
中的人如何骚扰您？（在下面说明）：
7
如果纸页不够写下您的答案，请勾选此处。请将完整答案写在随附纸页或表MC-025 上，
并写上“Attachment 7a(3)—Describe Harassment（骚扰说明）作为标题。
(4)
中的人是否使用或威胁使用枪支或其他武器？
是
否 （如果是，请在下面说明）：
如果纸页不够写下您的答案，请勾选此处。请将完整答案写在随附纸页或表MC-025 上，
并写上“Attachment 7a(4)—Use of Weapons”（使用武器）作为标题。
(5)
您是否因骚扰受到损害或伤害？
是
否 （如果是，请在下面说明）：
如果纸页不够写下您的答案，请勾选此处。请将完整答案写在随附纸页或表MC-025 上，并写上
“Attachment 7a(5)—Harm or
Injury”（损害或伤害）作为标题。
(6)
警察是否到场？
是
否
中的人Emergency Protective Order（紧急保护令）？
如果是，警察是否给您或
是
否
如果是，该命令保护（勾选适用的各项）：
我
中
的人
中的人
如果您有命令，请随附拷贝。
b.
中的人是否在其他时间骚扰过您？
是
否 （如果是，请在下面说明以前的事件并提供骚扰日期）：
如果纸页不够写下您的答案，请勾选此处。请将完整答案写在随附纸页或表MC-025 上，并
。
写上“Attachment 7b—Previous Harassment” （以前的骚扰）作为标题
这不是法院命令。
CH-100 C
Revised January 1, 2018
请求民事骚扰禁制令
第3页，共6页
（民事骚扰预防）
案件号：
請勿提交法院
勾选您想要的命令。
8
个人行为令
我请求法院命令
中的人不对我或
所列的被保护人实施以下任何行为：
a.
骚扰、胁迫、猥亵、攻击、击打、跟踪、威胁、侵害（性或其他）、殴打、辱骂、毁坏此人的个人
财物或破坏其安宁。
b.
以任何方式直接或间接地接触此人，包括但不限于当面、通过电话、书面、公共或私人邮件、办公室
邮件、电子邮件、简讯或其他电子手段。
c.
其他（写明）：
如果纸页不够写下您的答案，请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上，
并写上“Attachment 8c—Other Personal Conduct Orders” （其他个人行为令）作为标题。
除非法院有合理事由不下达该命令，否则将命令
中的人不采取任何行动获取受保护人的地址或所在。
9
隔离令
a. 我请求法院命令
中的人远离以下人员至少
码（勾选适用的各项）：
(1)
我
(8)
我的车辆
(2) 中所列的其他人
(9)
其他（写明）：
(3)
我的住宅
(4)
我的岗位或工作场所
(5)
我的学校
(6)
我的子女的学校
(7)
我的子女的托儿地点
b. 如果法院命令
中的人远离以上所列的所有地点，他或她是否仍能 到他或她的住宅、学校或工作岗位？
是
否 （如果否，请在下面说明）：
如果纸页不够写下您的答案，请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上，并写上
“Attachment 9b—Stay-Away Orders” （隔离令）作为标题。
10
枪支或其他火器和弹药
中的人是否拥有或持有枪支或其他火器？
是
否
我不知道
如果法官下达保护令，在保护令有效期同，将禁止
中的人拥有、持有、购买、收取或尝试购买或收
取枪支、其他火器和弹药。也将命令
中的人向执法部门上交他或她直接持有或控制的任何枪支或火
。
器，或者出售或储存在持证的枪支经销商处
这不是法院命令。
CH-100 C
Revised January 1, 2018
请求民事骚扰禁制令
第4页，共6页
（民事骚扰预防）
C
案件号：
請勿提交法院
临时禁制令
11
我请求对
中的人签发临时禁制令（TRO），有效期至庭审。我递交表CH-110, Temporary Restraining
Order（临时禁制令），连同本请求供法院签署。
中的人是否已被告知您将去法院寻求针对他/她的TRO？
是
否 （如果您回答否，请在下面说明原因）：
如果没有足够空间填写答案，勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上，并写上
“Attachment 11—Temporary Restraining Order”（附件 11-临时禁制令）作为标题。
请求给予少于五日的听证通知
12
除非法院命令较短的送达时间，您必须在听证前至少五日将您的文件亲自送达
中的人。
（表CH-200-INFO说明什么是“亲自送达证明”？表CH-200《亲自送达证明》可用来向法院证明文件已
送达。）如果您希望送达和听证的间隔少于五日，请在下面说明原因：
如果纸页不够写下您的答案，请勾选此处。请将完整答案写在随附的纸页或表MC-025 上，并写上
“Attachment 12—Request to Give Less Than Five Days' Notice”（请求少于 5 日的通知）作为标题。
申请或送达不收费
13
a.
不应收取申请费，因为
中的人对我使用或威胁使用暴力，跟踪我，或者以其他行为或言语使
我有理由害怕暴力。
b.
治安官或执行官应当免费向
中的人送达命令（或予以通知），因为我请求命令的依据是非法
暴力、可信的暴力威胁或跟踪。
c.
不应收取申请费，治安官或执行官应当免费向
中的人执行送达，因为我有权要求免缴费用。
（您必须填写并提交表FW-001《申请免缴法院收费和诉讼费》。）
14
律师收费和费用
我请求法院命令支付我的:
律师费
法院费用
请求支付的金额是：
项目
金额
项目
金额
$
$
$
$
$
$
如果有更多项目，请勾选此处。将项目和金额写在随附纸页或表MC-025 上，并写上“Attachment
14—Lawyer’s Fees and Costs”（附件 14—律师收费和费用）作为标题。
这不是法院命令。
CH-100 C
Revised January 1, 2018
请求民事骚扰禁制令
第5 页，共6页
（民事骚扰预防）
