Formulario DWS-ESD/WDD114MC-SP "Autorizacion De Mycase Para Divulgar Informacion a Terceras Personas" - Utah (Spanish)

Qué es Formulario DWS-ESD/WDD114MC-SP?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Utah Department of Workforce Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Utah. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de setiembre de 2019;
  • La última versión proporcionada por el Utah Department of Workforce Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DWS-ESD/WDD114MC-SP haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Utah Department of Workforce Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Formulario DWS-ESD/WDD114MC-SP "Autorizacion De Mycase Para Divulgar Informacion a Terceras Personas" - Utah (Spanish)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 22 votes
DWS-ESD/WDD 114MC-SP
Estado de Utah
Rev. 09/2019
Department of Workforce Services
AUTORIZACIÓN DE myCase PARA DIVULGAR
INFORMACIÓN A TERCERAS PERSONAS
Nombre:
Número de Caso:
Yo por la presente autorizo al Department of Workforce Services y/o al Department of Health, Division of Medicaid and
Health Financing (La División de Financiamiento Medicaid y Salud del Departamento de Salud) para que puedan
divulgar o compartir la información contenida en la base de datos de myCase a los siguientes:
D11120900110101
HAGA UNA LISTA DE LAS PERSONAS U ORGANIZACIONES A LAS QUE LES PERMITIRÁ ACCESO: ____________________________
1.
Les permito a los terceros nombrados arriba acceso a la información de mi caso en myCase como se describe a continuación:
(MARQUE TODOS LOS QUE SE APLICAN)
“Revisar” Les permito acceso a que revisen mi información solamente. Estos terceros pueden ver la información con respecto a
los siguientes programas de asistencia:
Todos los Programas
Cuidado Infantil
Asistencia Financiera
Asistencia Alimenticia
Asistencia Médica
"Acceso Total” Les permito acceso a poner la información al día, alterar, o de otra manera hacer cambios a mi información, así
como ver o revisar toda la información de mi caso. Esto también incluye el completar y firmar las recertificaciones de mi caso.
"Notificaciones” Les permito acceso a ver cualquier notificación que se me envíe del Department of Workforce Services, sin
importar el tipo de beneficios que vaya a recibir o que haya recibido.
"Verificaciones:" Les permito acceso a ver cualquier petición para enviar verificaciones o comprobantes que el Department of
Workforce Services me haya hecho, sin importar el tipo de beneficios que vaya a recibir o que haya recibido.
2.
Estos terceros pueden tener acceso a mi información para el siguiente propósito: ____________________________________________
3.
Yo entiendo que NO se me requiere que le entregue acceso a terceros. Yo también entiendo que el Department of Workforce Services
y/o la Division of Medicaid and Health Financing no pueden denegarme que califique si no estoy de acuerdo en dar acceso a terceros.
4.
Yo entiendo que yo seré responsable de cualquier tipo de sobrepagos que pudieran ocurrir como resultado de cualquier información
incorrecta que sea entregada por un individuo a quien yo autoricé a que pusiera mi información al día, alterara o haga cambios a mi
información de myCase.
5.
Yo entiendo que puedo escoger si les permito a los miembros de mi grupo familiar tener acceso a revisar solamente o acceso total.
6.
Yo entiendo que puedo escoger si les permito a personas que no son parte de mi grupo familiar tener acceso a revisar solamente o
acceso total, personas tales como mi doctor de cuidado primario u otros proveedores de cuidado de salud.
7.
Al permitir acceso a myCase, yo específicamente autorizo al Department of Workforce Services a que comparta toda la información
relacionada a mi caso, incluyendo las solicitudes para programas médicos, casos médicos, y la información de cualquier otra solicitud o
caso médico que se me haya denegado o cerrado a los terceros que se nombran arriba. Yo entiendo que si existe cualquier parte de esta
información que no deseo compartir, no debo darle acceso a ninguna persona a mi caso.
8.
El Department of Workforce Services puede compartir o divulgar información limitada a los proveedores de cuidado infantil a través del
sitio Internet para proveedores. Si yo decido dar acceso a mi proveedor de cuidado infantil a revisar la información de mi caso, yo autorizo
acceso en forma específica a lo que se refiere a los beneficios de cuidado infantil que se deben pagar a ellos por servicios proveídos. Yo
entiendo que si le doy acceso a mi proveedor de cuidado infantil a notificaciones y/o comprobantes, el proveedor podrá ver cualquier
notificación y/o verificación con respecto a cualquier beneficio que estoy recibiendo o que haya recibido.
9.
Yo entiendo que una vez que la información se haya compartido o divulgado debido a esta autorización, es posible que ya no tenga
ninguna protección bajo las leyes de privacidad y puede ser que se divulgue esta información de nuevo por la persona o agencia que la
reciba.
10. Yo entiendo que el Department of Workforce Services y el Department of Health (Departamento de Salud) no pueden controlar la
información una vez que ha sido divulgada o compartida a los terceros que se nombran arriba. De esta manera, yo específicamente
libero al Department of Workforce Services y al Department of Health o a cualquier otra agencia estatal de cualquier responsabilidad que
pueda ocurrir como resultado de la divulgación o de compartir mi información con aquellos terceros a quienes he autorizado a revisar,
alterar o poner al día mi información.
11. Yo entiendo que yo puedo revocar esta autorización en cualquier momento al cambiar la autorización en mi cuenta de “myCase” o al
enviar una notificación escrita mi trabajador del Departamento. Yo también entiendo que la revocación o cancelación no cambiará el
hecho de que la información puede ya haber sido compartida antes de que yo cancele mi consentimiento. Yo también entiendo que el
Departamento o cualquier otra agencia puede haber confiado o actuado basado en esta información y que la cancelación o revocación
de mi consentimiento a divulgarla podría no cambiar los resultados de tales acciones.
12. Yo entiendo que esta autorización es efectiva desde la fecha en que doy mi consentimiento y autorizo la divulgación hasta 12 meses
después o hasta que yo revoque el acceso en myCase o presente una notificación escrita a mi trabajador del Departamento, cual sea que
ocurra primero.
El acceso a la información se entrega dentro de un (1) día hábil.
Firma del Cliente:
Fecha:
o
Firma de Terceros:
N
de myCase:
Fecha:
Nombre de Terceros en Letra de Imprenta:
Teléfono:
o
Firma de Terceros:
N
de myCase:
Fecha:
Nombre de Terceros en Letra de Imprenta:
Teléfono:
Programa de Empleador de Oportunidad Igualitaria
Disponemos de ayudas auxiliares y servicios para personas con discapacidad cuando estas lo solicten llamando al 801-526-9240.
Las individuos quienes son sordas, con problemas de audición o con impedimentos del habla pueden llamar a “Relay Utah” marcandao al 711.
Relay Utah en español: 1-888-346-3162.
DWS-ESD/WDD 114MC-SP
Estado de Utah
Rev. 09/2019
Department of Workforce Services
AUTORIZACIÓN DE myCase PARA DIVULGAR
INFORMACIÓN A TERCERAS PERSONAS
Nombre:
Número de Caso:
Yo por la presente autorizo al Department of Workforce Services y/o al Department of Health, Division of Medicaid and
Health Financing (La División de Financiamiento Medicaid y Salud del Departamento de Salud) para que puedan
divulgar o compartir la información contenida en la base de datos de myCase a los siguientes:
D11120900110101
HAGA UNA LISTA DE LAS PERSONAS U ORGANIZACIONES A LAS QUE LES PERMITIRÁ ACCESO: ____________________________
1.
Les permito a los terceros nombrados arriba acceso a la información de mi caso en myCase como se describe a continuación:
(MARQUE TODOS LOS QUE SE APLICAN)
“Revisar” Les permito acceso a que revisen mi información solamente. Estos terceros pueden ver la información con respecto a
los siguientes programas de asistencia:
Todos los Programas
Cuidado Infantil
Asistencia Financiera
Asistencia Alimenticia
Asistencia Médica
"Acceso Total” Les permito acceso a poner la información al día, alterar, o de otra manera hacer cambios a mi información, así
como ver o revisar toda la información de mi caso. Esto también incluye el completar y firmar las recertificaciones de mi caso.
"Notificaciones” Les permito acceso a ver cualquier notificación que se me envíe del Department of Workforce Services, sin
importar el tipo de beneficios que vaya a recibir o que haya recibido.
"Verificaciones:" Les permito acceso a ver cualquier petición para enviar verificaciones o comprobantes que el Department of
Workforce Services me haya hecho, sin importar el tipo de beneficios que vaya a recibir o que haya recibido.
2.
Estos terceros pueden tener acceso a mi información para el siguiente propósito: ____________________________________________
3.
Yo entiendo que NO se me requiere que le entregue acceso a terceros. Yo también entiendo que el Department of Workforce Services
y/o la Division of Medicaid and Health Financing no pueden denegarme que califique si no estoy de acuerdo en dar acceso a terceros.
4.
Yo entiendo que yo seré responsable de cualquier tipo de sobrepagos que pudieran ocurrir como resultado de cualquier información
incorrecta que sea entregada por un individuo a quien yo autoricé a que pusiera mi información al día, alterara o haga cambios a mi
información de myCase.
5.
Yo entiendo que puedo escoger si les permito a los miembros de mi grupo familiar tener acceso a revisar solamente o acceso total.
6.
Yo entiendo que puedo escoger si les permito a personas que no son parte de mi grupo familiar tener acceso a revisar solamente o
acceso total, personas tales como mi doctor de cuidado primario u otros proveedores de cuidado de salud.
7.
Al permitir acceso a myCase, yo específicamente autorizo al Department of Workforce Services a que comparta toda la información
relacionada a mi caso, incluyendo las solicitudes para programas médicos, casos médicos, y la información de cualquier otra solicitud o
caso médico que se me haya denegado o cerrado a los terceros que se nombran arriba. Yo entiendo que si existe cualquier parte de esta
información que no deseo compartir, no debo darle acceso a ninguna persona a mi caso.
8.
El Department of Workforce Services puede compartir o divulgar información limitada a los proveedores de cuidado infantil a través del
sitio Internet para proveedores. Si yo decido dar acceso a mi proveedor de cuidado infantil a revisar la información de mi caso, yo autorizo
acceso en forma específica a lo que se refiere a los beneficios de cuidado infantil que se deben pagar a ellos por servicios proveídos. Yo
entiendo que si le doy acceso a mi proveedor de cuidado infantil a notificaciones y/o comprobantes, el proveedor podrá ver cualquier
notificación y/o verificación con respecto a cualquier beneficio que estoy recibiendo o que haya recibido.
9.
Yo entiendo que una vez que la información se haya compartido o divulgado debido a esta autorización, es posible que ya no tenga
ninguna protección bajo las leyes de privacidad y puede ser que se divulgue esta información de nuevo por la persona o agencia que la
reciba.
10. Yo entiendo que el Department of Workforce Services y el Department of Health (Departamento de Salud) no pueden controlar la
información una vez que ha sido divulgada o compartida a los terceros que se nombran arriba. De esta manera, yo específicamente
libero al Department of Workforce Services y al Department of Health o a cualquier otra agencia estatal de cualquier responsabilidad que
pueda ocurrir como resultado de la divulgación o de compartir mi información con aquellos terceros a quienes he autorizado a revisar,
alterar o poner al día mi información.
11. Yo entiendo que yo puedo revocar esta autorización en cualquier momento al cambiar la autorización en mi cuenta de “myCase” o al
enviar una notificación escrita mi trabajador del Departamento. Yo también entiendo que la revocación o cancelación no cambiará el
hecho de que la información puede ya haber sido compartida antes de que yo cancele mi consentimiento. Yo también entiendo que el
Departamento o cualquier otra agencia puede haber confiado o actuado basado en esta información y que la cancelación o revocación
de mi consentimiento a divulgarla podría no cambiar los resultados de tales acciones.
12. Yo entiendo que esta autorización es efectiva desde la fecha en que doy mi consentimiento y autorizo la divulgación hasta 12 meses
después o hasta que yo revoque el acceso en myCase o presente una notificación escrita a mi trabajador del Departamento, cual sea que
ocurra primero.
El acceso a la información se entrega dentro de un (1) día hábil.
Firma del Cliente:
Fecha:
o
Firma de Terceros:
N
de myCase:
Fecha:
Nombre de Terceros en Letra de Imprenta:
Teléfono:
o
Firma de Terceros:
N
de myCase:
Fecha:
Nombre de Terceros en Letra de Imprenta:
Teléfono:
Programa de Empleador de Oportunidad Igualitaria
Disponemos de ayudas auxiliares y servicios para personas con discapacidad cuando estas lo solicten llamando al 801-526-9240.
Las individuos quienes son sordas, con problemas de audición o con impedimentos del habla pueden llamar a “Relay Utah” marcandao al 711.
Relay Utah en español: 1-888-346-3162.